中国青光眼指南(2020).pptx

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1、中国青光眼指南（2020年）,背景,青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病。随着人口老龄化，我国青光眼的患病率将逐年增加。据估算2020年我国青光眼患者的人数可达到2 100万，致盲人数可达到567万。,前言,采用简化的评分系统区分并注明条款的推荐强度和证据的质量等级。推荐强度分为强烈建议和谨慎推荐。强烈建议是指干预措施产生的效果明显超过（或明显低于）不良影响；谨慎推荐是指由于证据质量较低或证据指向不明，不足以权衡干预措施的利弊。证据的质量分为4个级别。A级（高级）：证据质量较高，进一步研究对目前结论产生重要影响的可能性不高。B级（中级）：证据质量一般，进一步研究对目前结论产生重要影响的可能性存在。

2、C级（低级）：证据质量不足，进一步研究对目前结论产生重要影响的可能性较高。D级（极低级）：专家共识或目前尚缺乏证据。,指南制定的原则,（1）本指南旨在介绍中华医学会眼科学分会青光眼学组及中国医师协会眼科医师分会青光眼学组对青光眼诊断、治疗等方面的看法，属于推荐和建议，旨在指导眼科医师管理青光眼和可疑青光眼患者，并不是须严格执行的临床方案。（2）所有内容随着眼科学发展，可进一步修改和补充。（3）临床方案必须根据患者情况、主诊医师经验和社会经济环境进行个性化设计。（4）临床方案必须考虑社会经济因素，以提供可持续的诊疗。,重要说明,青光眼筛查,临床病史询问和体格检查,POAG 和高眼压症,PACG

3、与原发性房角关闭（PAC）,儿童青光眼,继发性青光眼,随访与管理,用于青光眼筛查的主要检查包括裂隙灯显微镜检查、眼压测量和眼底检查等，必要时进行前房角镜及视野等检查。目前认为基于眼底照相的眼底影像学检查效率最高，B,青光眼筛查,青光眼筛查包括机会性筛查和人群筛查2个方面。机会性筛查是指人因为健康体检或其他问题在医疗机构就诊时，眼科医师有意识地进行青光眼方面的必要检查，从而发现青光眼。我国研究结果显示，基于体检中心的机会性青光眼筛查也是青光眼早期诊断的重要方法，A。人群筛查是指采用简便可行的检测方法，对公众或特定群体进行筛查，并对阳性结果人群进行转诊建议。近期基于我国温州地区人群筛查的经济学分析

4、结果显示，在中国实施社区人群原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）和原发性开角型青光眼（primary openangle glaucoma，POAG）的联合筛查，具备较好的成本效益比，A。,青光眼筛查,青光眼筛查,临床病史询问和体格检查,POAG 和高眼压症,PACG 与原发性房角关闭（PAC）,儿童青光眼,继发性青光眼,随访与管理,（一）病史询问1.既往眼部疾病史及诊治经过。2.所有用药史（包括局部或全身糖皮质激素使用史，乙胺丁醇、降血压药物、口服降眼压药物、性激素的使用史），A。3.眼部手术（包括屈光手术等）及激光治疗史，眼外伤史（钝

5、挫伤），A。4.心脑血管或呼吸系统疾病、神经系统及内分泌系统疾病、消化系统及免疫系统疾病、其他慢性或严重疾病史25，A。5.外周血管病变，A。6.家族史（全身和眼部疾病），A。7.个人史（吸烟及饮酒史、女性初潮及绝经年龄、女性婚育史），药物过敏史，A。,初诊,（二）体格检查1.裸眼视力及矫正视力，A。2.屈光状态，A及眼轴长度。3.裂隙灯显微镜眼前节检查，A（角膜、前房深度、瞳孔大小和对光反应、前房角关闭的任何体征）。4.眼压，A：对于基于单次眼压测量结果诊断POAG的患者，推荐行24 h眼压测量（采用传统方案或习惯体位测量方案）26，B。5.中央角膜厚度，B：对高眼压症、正常眼压型青光眼（n

6、ormal tension glaucoma，NTG）、高度近视眼或准分子激光角膜屈光手术后拟诊断POAG的患者，均应测量中央角膜厚度。6.前房角镜检查，A：怀疑闭角型青光眼且有条件者，推荐联合行超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）检查，进一步分析房角关闭的机制，B。,初诊,（二）体格检查7.基于眼底照相的视盘和视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）评估，A：采用45眼底照相。有条件者推荐采用眼底立体照相，A或相干光层析成像术（optical coherencetomography，OCT）检查，A；无条件者行直接

7、检眼镜或裂隙灯显微镜前置镜检查。8.标准自动视野检测，A：中心30视野，阈值程序。9.MRI检查：拟诊NTG者应做头颅MRI以排除占位病变及空蝶鞍综合征。有条件者推荐采用眼眶MRI测量视神经蛛网膜下腔间隙，评估眼颅压力梯度；无条件者可采用眼部B超进行测量。怀疑甲状腺相关眼病导致的继发性眼压增高且有条件者，推荐行眼眶MRI检查。10.筛板结构评估：对于POAG、高眼压症且有条件者，推荐采用扫频光源OCT（SSOCT）进行筛板结构评估，分析筛板是否缺损，评估眼颅压力梯度再平衡状况。,初诊,（二）体格检查11.全身及眼部血液供应情况评估：对于合并偏头痛、手脚凉等原发性血管痉挛症状且有条件者，推荐行甲

8、皱襞微循环检查。对于系统性低血压或口服高血压药物且有条件者，推荐监测24 h动态血压，评估血压昼夜波动水平。具有全身血管相关危险因素且有条件者，推荐采用眼部彩色多普勒检查方法及相干光层析血管成像术评估眼部血液供应情况。12.血液指标检测：对于低体重、患有消化系统或慢性消耗性疾病者，推荐行微量元素检测。对于眼部血液供应障碍者，推荐检测血脂浓度、凝血功能。对于内分泌系统及免疫系统疾病患者（如甲状腺功能障碍、多囊卵巢），根据所患疾病检测目标项目。对于具有遗传倾向且有条件患者，推荐行基因突变检测。,初诊,（一）病史询问1.随访期内眼部病史，A。2.随访期内全身病史，A。3.用药后局部和全身不良反应，A

9、。4.日常生活中视功能变化的大体概要描述，A。5.抗青光眼药物的准确使用频率和用量，A。,随访,（二）体格检查1.裸眼视力及矫正视力，A。2.裂隙灯显微镜眼前节检查，A。3.眼压，A：对于日间测量眼压不高但存在青光眼性视神经损伤或进展的患者，推荐测量24 h 眼压（采用传统方案或习惯体位测量方案），B。4.前房角镜检查，A：尤其对于闭角型青光眼。5.视盘和RNFL再评估，A。6.标准自动视野再检测，A。7.眼颅压力梯度再评估：眼部B超检测视神经蛛网膜下腔间隙，行SSOCT评估筛板结构。8.全身及眼部血液供应情况再评估。9.全身系统性异常相关指标再评估。,随访,青光眼筛查,临床病史询问和体格检查

10、,POAG 和高眼压症,PACG 与原发性房角关闭（PAC）,儿童青光眼,继发性青光眼,随访与管理,POAG 是一种慢性、进行性、伴有特征性视盘和RNFL形态学改变且不伴有其他眼病或先天异常的视神经病变。该病变与进行性视网膜神经节细胞死亡有关。病理性眼压升高是POAG的主要危险因素。,POAG的定义,（一）高眼压型病理性高眼压一般认为24 h 眼压峰值超过21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），眼底存在青光眼特征性损伤（视盘和RNFL形态改变）和（或）视野出现青光眼性损伤，房角开放，并排除引起眼压升高的其他因素，诊断为POAG。,POAG的分类,（二）正常眼压型（NTG）未经治疗的

11、眼压以及24 h眼压峰值均不超过正常值上限（眼压21 mmHg），眼底存在青光眼特征性损伤（视盘和RNFL形态改变）和（或）视野出现青光眼性损伤，房角开放，并排除眼部表现相似的其他视神经病变如遗传性视神经病变（Leber 遗传性视神经病变、常染色体显性遗传性视神经病变）、先天性视盘缺损、非急性期前部缺血性视神经病变、压迫性视神经病变（如垂体瘤、空蝶鞍综合征等）和假性低眼压相关疾病（如间歇性贴附性房角关闭、角膜厚度偏薄或角膜切削手术后、糖皮质激素性青光眼患者在停用糖皮质激素后眼压恢复正常等），可诊断为NTG。研究发现低颅压、低体重指数、低雌激素分泌水平、Flammer 综合征（原发性血管调节障碍

12、）、夜间低血压等是NTG 的危险因素，B。,POAG的分类,根据患者的眼压、眼底和视野损伤程度，结合医院的条件和医师的经验，可选择药物、激光、滤过性抗青光眼手术和微创抗青光眼手术给予降低眼压治疗。应重视视神经保护治疗。降低眼压治疗时，应为患者设定目标眼压，A。,POAG的治疗原则,对于明确诊断NTG 的患者，采用分类诊疗方案，D：（1）视野损伤进展且具有低体重，B、低雌激素分泌水平，B、全身血液动力学异常，B等全身危险因素的患者，在针对全身危险因素进行治疗后，若仍不能延缓视野损伤进展，可考虑进一步行降低眼压治疗。（2）视野损伤进展但不具有全身危险因素的患者，眼压在基线水平上降低30%，可降低眼

13、-颅压力梯度，起到控制疾病进展的作用，首选药物降眼压治疗。（3）视野损伤无进展者可根据筛板的情况分为两种选择治疗方案：对于伴有筛板局灶性缺损者，采用OCT进行观察，若筛板缺损可沟通眼内及筛板后蛛网膜下腔间隙，达到眼颅压力再平衡，则无需干预，每6 个月随访观察；对于筛板缺损未沟通或不伴有筛板局灶性缺损者，则须每3 个月密切随访观察，及时发现视野损伤进展。在随访观察期间，一旦发现视野损伤出现进展，则须根据是否伴有系统性相关异常，参照前2类治疗方案进行处理，B。,POAG的治疗原则,一线用药包括局部使用前列腺素类衍生物、肾上腺素能受体阻滞剂、2肾上腺素能受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂。根据患者目标眼压的

14、需要，选择单一或联合药物治疗。若需要联合药物治疗，首选复方固定制剂。,局部降眼压药物治疗,选择性激光小梁成形术可作为POAG的首选治疗方法，A，可作为部分接受降眼压药物治疗或手术治疗而未达到目标眼压的POAG补充治疗方法。但中国人群的应用效果尚缺乏高质量等级证据。,激光治疗,对于降眼压药物治疗或激光治疗后不能达到目标眼压，A、视神经形态损伤或视野损伤进展I，A、不能耐受降眼压药物治疗的患者，可考虑手术治疗。1.首选手术方式包括传统滤过性抗青光眼手术（小梁切除术，A、非穿透性小梁手术，C、青光眼引流装置植入术等，B）、基于房水流出通路的微创内引流手术或微小切口抗青光眼手术（小梁消融术，C、房角切

15、开术，C、黏小管成形术，B、房水流出通路重建术，B、内路黏小管成形术，B、外路小梁切开术，B、房角镜下内路小梁切开术，B等）。首次手术失败者再次手术也可选择降低睫状体房水分泌功能的手术（睫状体光凝术或冷凝术等），D。,手术治疗,2.应基于患者年龄、疾病程度、药物治疗反应等因素，综合考虑和选择手术方式，以获得最大益处。3.根据患者年龄、眼部情况，术中、术后选择应用抗代谢药物（丝裂霉素C，A、5 氟尿嘧啶，A）可降低外滤过性手术失败的风险。,手术治疗,4.目前研究证据显示，微创内引流手术的并发症明显低于传统的小梁切除术，A，而降眼压效果并不优于小梁切除术，B。但是，非滤过泡依赖的以Schlemm管

16、为基础的抗青光眼手术避免了滤过泡相关并发症和瘢痕化问题，推荐作为具有外滤过性手术失败高风险者或滤过性抗青光眼手术失败者的首选手术方式，D。,手术治疗,5.青光眼引流装置植入术适用于滤过性抗青光眼手术失败者和（或）降眼压药物治疗无效者，也可作为部分具有滤过性抗青光眼手术失败高危因素患者（如青少年型青光眼、眼部具有化学性外伤史等）的首选手术方式。其中，青光眼引流阀植入术是目前我国难治性青光眼滤过性手术的首选术式，其前提条件是前房具有足够深度。6.睫状体光凝术或冷凝术是治疗各种难治性青光眼有效的手术方法之一。,手术治疗,多次测量眼压的结果均超过正常上限，但未发现青光眼性视神经形态改变和（或）视野损伤

17、，房角为宽角，并排除继发性青光眼或角膜较厚、检测技术等其他因素导致的假性高眼压，可诊断为高眼压症。需定期随访眼底视盘、RNFL 厚度和视野。眼压24 mmHg具有较高危险性，建议给予降眼压治疗，B。对于高眼压症患者，有条件的医院可以进行无创眼颅压力梯度测量，若眼颅压力梯度在正常范围内，可不予降眼压治疗，随访观察。,高眼压症,青光眼筛查,临床病史询问和体格检查,POAG 和高眼压症,PACG 与原发性房角关闭（PAC）,儿童青光眼,继发性青光眼,随访与管理,房角关闭导致急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损伤的一类青光眼。,定义,欧美等国家使用的是国际地域和流行病学眼科学会（I

18、SGEO）提出的基于疾病进程的分类方法；我国按照发病时的临床表现分为急性和慢性闭角型青光眼；此外，还可依据房角关闭机制进行分类。ISGEO于2002年推出PAC 分类体系，其目的在于协调POAG 与PACG 在传统诊断标准中的差异。该分类体系将整个原发的房角关闭性疾病的自然病程分为3个阶段，即可疑PAC、PAC 和PACG。各阶段的诊断要点简要阐述如下：（1）静态房角镜检查发现180或更大范围虹膜小梁网接触（ITC）（静态房角镜下半圈以上后部小梁网不可见），但无周边虹膜前粘连（PAS）（动态房角镜下未见房角关闭），且眼压正常，可诊断为可疑PAC。（2）静态房角镜检查发现180或更大范围ITC，

19、并伴有眼压升高或PAS，诊断为PAC。（3）PAC患者出现青光眼性视神经改变时，诊断为PACG，B。,分类,人民卫生出版社出版的全国高等学校教材眼科学第9版将PACG分为急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼，其中急性闭角型青光眼又按不同临床阶段分为临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期和绝对期。对照ISGEO分类，急性闭角型青光眼临床前期对应可疑PAC；急性闭角型青光眼先兆期、急性发作期、间歇期以及慢性闭角型青光眼早期对应PAC；急性闭角型青光眼慢性期、绝对期以及慢性闭角型青光眼中期和晚期对应PACG，D。,分类,中国原发性闭角型青光眼诊治方案专家共识（2019年）是依据房角关闭机制进行分

20、类。除传统瞳孔阻滞机制外，存在多种非瞳孔阻滞机制，包括周边虹膜肥厚堆积、睫状体前顶、晶状体前移等。将PACG分为以下5种类型，即单纯性瞳孔阻滞型、虹膜高褶型、睫状体前位型、晶状体位置异常型及脉络膜膨胀型。不同分类方法的应用建议：上述3种分类方法各具优缺点。ISGEO分类法统一了青光眼定义与既往闭角型青光眼（尚未出现视神经损伤阶段）诊断中的差异。,分类,（一）PAC或PACG合并白内障的治疗建议首选白内障摘除联合人工晶状体植入术，同时在房角镜下行房角分离术。多中心临床试验结果证实，白内障摘除手术能显著增宽房角。术后观察眼压情况：（1）眼压水平正常者，继续随诊观察，D；（2）眼压下降效果不佳者，联

21、合局部使用降眼压药物，D；（3）联合局部使用降眼压药物效果仍不佳者，建议行复合式小梁切除术或青光眼引流装置植入术。,治疗,（二）透明晶状体眼PAC或PACG的治疗激光周边虹膜切开术（LPI）预防房角关闭。随机对照临床试验结果表明，LPI可有效治疗可疑PAC，A，降低房角关闭或青光眼急性发作47%的风险。以静态房角镜下2个或多个象限色素小梁网不可见（即ISGEO分类法中的可疑PAC）作为LPI的治疗指征，证据尚不充分，C。2.对于前房角关闭、眼压升高、有瞳孔阻滞因素但不伴有视神经损伤的患者，可首选激光或手术方式行周边虹膜切开术或切除术，D；若患者同时存在非瞳孔阻滞因素，应联合行激光周边虹膜成形术

22、，D。,治疗,（二）透明晶状体眼PAC或PACG的治疗3.对于LPI术后眼压仍然升高且出现视神经损伤的患者，可先给予降眼压药物治疗，暂不行滤过性抗青光眼手术；若眼压仍不可控制或视神经损伤仍然进展，再考虑手术治疗。4.对于上述联合降眼压药物治疗效果不佳、经评估房角分离术不能有效降低眼压的患者，建议采取复合式小梁切除术，D。,治疗,（二）透明晶状体眼PAC或PACG的治疗5.透明晶状体摘除术的选择：证据显示摘除透明晶状体可有效治疗PAC 及早期PACG。鉴于我国不同地域社会经济发展不平衡，各地眼科机构技术成熟程度、设备配置水平不同，患者之间意愿与需求存在差异，须根据患者意愿或以上各方条件谨慎采用透

23、明晶状体摘除术治疗闭角型青光眼，A。6.对于急性闭角型青光眼发作期、角膜水肿影响行上述治疗的患者，可先行前房穿刺术降低眼压，为进一步行周边虹膜切开术或切除术创造条件，D。,治疗,青光眼筛查,临床病史询问和体格检查,POAG 和高眼压症,PACG 与原发性房角关闭（PAC）,儿童青光眼,继发性青光眼,随访与管理,（一）儿童的定义基于我国及国际标准，年龄21 mmHg（应注意麻醉对眼压的影响）；（2）视杯扩大或凹陷（盘沿变窄）：当双眼视盘大小相似时，杯/盘比值不对称（比值差0.2）或出现盘沿局部变窄；杯/盘比值进行性增大（弥漫性盘沿变窄）；（3）角膜改变：Haab纹、角膜水肿或新生儿角膜直径11

24、mm、年龄12 mm、任何年龄儿童角膜直径13 mm；（4）进展性近视或近视性漂移合并眼球的增大速度超过正常生长速度；（5）与青光眼性视神经病变相对应、可重复检测到的视野缺损，并排除其他引起视野缺损的病变。,定义,分为原发性儿童青光眼（原发性先天性青光眼和青少年型开角型青光眼）和继发性儿童青光眼。（一）原发性先天性青光眼因单纯房角发育异常（可合并轻度虹膜异常）而导致房水外流受阻、眼压升高所致的青光眼。分为4种：（1）出生或新生儿期发病（01岁）；（2）婴幼儿时期发病（1岁以上至2岁）；（3）晚发性或较晚发现（2岁）；（4）自发终止型：视盘可能存在青光眼性损伤，但损伤不进展。（二）青少年型开角型

25、青光眼与POAG相似，房角结构基本正常，不伴有其他先天性异常或综合征，无眼球扩大，符合青光眼定义。,分类,（三）继发性儿童青光眼根据发病机制分类，包括合并非获得性眼部异常、合并非获得性全身疾病或综合征、合并获得性疾病及白内障摘除手术后继发性青光眼。,分类,（一）药物治疗因目前对于有效性及安全性尚缺乏足够的循证依据，且多数患儿无法配合局部用药，故药物治疗仅作为手术治疗前临时降眼压和术后辅助降眼压的手段，D。,治疗,（二）手术治疗儿童青光眼尤其原发性先天性青光眼确诊后首选手术治疗。1.根据发病机制首选治疗方法为前房角手术，包括房角切开术和小梁切开术，C。2.微导管引导的小梁切开术（包括内路和外路）

26、以其更好的疗效及安全性，成为大多数专家推荐的首选治疗方法，C。3.若前房角手术失败，滤过性抗青光眼手术可作为选择。睫状体破坏性手术也可作为前房角手术失败后的补充治疗方法，D。4.对于严重的原发性先天性青光眼，多需要行青光眼引流阀植入术，D。但该手术治疗儿童青光眼的疗效证据尚不足。5.对于继发性儿童青光眼，治疗应综合考虑全身发育异常、眼压升高的机制及患儿的生活质量，D。6.对于手术后视神经损伤进展的患者，增加局部降眼压药物治疗，D。,治疗,（三）综合治疗儿童时期是视觉功能发育的重要时期。在眼压控制后，应从整体上对角膜瘢痕、眼球震颤、斜视、弱视等各种影响视功能的因素进行评估，及时矫正屈光不正，进行

27、适当的弱视训练，控制其他影响因素，最大限度改善视力预后，D。,治疗,青光眼筛查,临床病史询问和体格检查,POAG 和高眼压症,PACG 与原发性房角关闭（PAC）,儿童青光眼,继发性青光眼,随访与管理,继发性青光眼是一类异质性疾病，眼压升高作为主要致病因素造成青光眼性视神经损伤为该类青光眼的重要特点。无论是开角型还是闭角型，继发性青光眼的大部分表现形式（如葡萄膜炎性或外伤性青光眼）均有着复杂的病理生理机制。本指南目前仅纳入色素性青光眼和新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）。,继发性青光眼,色素播散综合征（pigment dispersion syndrome，P

28、DS）合并眼压升高者可诊断为色素性青光眼。中国PDS患者不存在轮辐状虹膜透照缺损现象，因此PDS的诊断标准不同于国际的PDS三联征。中国PDS患者最常见、最主要的体征包括小梁网均匀一致性色素颗粒沉积、晶状体悬韧带色素颗粒沉积、玻璃体前界膜韧带附着部位色素颗粒沉积以及角膜后垂直梭形色素颗粒沉积，同时具备以上2项者可诊断为PDS。色素性青光眼的治疗与POAG 一致，D。激光小梁成形术有效，C。LPI建议用于消除反向瞳孔阻滞，但LPI对于控制青光眼性视神经损伤进展的作用尚无明确定论，且行LPI应注意预防和治疗激光后的眼压高峰。若仍然无法控制眼压，建议行滤过性抗青光眼手术，其手术成功率与POAG相似，

29、D。,色素性青光眼,NVG 是继发于虹膜、房角及小梁表面新生血管形成和纤维血管膜增生的一类难治性青光眼。NVG的临床分期，D：期（青光眼前期）：虹膜或前房角出现新生血管，但由于尚未危及房角功能，眼压正常，患者可以无症状；期（开角型青光眼期）：房角无关闭，但新生血管膜伸进小梁网，小梁网功能受损，眼压升高；期（闭角型青光眼期）：新生血管膜收缩，房角粘连、关闭，眼压急剧升高。以下是治疗方案，D。,NVG,（一）采取一切手段降低眼压以最大限度保留患者的视功能1.降眼压药物治疗：局部滴用抑制房水生成的药物，包括肾上腺素能受体阻滞剂、2 肾上腺素能受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂及其固定复方制剂。前列腺素衍生剂

30、对NVG的作用不大，胆碱能药物（毛果云香碱）对NVG没有作用，且加重炎性反应。全身用药包括脱水剂（对于晚期NVG有可能升高眼压）、碳酸酐酶抑制剂等。2.在行滤过性抗青光眼手术前，建议行抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗，可以使虹膜新生血管消退，为后续手术创造条件。,NVG,（一）采取一切手段降低眼压以最大限度保留患者的视功能3.可选择的抗青光眼手术方式：（1）青光眼引流装置植入术；（2）小梁切除术；（3）睫状体分泌功能减弱性手术，如经巩膜睫状体外光凝术、超声睫状体成形术、睫状体冷凝术等。眼球摘除术建议用于上述方法均无法控制眼

31、压、为缓解患者疼痛或无治疗价值的情况，须结合患者意愿。4.对于合并白内障、玻璃体出血等情况无法完成全视网膜光凝术（PRP）的患者，可根据具体病情考虑行抗青光眼手术+白内障摘除手术+玻璃体切除手术联合眼内PRP。,NVG,（二）创造一切条件行PRP针对以糖尿病视网膜病变、缺血型视网膜中央静脉阻塞为病因的NVG，应采取PRP和抗VEGF治疗。PRP 是治疗视网膜缺血的根本方法。（三）强调全身病治疗和眼部疾病的后续治疗积极防治相关的全身病和眼部疾病，如加强血糖浓度、血脂浓度、血压的控制。,NVG,青光眼筛查,临床病史询问和体格检查,POAG 和高眼压症,PACG 与原发性房角关闭（PAC）,儿童青光

32、眼,继发性青光眼,随访与管理,目标眼压是一个眼压范围的上限，该眼压范围能够将病变发展速度降至最低，并在患者预期寿命内维持与视觉相关的生活质量。当发现青光眼进展或眼部和全身的伴随疾病有所进展时，应对目标眼压重新评估，D。每例患者的每只眼应单独进行目标眼压评估，D。制定目标眼压时应考虑的因素，D：（1）治疗前的眼压（基线眼压）：治疗前的眼压越低，设定的目标眼压越低。（2）青光眼的严重程度及分期：诊断时青光眼性损伤越重，设定的目标眼压越低。（3）随访中青光眼的进展速度：进展较快的患眼，目标眼压应设定更低。（4）现有年龄和预期寿命：为年轻患者设定的目标眼压应更低。（5）是否存在其他危险因素，如青光眼家

33、族史、中央角膜厚度异常、剥脱综合征、糖尿病、视盘出血、眼部血流和（或）眼部灌注压异常等。（6）患者的视觉要求，治疗的不良反应和风险，D。评估眼压时，建议考虑中央角膜厚度，C。初始视野缺损严重是青光眼致盲的最重要预测因素。,目标眼压的制定,对于新确诊的青光眼患者，目标眼压由疾病严重程度和基线眼压决定，D，如早期青光眼，目标眼压应低于21 mmHg且至少降低20%；而中期青光眼的目标眼压应降至18 mmHg 以下，降低幅度至少30%，D；对于更晚期青光眼，目标眼压可能需要更低，D。最初根据疾病分期和眼压确定的目标眼压，之后需根据是否出现其他危险因素、患者预期寿命、治疗负担和患者意愿等因素进行不断调

34、整，D。随访期间，需要根据是否达到目标眼压、视野损伤进展速度，结合观察期内的眼压水平、预期寿命和现有视功能损伤程度及合并的其他危险因素，调整目标眼压，D。,目标眼压的制定,若治疗后眼压未达到目标眼压水平，但已有足够数量的视野检查结果判断病情无进展或进展速度很低，未影响患者的生存质量，或患者正在接受过度治疗并已出现不良反应，应将目标眼压提高，D。若治疗后眼压未达到目标眼压水平，但是视野检查结果的数量不足以判断病变进展速度，则应依据治疗原则考虑增加附加治疗，D。即使治疗已达到目标眼压，但若视野损伤进展迅速，导致在患者预期寿命内危及生活质量，则须将眼压在现有基础上进一步降低20%。若治疗未达到目标眼

35、压，则需加强治疗，与患者一起讨论、衡量增加附加治疗的风险和益处，D。,目标眼压的制定,推荐从单一用药开始，D。与分开使用2种不同成分滴眼液比较，在可能的情况下推荐选用固定复方制剂，B。女性患者怀孕期间继续使用抗青光眼药物，可能对胎儿（和新生儿）构成潜在风险。这些风险须与母亲可能承受的视力丧失风险相权衡，D。,药物治疗,（一）青光眼相关眼部结构损伤进展的评估主要是对视盘和RNFL 损伤进展进行分析。国内常用系列眼底照相和系列OCT检查方法。眼底照相可对视盘和RNFL 形态进行客观记录。比较后极部45眼底像视盘盘沿和RNFL缺损不同时间的系列变化，可发现青光眼的进展情况。采用配比闪烁法观察基线和随

36、访时的眼底图像，是评估早期和中期青光眼相关眼部结构损伤进展的较好方法，D。对OCT在不同时间测量的视盘周围RNFL 厚度等定量参数进行事件分析和趋势分析，也可检测青光眼相关眼部结构损伤的进展，D，但需注意分层误差的影响。,视神经损伤进展的评估,（二）青光眼相关眼部功能损伤进展评估目前主要是对视野损伤进展进行评估。视野检测建议采用标准化自动视野检测法（SAP），D。国内临床常用的SAP 设备包括Humphrey 视野计和Octopus 视野计。建立基线和后续随访方案时应选择合适的视野检测模式，并保持前后的一致性，而且应保证每次视野检测结果的可靠性，D。为尽早发现快速进展型患者（平均缺损值进展速度

37、大于2 dB/年），建议在初次就诊后的6个月内获得2次可靠的视野基线检测结果，然后在初次就诊后每46个月进行1次视野检测，D。在初诊后的2年内进行6次可靠的视野检测。对这6次视野检测结果的进展进行分析，可及时发现快速进展型患者，并适时进行干预。此后，根据前2年的视野损伤进展分析结果，对具有低、中度进展风险患者，视野检测的频率可减少至每年1次；对具有高度进展风险患者，仍需每年完成至少2次视野检测，必要时尽快重复视野检测，以确定或排除可能的视野损伤进展；对长期随访视野保持相对稳定的患者，视野检测可每年1次，D。,视神经损伤进展的评估,虽然目前尚缺乏参考标准，但应在整个青光眼病程中实施青光眼相关眼部结构和功能损伤进展分析，D。青光眼相关眼部结构与功能损伤进展不总是可以互相预测，但出现相关结构损伤进展的患者随后出现相关功能损伤进展的风险较高。对于早期青光眼患者，相关结构损伤的进展可能比相关功能损伤的进展更容易被检测到；而对于晚期青光眼患者，监测相关结构和功能损伤的进展均比较困难。,视神经损伤进展的评估,