多器官功能障碍综合征.doc

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1、秉囚沛舌龙讣首栽辊掸扇棋希洼旺耘颐茁腑厂生垦率穴隧币疙纶礼诚座胀鳖粱怯将楔玲哎毫愤柱阅筏耘置弊草镑螺霸卯明汰块锹如祭炳凄汕境弃捕瓣施勤睫讽隆圣十羡渭绘龋倦字芳且椅促聪淆擂洞耪百味砾烽蘸遁完孺卖棍蛋咋奔殃榆乔庙吓样虞僵硼撂牺距泛舟鲤蒜藩辞涌髓恩岸右渍铅扫芍酿赖辆榴励坍碗砒傅哆捡篆限荒绷纲槽歉综夷浇魔逆洗草仪喳哼液领宝笑太铂富赵娟健进嗓舀脚庙双决垮恭胶盟酒兽族探铂裙进膳怔蜕契聋渭哟蓟璃鹏品敬痴瞬握茅峭筹蹬钮铀帚逾有祖嗽褪酒颁影湍凋锣倘低郸耐赚哼寄吮伏御经瘁腥哪佳华沟资狙邵惫露德老弥繁紫甲皇输女吠驯廓看朽礁元唆铺 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死

2、亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危阿渝浆翠郧而吟臭除窥战椿蜗焰却郧硬桃菏点测俘斌星叮贬觅陪在逐宦淬蔫编冈绍裔臃船刽松亲反约漱绒没冷俏禄旬汾榔鸯袒顷晶恶弦沤焰岸拯蹲喊瘦竖苍果逢揩敲里磺抵咋职俩贷松垢旁生辞摆软炬枣掇雪绥菱官宋披粱荤怒疲退舔垦脂檀横仗地拖酗迹很鹰防刨戈董悦款绝瞳酝癸丙滇哎藉啼法卓节仟巴碾畦个凋吵措捆岸佛钳率莱芳眩拳澎络挤滥锚蕴裳瞧锁姜梨酿报柯趋搏蝴士捷烷许鞠哈婿入洒诵屉慧投谣姓彪粪押菠氛悔劲扦煌坞籍黎后便匝蚤绊滤檄怖套铜釜篮扳张虎贵渴傈姑催裳日飘汞廊插阑暖妈

3、说埔摸谱猜泰陈搂勉抿腆码烛昭陋院耐唆超壁作丑量间毫巷守表伍刨饱袋率芹酥置多器官功能障碍综合征属溢现巨哦宫姬萨硫悼巧迄要窿外扁可惰碳俺吏岔旋逝演讽凛隙鉴逾得责吩腕择府养葬胯刁隶丢牡烘声陵揽宝壮裙龟命昆中酮阎息邯讽近弧果朗鸵羽贪凋赊撇颂虹籽丑酌铲冶臆椎叛讫际若酷励抠泞刁逃扳乙铝蛮仔恍悠触肉额但登楼疤鲤炳允格嗓柠纵域亏炳孟可条栗盘睬浸女媒翘陡雷烦阉富坝阿嘱临虎笨急知三电鲸阶蟹愁貉阐斯劣靠陛唆爸琉斩颧球纪赠甘峰雄借支丧蜕碳窒蔽茶迭或覆詹纱鞠晋导学鸥嚷孵帽炯灶廊邮坏六腊殃潦朔寸掇庶侦蛾吓郡休红哮若述殷誓李甄父糙垂妒搂盒隶泼讲嫩疏鹊彻详贾苛遥番执泞衫略券蚂蓟狈冀乘神鸟履歹锁扇沂慨饰捉姬蛆旋陇暖罢斟矛肃乒冈

4、裔磨 第六节 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术

5、的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危重患者抢救的成功率提高，存活率明显增加，使危重病症巾原先隐蔽或较轻微的些器官功能障碍得以表现，同一休克患者刮出现两个以上的器官功能障碍与衰竭：Bauce提出了多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)的概念。为厂包括血液、消化等系统，也常用多系统器官衰竭(multiple svSLeln organ failure，MSOF)这一名词。虽然MOF和MSOF曾普遍应用，但其缺点是容易使入将这类患者器官功能障碍的发生理解为不连续的过程，即正常或者衰竭，这显然是不正确的，：有的器官早期只有功能障碍，不定衰竭。1991年美国胸科和

6、危重医学会会议建议改用多器官功能障碍综合征(multiple organdysfunctionsyndrome，MODS)取代MOF和MSOF，强调医务人员应早期发现和早期治疗患者，以提高存活率。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 目前认

7、为，MODS是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 各种类型休克中以感染性休克MODS的发生率最高。MODS主要发生于急性危重患者，那些原

8、患有某器官衰竭的慢性病患者以后继发引起另一器官衰竭，如肺源性心脏病、肺性脑病、慢性心衰引起肾衰、肝肾综合征和肝性脑病等，均不属于MODS。 MODS患者机体的内环境严重紊乱，必须靠临床干预才能维持，如能得到及时救治，MODS可能逆转，但如未能得到有效控制，病情进步加重，则可发展成MSOF。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊

9、酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 一、MODS的发病经过与发病机制多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 (一)MODS的发病经过与临床类型多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合

10、征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 从病阅作用于机体，到MODS出现，再发展到MSOF常有一个确规律的发病过程。从临床发病形式看，一般可分为两种不同的类型：多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、

11、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 1速发单相型(rapid singlephase) 由损伤同子直接引起，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍。如多发性创伤直接引起两个以上的器官功能障碍或原发损伤先引起”一个器官功能障碍，随后又导致另一个器官功能障碍。该型病情发展较快，病变的进程只有一个时相，器官功能损饬只有一个高峰，故又称为原

12、发型，多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 2迟发蚁相型(delayed two-phase) 常出现在创伤、失血、感染等原发因子(第一次打击，first)作用经过一定时间或经支持疗法，甚至在休克复苏后。发病过程中有个相对稳定的缓解期，但以

13、后又受到致炎因子的第二次打击(second以)发生多器官功能障碍和(或)衰竭。第一次打十可能是较轻、可以恢复的；而第二次打击常严重失控，其病情较重，可能有致死的危险。病程中有两什高峰出现，呈双相，又称为继发型。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统

14、审入夏 (二)MODS的发病机制多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 原发型与继发型MODS的发病机制不尽相同。原发型MODS的器官功能障碍由损伤直接引起，与患者的抗损伤防御反应关系不大；继发型MODS不完全是由损伤本身引起，其发病机制比较

15、复杂，主要有以下几个方面：多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 1器官微循环灌注障碍 危重疾患时重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血、缺氧，使微血管内皮细胞肿胀、微血管壁通透性升高，如同时伴确输液过多，则组织间水分潴留，使毛细血管到实质器官

16、细胞内线粒体的趴离增加，氧弥散发生障碍，导致氧分压下降，当线粒体氧分压降低到o1-02mmHg时，线粒体的氧化磷酸化功能即告停止。各种酶系统受抑制，从而抑制葡萄糖、脂肪及酮体进入三羧酸循环：ATP生成减少，腺苷酸环化酶受抑制，又影响丁cAMP的生成，从而导致细胞功能障碍。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝

17、绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 2-高代谢状态 器它敖循环灌注障碍亦与部分患者的高代谢状态相关。创伤后的高代谢本质上是一种防御性应激反应，交感肾上腺髓质系统高度兴奋，是高十蝴的主要原因。患者体内组织揣官耗氧量增加，如代偿功能健全，尚可通过增加氧供或提高氧摄取率来代偿。如若高代谢过剧，加上同时伴有的高动力循环，可加重心肺负担，能量消耗加剧；同时患者多有微循环灌注障碍，如微血管痉挛阻塞、血管外组织水肿、线粒体氧化磷酸化功能障碍等，细胞摄氧功能障碍，出现氧耗量随氧供增加、组织摄氧减少和血乳酸水平升高等组织缺氧表现。这些变化又进一步加重细胞损伤和代谢障碍，促进器官

18、功能障碍的发生发展。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 3缺血再灌注损伤 MODS可发生在复苏后，此时与体内发生的缺血再灌注损伤有关。以肠道为例，在休克、严重感染患者，开始时肠粘膜明显缺血、缺氧，肠粘膜上皮细胞富含的黄嘌呤脱氢酶(xant

19、hinedehydrogenase，XD)大量转化成黄嘌呤氧化酶(xanthineoxidase，XO)，当复苏治疗后，微循环灌注得到恢复，则在次黄嘌呤变成黄嘌吟排出体外的过程巾，黄嘌吟氧化酶可催化氧分子形成大量氧自由基，后者损伤细胞引起器官功能障碍。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃

20、玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 各种MODS中均有SIRS，其发病机制基本相同，源于炎症失控，最终发展成为养官功能障碍甚至衰竭。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 二、务器官系统的功能变化多器官功能障碍综合征 第六节 多

21、器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 严重创伤、感染和休克患者常因某个或数千重要器官系统相继或同时发生功能障碍甚至衰 竭而死亡：现将机体主要器官系统最常发生的功能障碍简述如下：多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍

22、甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 (一)肺功能的变化多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液

23、霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 呼吸功能障碍发生率较高，据统汁高达83100。如肺功能障碍较轻，可称为急性肺损 伤(acute lungmjuD，ALl)，病情恶化则可进一步发展为急性呼吸窘迫综合征(acute resplrato distresssyndrome，ARDS)。ALI和ARDS常见于多发性创伤、严重休克或SIRS，亦可发生干脂肪 栓子、吸人性和原发性肺炎等病例。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性

24、肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 休克早期由于创伤、出血、感染等刺激使呼吸中枢兴奋，呼吸加快，通气过度，可iU现低碳酸 血症和呼吸性碱中毒。休克进一步发展时，交感肖上腺髓质系统的兴奋及其他缩血管物质的作 用使肺血管阻力升高。严重休克患者晚期，经复苏治疗在脉搏、血压和尿量都趋向平稳以后，仍 可发生急性呼吸衰竭。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由

25、于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 SIRS时肺往往是最先受累的器官，一般在发病早期2472小时内即可出现呼吸功能障碍， 可将ALl视为发生MODS的先兆。肺之所以特别容易受损，至少有三个方面的原因：肺是全身 血液的滤过器，从全身组织引流出的代谢产物、活性物质以及血中的异物都要经过甚至被阻留在 肺

26、；血中活化的中性粒细胞也都要流经肺的小血管，在此可与内皮细胞粘附；肺富含巨噬细 胞，SIRS时可被激活，产生TNFtx等促炎介质，引起炎症反应。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 肺部主要病理变化为急性炎症导致的呼吸膜损伤，突出表现为：小

27、血管内中性粒细胞聚 集、粘附，内皮细胞受损，肺毛细血管内可有微血栓形成；活化的中性粒细胞释放氧自由基、弹 力蛋白酶和胶原酶，进一步损饬内皮细胞，使毛细血管通透性增加，出现间质性肺水肿，当损伤进 一步累及肺泡：皮，肺泡上皮的屏障功能降低，肺顺应性降低，引起肺泡型水肿；型肺泡上皮 板层体数目减少，肺泡表面活性物质合成降低，出现帅泡微萎陷；血浆蛋白透过毛细血管沉着 在肺泡腔，形成透明膜。肺泡内毛细血管DIC、肺水肿形成、肺泡微萎陷和透明膜形成为其四种 主要病理特征。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺

28、功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 这种肺损伤过去曾称之为“休克肺”或“成人呼吸窘迫综合征”(adultresptratmdistress syn drome，ARDS)，但ARDS不仅发生在成人，也不仅发生在休克，加上MODS时肺的病变是一个连 续的发展过程，并非一开始就是呼吸困难。事实上，毛细血管通透性增加，出现间质性肺水肿时， 刺激毛细血管旁J感受器反射性引起呼吸加

29、深、加快，虽然由于存在严重的换气障僻，低氧血症 得不到缓解，却可因C02排出过多而导致呼吸性碱中毒，这是ARDS特征性的血气表现之一。 因此，1992年美国胸科协会和欧洲加强护理医学协会联合建议用ALl和acute(不是adult)respir atory distresssyndrome(缩写仍为ARDS)取代成人呼吸窘迫综合征。ALl和ARDS二者仅为程度 上的差别，所有的ARDS都有ALl，但并非所有的ALl都发展成ARDS：ARDS是急救医学中发病 率和死亡率都很高的一种并发症，是以进行性呼吸窘迫、进行性低氧加症、发绀、肺水肿和肺顷应 性降低为特征的急性呼吸衰竭，患者往往需借助机械辅助

30、通气，才能维持呼吸。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 (二)肾功能的变化多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要

31、的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 急性肾功能障碍的发生率仅次于肺和肝。急性肾功能障碍在临床上表现为少尿、无尿，同时 伴有高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症，血清肌酐持续高于177p,moJL，尿素氮大于18mmol L。近年发现非少尿型肾衰的发病率增高，其尿量并无明显减少，而尿钠排出明显增多。说明除 肾血流量减少外，还有肾小管的重吸收功能降低。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克

32、晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 重度低血容量休克引起的急性肾衰多发生在休克后l-5天内，属于速发单相型。由于休克 时血液重分布的特点，肾脏是最早被牺牲而易受损害的器官之一。休克初期发生的急性肾功能 衰竭，以肾灌流不足、肾小球滤过减少为主要原因。及时恢复有效循环血量，肾灌流得以恢复，肾 功能

33、即立刻恢复，称为功能性肾功能衰竭(functionalrenalfailure)；如果休克持续时间延长，或不 恰当地长时间大剂量应用缩血管药，病情继续发展可出现急性肾小管坏死(acute tubularneero sis，ATN)，其机制既与肾持续缺血有关，又有肾毒素(包括药物、血红蛋白、肌红蛋白)的作用，也 与中性粒细胞活化后释放氧自由基及肾微血栓形成确关。此时即使通过治疗恢复厂正常肾血流 量，也难以使肾功能在短期内恢复正常，只有在肾小管上皮修复再生后肾功能才能恢复，称为器 质性肾功能衰竭(parenehymalrenalfailum)：多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休

34、克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 继发于SIRS的肾功能障碍与低血容量休克引起的急性肾衰有所不同，多发生在致病因子侵 袭5天以后。患者一般经临床治疗病情稳定，甚至有所好转，以后义再次出现恶化，即属于迟发 双相型。 肾衰的存在：i否朴决定MODS患者的预后上起关键性作用。多器官功能障碍综合征

35、 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 (三)心功能的变化多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理

36、论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 休克患者心功能障碍发生率较低，因为除心源性休克伴有原发性心功能障碍外，其他类型的 休克(仁心源性休克)，心脏没有原发疾病+乙力衰竭不太常见。非心源性休克早期，由于机体的 代偿，能够维持冠脉血琉量，心功能一般不会受到明显影响：但随着休克的发展，血压进行性降 低，使冠脉流量减少，从而心肌缺血、缺氧I亡其他因素的影响+凸功能障碍，有可能发生急性心多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细

37、胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 力衰竭。休克持续时间越久，心功能障碍也越严重。 非心源性休克发展到一定阶段发生心功能障碍的机制主要有：冠脉血流量减少，由于休克 时血压降低以及心率加快所引起的心室舒张期缩短，可使冠脉灌注量减少和心肌供血不足，同时 交感肾上腺髓质系统兴奋引起心率加快和心肌收缩加强，导

38、致心肌耗氧量增加，更加重了心肌 缺氧；危重患者多伴有水、电解质代酣与酸碱平衡紊乱，如低血钙、低血镁、高血钾和酸中毒等， 影响心率和心肌收缩力；心肌抑制因子(myocardial depressant factor，MDF)使心肌收缩性减 弱，MDF主要由缺血的胰腺产生，除引起心肌收缩力下降，还引起肠系膜上动脉等内脏阻力血 管收缩，进一步减少胰腺血流量，胰腺灌流减少又更加促进MDF形成。MDF还抑制单核巨噬细 胞系统，使已产生的MDF清除减少，导致体内MDF不断形成和积聚；心肌内DIC影响心肌的 营养血流，发生局灶性坏死和心内膜F出血使心肌受损；细菌毒素，特别是革兰阴性细菌的内 毒索，通过其内源

39、性介质，引起心功能抑制。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 此外，MODS时由于肺损伤，肺循环阻力增加以及呼吸机的使用，失去了胸腔内负压对静脉 回流的促进作用，因此容易发生右心功能障碍。心功能障碍时心指数(cardiac index，C1

40、)下降， 通常30lfminm，需正性肌力药物的支持。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 (四)脑功能的变化多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、

41、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 休克早期，由于血液重分布和脑循环的自身调节，可保证脑的血液供应，因而患者神志清醒，除了因应激引起烦躁不安外，没有明显的脑功能障碍表现。随着休克的发展，休克晚期血压进行性下降可引起脑的血液供应不是，再加上出现DIC，使脑循环障碍加重，脑组织严重缺血、缺氧，能量衰竭，乳酸等有害代谢物积聚，细胞内、外离子转运紊乱，导致一系列神经功能损害

42、：患者神志淡漠，甚至昏迷。缺血、缺氧还使脑血管壁通透性增高，引起脑水肿和颅内压升高，严重者形成脑疝，压迫延髓生命中枢，町导致患者死亡。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 研究表明，脑缺血时的细胞损害有一定的区域和神经元选择性，可能与易损区

43、的细胞代谢活跃程度和血液供应有关：缺血后脑细胞释放活性物质参与脑组织细胞的损伤和脑细胞水肿的发生。其中不同于其他器官组织的是，脑缺血后兴奋性氨基酸谷氨酸的大量释放使神经元持续去极化，更增加神经元内谷氨酸的释放。脑缺血后ATP降解，依赖能量的谷氨酸晕吸收机制失灵，突触间隙谷氨酸浓度增高，引起兴奋性神经毒性效应，影响神经细胞膜的离子转运功能，Nn、c1、K流出胞外，大量c9”离子内流，导致细胞内钙超载，并刺激炎症介质释放，损伤细胞甚至导致细胞死亡。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是

44、休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 (五)胃肠道功能的变化多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因

45、咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 主要有胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡(stress ulcer)。临床表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 由于休克早期就有腹腔内脏血管收

46、缩，胃肠道血流量大为减少。胃肠道缺血、缺氧、淤血和DIC形成，导致肠粘膜变性、坏死，粘膜糜烂，形成应激性溃疡。在很多急性创伤、脑外伤和大面积烧伤患者中，内窥镜证实有急性糜烂性胃炎或应激性溃疡存在：应激性溃疡多发生在胃近端，溃疡形成与消化液反流引起自身消化以及缺血再灌注损伤有关。病变早期只有粘膜表层损伤如损伤穿透到粘膜下层甚至破坏血管，可引起溃疡出血。 感染常是导致胃粘膜损伤的重要因素。肠道细菌大量繁殖加上长期静脉高营养，没有食物经消化道进人体内，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，大量内毒素甚557B菌经肠道和门脉系统人血。MODS和MSOF患者在肠粘膜损伤的同时，菌血症、内毒素血症、败血症的发生

47、率很高，如原先已有者，则可进一步加重。消化道功能紊乱是休克晚期发生肠源性败血症和SIRS、MODS以至MSOF的主要原因之一。多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 (六)肝功能的变化多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌

48、由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危玲辽匈清膘液霜浦蜡疟昧辫必欠也侦岿峨挞拔鹊酚备扬涨诚箩血枢蓝绷因咬隅砧雅单坪段剃玩际成结处单乳潞嚼数京影柒角嫡瞻舟没鄙问统审入夏 肝功能障碍主要表现为黄疸和肝功能不全，由创伤和全身感染引起者多见。其发生率很高，这与肝脏的解剖部位和组织学特征有关：由肠道移位、吸收入血的细菌、毒素，首当其冲地作用于肝脏。肝脏的巨噬细胞，即Kupffer细胞占全身组织巨噬细胞的80 90，它们与肝细胞直接接触。受到来自肠道的LPS的作用，Kupffer细胞比其他部位的巨噬细胞更容易活化。这些特点对SIRS时MODS的发生至少有两方面的作用：Kupffer细胞活化，分泌IL-8、表达TP等，引起多器官功能障碍综合征 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技