护理学基础多媒体课件第十八章 护理文件的书写与保管沈妙莉文档资料.ppt

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1、教学目标,识记能默写各类医嘱种类能阐明护理文件记录的意义 能阐明护理记录单的填写要求病史保管的原则理解能解释护理文件书写的基本要求,教学目标,应用根据所给信息，绘制体温单，符号正确运用所学知识，处理医嘱，不出差错运用所学知识，填写护理记录单的各项内容,课 程 内 容,第一节 护理文件记录的意义及基本要求,一、护理文件书写的意义二、护理文件书写基本要求,一、护理文件书写的意义,阅读记录的资料，了解患者治疗、护理的全过程。反映患者的客观资料，提供重要参考依据。科研的重要资料，对回顾性研究更有参考价值。进行病例讨论、个案分析等。护理文件书写是反映医院护理质量的指标之一护理文件是重要的法律文件,二、护

2、理文件书写基本要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范蓝黑墨水、碳素墨水使用中文，通用的外文缩写，楣栏、页码填写完整病历书写应规范使用医学术语错字时用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得刮、粘、涂实习人员、试用期人员书写的病历，经注册的护士审阅、修改并签名 病历书写一律使用阿拉伯数字和横杆连接式，书写日期和时间，采用24小时制记录,第二节 各类护理文件的书写,一、体温单,二、医嘱单,三、护理记录单,一、体温单,楣栏姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、页码一般项目栏日期、住院天数、手术（分娩）后天数等 体温、脉搏、呼吸描记栏特殊项目栏 血压、入量

3、、出量、大便、体重、身高 空格栏 可作为需要观察增加内容和项目,体温、脉搏、呼吸描记栏,4042之间的记录：用红色笔纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。按24小时制，精确到分钟（除手术）转入时间由转入科室填写。,体温、脉搏、呼吸描记栏,体温体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”两字写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的温度仍与降温前温度相连。,体温、脉搏、呼

4、吸描记栏,脉搏脉搏符号：以红“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。脉搏短绌时，心率用红“”表示，相邻心率之间也用红直线相连，在脉搏与心率之间用红笔划线填满。安装起搏器的患者，心率用红“H”表示，相邻的心率以红直线相连。心电监护的患者，同（1）脉搏符号。,体温、脉搏、呼吸描记栏,呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用笔画R。,二、医嘱单,医嘱的种类,医嘱的处理,医嘱

5、单重整医嘱,凡长期医嘱栏写满，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。抄录完毕须两人核对无误，并由转抄者和核对者双签名。红线以上的医嘱自行停止。,医嘱单注意事项,医嘱必须由医生签名后方为有效。一般情况下，不得执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生开出的口头医嘱，必须由护士复诵后，经2人确认无误后方能执行，并应保存使用药物的包装，以备核对。执行医嘱后，应及时提醒医生在6小时内补写医嘱医嘱应每日核对，每周总核对对于有疑问的医嘱，必须核对清楚，确认无误后方能执行医嘱不能私自涂改，对于无法执行的医嘱，应由医生在该医嘱栏内用红笔注明“取消”两字，签名,三、护理记录单,第三节 护理文件的管理,一、保管原则,二、病

6、历排列顺序,各种文件按规定放置，使用及记录后必须放回原处 保持文件的清洁、整洁、完整，防止污染、破损、拆散、丢失患者及家属不能随意翻阅医疗文件，擅自将医疗护理文件带出病区患者出院、死亡后，将病史送至病案室保存 各类文件的保存时间按卫生行政部门规定执行,一、保管原则,住院期间病历排列顺序体温单（按时间先后倒排）医嘱单（按时间先后倒排）入院记录病史及体格检查病程记录（手术、分娩记录单等）会诊记录各种检验和检查报告护理记录单住院病历首页门急诊病历,二、病历排列顺序,出院病历排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录各种检验及检查报告单护理记录单医嘱单（按时间先后顺排）体温单（按时间先后顺排）将门急诊病历交还给患者保管,二、病历排列顺序,Thank you!,