抗生素如何使用文档资料.ppt

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1、,案例,2006年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果因为他有一个特别的生活习惯。,患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。思考：1、谁应当为他的死亡负责？2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是从哪里获得的？,第八章 抗生素合理利用,学习目标：了解抗生素的概念和种类掌握抗生素的合理使用原则,1.几个容易混淆的概念,

2、抗生素（antibiotics）抗菌素（1982年取消）抗菌药（antibacterials）抗微生物类药（antimicrobial drugs）抗感染药（antiinfective drugs）,抗生素,原意是指一种化学物质，它由某种有机体（一般来说是某种微生物）所产生，在稀释状态下，对别种微生物有抑制或杀灭作用。抗生素依据它们的作用对象以及功能的不同，可分为抗细菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。,抗菌药,指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除部分抗生素外，还包括合成的抗菌素。比如磺胺类、喹诺酮类等。青霉素、链霉素等抗细菌作用的抗生素也是抗菌药。,抗感染药物是指包括对细菌、真菌、病毒、立克

3、次体、衣原体等有抑制作用的合成或半合成或天然的物质。抗生素和抗菌药都是化疗药品，同属于抗微生物类药或抗感染药。抗生素是针对所有能够医治杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等，抗菌药物主要是杀灭细菌的。抗生素是比较广义的，而抗菌药物是比较专一的。,细菌抗生素,化学合成抗菌药,致病菌耐药,细菌为了生存,人类利用抗生素和抗菌药物消灭致病菌,耐药,人们为了对付细菌,耐药,2.病原微生物的分类,细菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌病毒支原体、衣原体与立克次体螺旋体原虫,3.各类抗菌药物分类,青霉素类头孢菌素类-内酰胺类其他内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福

4、霉素其他抗菌药物,4.抗菌药作用机制,5.抗菌药物特点,6.头孢菌素分类及特性,代 代 代 代上世纪90年代以后代口服头孢菌素上市：头孢地尼、头孢不烯、头孢他美酯等,头孢菌素各代性质比较,头孢菌素对-内酰胺酶的稳定性：4代3代2代1代对肾的毒性：4代3代2代1代,7.国内外抗生素使用现状,WHO推荐：抗生素医院使用率为30美英等发达国家医院：使用率2225中国卫生部要求抗生素使用在50以内近五年我国医院中抗生素使用率均保持在6782之间，抗生素类药物的费用占全部药费的40左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，约50以上并未起到作用,8.我国抗生素使用现状,医生处方中抗生素所占比

5、例：城区感冒患者占70%农村感冒患者占85-92%抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用2种抗生素占51%联合使用中不正确占22%农村感冒患者使用 2种抗生素占42%联合使用中不正确的占72-84%,案例：30户普通家庭自行使用抗生素情况,70%（21户）家中一直/曾经常备抗生素九成（29户）知道抗生素，但将近一半家庭（14户）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（12户）甚至认为“抗生素是万能药，可治百病；越新越贵效果越好”近一半家庭（13户）有直接从药店购买抗生素并根据说明书吃抗生素的习惯九成家庭（29户）不知道抗生素服用的疗程，而是根据症状决定停药,9.抗生素不合理使用细菌耐药性,

6、数据表明：上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2万4万单位，现在需用几十万、几百万单位葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果环丙沙星20年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对60以上的病人失去作用,10.耐药原因之一：新兴病原菌,革兰阴性杆菌超广谱-内酰胺酶(ESBLs)产 I 型酶克雷伯氏菌大肠杆菌绿脓杆菌肠杆菌属不动杆菌,11.细菌耐药的主要机制,阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失生物膜：外膜蛋白高频突变等改变抗生素的作用靶位(PBPs)，阻止其与之结合发挥作用产生灭活酶或钝化酶代谢途径或代谢状

7、态改变增加对抗菌药物拮抗剂的产量细胞壁缺失自溶酶缺乏,12.抗生素引起的副作用,过敏反应对神经系统的反应对血液系统的反应对肾功能的影响对肝功能的损害对胃肠道反应药物热,13.抗生素使用中的误区,误区1：抗生素=消炎药误区2：抗生素可预防感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好,误区5：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染,抗生素联合用药：1、增强作用2、相加作用3、无关作用4、拮抗作用,两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多 如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药

8、通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用 如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）,杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用 如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）,适合抗菌药物联合使用的疾病,1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、

9、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2、混合感染3、难治性感染4、二重感染5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病联合用药应适当减少各种药物的剂量,误区6：感冒就用抗生素,病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用。,误区7：发烧就用抗生素,抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素有害无益。,误区8：频繁更换抗生素,正常周期：7天一个疗程频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性。,误区9：一旦有效就停药,药物作用有一定周期，停药易造成给药时间不足停药反应-残余的细菌

10、重新控制病情,14.儿童滥用抗生素有四害,1、最直接影响：导致儿童体内细菌耐药率增高2、最严重影响：抗生素本身的毒副作用/杀灭人体正常菌群的危害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官（滥用抗生素就容易造成肝脏功能损害）3、最恶劣影响：造成儿童体内正常菌群破坏，降低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染4、滥用抗生素增加了药物引起人体过敏的机会,抗生素是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”。,15.合理用药基本原则,及

11、早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确的给药方案,16.抗菌治疗原则,尽早开始经验治疗（留取血标本后）根据细菌药敏调整用药尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合治程初必须静脉给药，保证药物吸收剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长,院内感染病原菌 金葡菌 大肠 肺杆 其它肠杆菌 绿脓等假单胞 肠球 不动杆菌 黄单胞菌 黄杆菌属 脆弱类杆菌 白念珠菌等真菌,院外感染病原菌 肺炎球菌等 大肠 金葡、表葡 草绿链 沙门菌属 流感杆菌 肠球菌属 厌

12、氧菌 真菌（较院内明显少见）,17.常见细菌分布,18.入侵途径,19.经验疗法（1）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、金葡 耐酶青，一代头孢,可、红、环丙等感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 万古 大面积烧伤 葡、绿脓、肠杆菌科 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷 不动杆菌、真菌 氨基苷吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量）氨基青酶抑 院外）制剂、克林吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林（院内）厌氧菌,妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢流产分娩后 肠球 甲硝或克林 脆弱类杆菌,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药,19.经验疗法（脑膜炎）,感染特点 可能致病菌

13、首选药 次选药2m 肠杆菌科 氨苄青、哌拉 氨苄青庆大 B链 三代头孢 肠球菌2m-10y 流感杆菌 肺球 氨苄青氯 呋新、三代头孢 脑膜炎双球成人 肺球 脑膜炎双球 氨苄青 曲松、噻肟,特殊情况下的抗菌药应用,20.肾功能减退时应用抗菌药的原则,尽量避免使用肾毒性药物应按肾功能减退程度减量尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种,轻度肾功能损伤2/31/2中度1/21/5重度1/51/10,肝功能减退时适用的抗菌药,beta-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类,21.老人感染特点,易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌治疗,宜用杀

14、菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡,22.抗生素的经验治疗,经验治疗是可贵的，甚至是不可代替的，我们治疗中的80是经验性的。,23.抗菌药物经验治疗的自我要求：针对可能的致病病原菌 选用合适的抗菌药物采用正确的剂量、恰当的疗程达到消灭病原菌和控制感染的目的同时给予支持治疗以增强机体的免疫功能防止药物不良反应的发生,24.抗生素在病毒性疾病中的应用,非典型肺炎的治疗抗病毒治疗：神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（达菲）75mg/天有预防作用，病毒唑作用不明显，胸腺肽不确定。,25.病毒性出血热,上世纪死亡率

15、很高的流行性出血热席卷我国24个省市、自治区；1996年在非洲扎伊尔埃博拉（Ebola）病毒流行，共有315人发病，244人死亡，病死率高达77%。治疗用病毒唑静滴。,26.艾滋病的难治的原因是“两率三酶”,HIV的靶目标是CD4细胞并快速复制 高度复制，立即杀死被感染细胞 低度复制，造成细胞进行性损伤 不复制时，长期潜伏，逃避人的防御系统的攻击HIV不断发生变异，与其逆转录酶高突变率和基因高重组率有关。逆转录酶、蛋白酶、整合酶是HIV-1复制过程中的3个关键酶。,27.流感难防的原因是病毒变异,病毒名称 首发时间 首发地点西班牙流感或猪型(H1N1)流感 1918.3 美国堪萨斯洲甲2(H2

16、N2)亚型或亚洲流感 1957.2 中国贵州甲3(H3N2)亚型或香港流感 1968.7 中国香港猪型(H1N1)流感 1976.5 美国新泽西洲新甲1(H1N1)流感或俄罗斯流感 1977.5 中国辽宁H1N2亚型 1988.12 中国黑龙江H5N1禽流感 1997.5 中国香港H9N2禽流感 1998.7 中国广东H3N2亚型流感 19882002 中国H7N7、H5N1禽流感 2004.2 美国、越南,28.乙型肝炎的难治性,免疫耐受期 肝功能正常 大三阳阳性免疫清除期 转氨酶升高 两对半阴性病毒残留整合期 转氨酶升高 大小三阳阳性 免疫耐受期最难治，因为免疫细胞处于“睡眠”状态。治疗必

17、须包括抗病毒药物、免疫调节剂、治疗性疫苗三结合。,29.使用青霉素为何注意过敏反应,过敏性休克发生在给药后30分钟内皮试阴性者在调换批号或停用2天以上须重新皮试询问患者既往史、家族史皮试阳性或其他药物过敏者，必须使用头孢菌素类药物时，应进行相应药物皮试。,30.抗生素可引发近视,青霉素等抗生素和磺胺类药物可引发近视。原因是渗透压及新陈代谢异常引起晶状体结构改变和睫状体水肿。体弱多病，经常注射、输液的儿童易患近视、弱视。,31.长期使用抗生素可致听力缺失,长期应用氨基糖苷治疗结核病有产生听力缺失的危险。长期使用卡那霉素或链霉素治疗后，约20%患者出现一次以上听力缺失。,32.哪些抗生素宜空腹服用

18、,头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定诺氟沙星、环丙沙星红霉素、四环素、林可霉素异烟肼（雷米封）、利福平,33.抗生素使用的“三不政策”,1、不自行购买。抗生素是处方药2、不主动要求。抗生素是用来对付细菌的，所以要在确定细菌感染时才有疗效3、不随便停药。抗生素治疗有一定疗程，一旦需要使用抗生素来治疗，就要按时服药，直到药物吃完为止，以维持药物在身体里的足够浓度，以免制造出抗药性细菌而让它伺机而起。,34.抗生素合理用药分四个层次,尽量不要使用药物，对于感冒这些常见病，只要及时调理，不吃药也是可以康复的。治疗时最好使用常见的普通药，许多非常便宜的药品疗效非常理想。不能盲目地使用新药、贵药。按周期服用药物。,本次课程小结,掌握抗生素的耐药性及合理用药原则。,