围手术期镇痛治疗及nsaids类药物新进展文档资料.ppt

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1、,在第九届维也纳国际疼痛大会上，有专家指出：“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。”,脉搏 血压体温呼吸,疼痛:第五生命征1*,.*Trademarks are the property of their respective owners,1 American Pain Society Web site.November 14，2003,疼痛管理的逐步重视,疼痛科的建立：2007年7月20日：卫生部发文：建议三级医院设置疼痛科；2008年7月1日：卫生部再次发文：建议二级以上医院设置疼痛科；“无痛医院”的开展；九十年代后期，部分大医院及专科医院开始开展无痛诊疗项目；2004年，在公众媒体出现

2、了“无痛医院”的概念；2007-2008年，全国各医院提出“无痛医院”的口号；迄今为止，全国有多家医院已倡导并开展“无痛医院”建设；,超过230万美国人每年经历术后痛 77%患者报告有术后痛80%的患者报告疼痛为中-重度超过一半的患者报告术后镇痛不足,US Census Bureau.Statistical Abstract of the United States:2000(120th ed):131.Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.Filos KS,Lehmann KA.Eur Surg Res.1999;31:97-10

3、7.,即便如此，疼痛治疗不足现象仍然十分严重,?,术后疼痛严重影响患者生活质量,降低术后活动度1延长恢复时间肌肉萎缩肺炎延长住院时间，增加医疗费用1,2占用更多医疗资源降低患者满意度1影响患者心理健康1,1Cousins et al.Textbook of Pain.1999:447-491.2Zimberg SE.Manag Care Q.2003;11:34-36.,塞来昔布PO2,帕瑞昔布钠TMIV/IM5,布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯诺昔康IV/IM4,吗啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮贴剂哌替啶IV/IM曲马多(弱阿片类)PO/IV/IM/PCA,术后镇痛治疗常用

4、药物及给药方式,阿片类药物1,非选择性NSAIDs,选择性COX-2抑制剂,1.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:102-113;1612.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液说明书4.注射用氯诺昔康说明书5.特耐TM产品说明书,副作用,便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1,多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1,特殊问题,长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性

5、1突然中断使用可出现戒断症状1,1.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.,阿片类药物带来的临床问题,非选择性NSAIDs作用特点,同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1,具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运动性疼痛2多模式镇痛1,胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用,1Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.2Grass JA,Sakima NT,Valley M,et al.Ass

6、essment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy.Anesthesiology.1993;78:642-648.3Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.,作用机制 临床优势主要限制,布洛芬 po氟比洛芬酯 IV氯诺昔康 IV/IM,通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1,抗炎作用，有效抑制运动性疼

7、痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性1多模式镇痛2,封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用5,1Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(suppl 49):6-8.2Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.3Noveck RJ et al.Clin Drug Invest.2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R,Rowbotham DJ.Pharmacology of acute and chronic pain.In:Rawal N,ed

8、.Management of Acute and Chronic Pain.London,England:BMJ Books;1998:23-50.,选择性COX-2抑制剂作用特点,作用机制 临床优势主要限制,塞来昔布 PO帕瑞昔布钠（特耐）IV/IM,选择性COX-2抑制剂术后镇痛机制,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,选择性COX-2 抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,1 Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.,选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症,抑制超敏可以从“根本”

9、上减轻疼痛,阿片类药物只能缓解疼痛症状,抑制超敏，才能根本镇痛！,手术疼痛治疗发展的趋势,70年代,80年代,90年代,当前,COX-2 选择性抑制剂+吗啡PCA超前镇痛多模式,度冷丁.吗啡肌注模式,单一模式、术后镇痛疼痛难忍时处理阶梯升级,多模式新理念,吗啡 硬膜外模式,吗啡 PCA病人自控制模式,特耐（帕瑞昔布钠），术后镇痛更优选择,特耐（注射用帕瑞昔布钠）全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂,适应症：用于手术后疼痛的短期治疗（3天）,Dynastat,Dynasty,特耐广泛用于各科手术后止痛,矫形外科手术1 普外科手术2 妇产科手术3 口腔科手术4 胸外科手术5 腹腔镜手术6,1 R

10、asmussen GL et al.Am J Orthop.2002;31:336-343.2 Malan TP Jr et al.Anesth Analg.2005;100:454-460.3 Barton SF et al.Anesthesiology.2002;97:306-314.4 Daniels SE et al.Clin Ther.2001;23:1018-1031.5 Whelton A et al.SCA.2005.6 Joshi GP,et al.Anesth Analg.2004;98:336-342.,特快起效，耐久镇痛,7-13分钟时出现可感知的止痛作用，并于2小时内

11、达到最大效果,单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在6-12小时甚至更长,单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后,特耐TM产品说明书,单支剂量静注镇痛疗效优于吗啡4mg,给药后时间(h),平均疼痛强度差别,*P0.05 vs 吗啡 4mg,7,8,10,12,*,*,*,*,*,*,0,1,2,3,4,6,5,Rasmussen GL,et al.Am J Orthop.2002;31:336-343,帕瑞昔布在围术期的应用,一项随机、双盲、多中心、平行对照研究，入选208例患者，评估和比较全膝关节置换术后单次静脉注射帕瑞昔布40mg或吗啡4mg的镇痛疗效。,P0.01,P=NS,4 h,6 h,疼痛

12、缓解时间加权平均值,T.Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460,单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg，与吗啡12mg相当,帕瑞昔布在围术期的应用,一项多中心、随机、双盲、对照、多剂量研究，入选264例患者，比较妇科剖腹术后肌注帕瑞昔布钠40mg 或吗啡6mg、12mg 的镇痛疗效。,给药后不同时间点VAS评分比较(mm),*,*,*,*,帕瑞昔布钠组(n=114),安慰剂组(n=109),*P0.05,吴新民。中华麻醉学杂志 2007(27)1:7-10,帕瑞昔布联合阿片类:显著降低术后VAS评分,帕瑞昔布组,术后12h和24h吗啡用量分别减

13、少40.9%和46.1%,减少39%,全膝关节置换术(n=128),全髋关节置换术(n=120),减少28%,P0.05 vs安慰剂,1、Hubbard RC,et al.Br J Anaesth.2003;90:166-1722、Malan TP Jr,et al.Anesthesiology.2003;98:950-956,帕瑞昔布联合PCA:显著减少吗啡用量,多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究，276例接受腹腔镜胆囊切除术的患者，术前30-45分钟静脉注射帕瑞昔布40mg或安慰剂，帕瑞昔布组术后每日口服伐地昔布40mg直到术后第7天，术后4小时内采用芬太尼进行患者自控静脉镇痛评

14、估出院后第一天帕瑞昔布/伐地昔布组对阿片类相关不良反应的影响。,阿片类相关不良事件(例),安慰剂(n=89),恶心 呕吐 排尿困难 四肢无力/虚弱 瘙痒,帕瑞昔布/伐地昔布组(n=104),*P0.05#P0.01,*,#,#,#,#,14,8,11,43,11,6,0,1,30,2,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,T.J.GAN,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1194-1207,帕瑞昔布联合PCA:减少阿片类相关不良反应,0,20,40,60,80,100,基线,给药前30min,2 h,4 h,6 h,第8天,*,

15、*,*,平均血小板聚集百分率(%),*P0.001酮洛酸vs安慰剂,Robert J.Noveck,et al.Clin Drug Invest 2001;21(7):465-476,帕瑞昔布不影响血小板功能,45位健康志愿者,服用研究药物7天,第8天早晨给予单剂量,评估各组血小板或出血时间的影响,123位健康志愿者,内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率,*P 0.001,酮咯酸vs帕瑞昔布安慰剂P=NS,帕瑞昔布vs安慰剂,*,Stuart I.Harris,et al.Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580,帕瑞昔布胃肠道溃疡发生率显著低于传统NS

16、AIDs,心肌梗塞 心脏骤停 急性缺血性发作 深静脉血栓形成 肺动脉栓塞 心血管不良事件,P=1.0,Nancy A.Nussmeier,et al.Anesthesiology 2006;104:51826,心血管不良事件发生率,帕瑞昔布/伐地昔布组,安慰剂组,帕瑞昔布在非心血管手术中不增加心血管危险,随机、双盲研究，接受非心血管手术的1062例患者在10天的治疗期内，前三天帕瑞昔布钠 40mg iv后,20mg iv q12h，从第四天开始口服伐地昔布 20mg q12h 直到第10天或接受安慰剂治疗10天，评估2组的心血管不良事件发生率,特耐TM-契合镇痛新模式，推动镇痛新理念,全球第一

17、种注射用选择性COX-2抑制剂,特快起效7-13分钟；持久有效6-12小时,强效镇痛单支剂量40mg静注优于吗啡4mg；单支剂量40mg肌注优于吗啡6mg,与吗啡12mg相当,多模式镇痛，显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应,缩短住院时间，改善术后恢复,安全可靠 不影响血小板功能、胃肠道安全性显著优于非选择性NSAIDs、非心血管手术中连用3天不增加心血管危险,选择性COX-2抑制剂在围术期的应用,帕瑞昔布(特耐)：中小手术可单独用于术后镇痛(2/3手术疼痛，1支，QD)大手术与阿片类或曲马多合用，起到节省阿片和发挥多模式镇痛作用（1/3手术疼痛，1支，BID3天）术前使用发挥超前镇痛作用预防术后急性疼痛转变为慢性疼痛,推荐使用：术前1小时/手术结束缝皮前,静注 帕瑞昔布 40mg 术后，40mg BID 静注 3天 如需要，建议继续序贯 塞来昔布 200mg，bid po,美国国防部疼痛专家Christopher Grubb博士称：“COX-2抑制剂是美国士兵三种必备药之一”,良好的止痛效果。良好的消化道耐受性。创伤后使用，不会导致出血过多。,关注围手术期镇痛,责无旁贷!,