上消化道出血讲座PPT文档.ppt
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1、一、概念 definition上消化道出血 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上,食道、胃、十二指肠或胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血 数小时内,失血量超过1000mL或循环血容量的20%,常伴急性周围循环衰竭。,二、流行病学,发病率为临床常见急症之一;发病率为每年50150/10万;占内科住院病人数的2%-3%;中老年人多见死亡率高达10%,病因误诊率为20%;死亡平均年龄上升;老年人死亡率30%-50%,高于青壮年。,三、病因,常见病因消化性溃疡(40%-70%)食管胃底静脉曲张破裂(20%-40%)急性胃粘膜病变(10%-30%)胃癌(2%-7%)食管贲门撕裂
2、症(0.3%-10%)食管癌(0.3%-1.0%)前三者占全部出血原因的90%,消化性溃疡(Peptic ulcer),最常见病因,居首位,占45%-76%;溃疡侵及周围或底部组织的血管所致;与高胃酸密切相关,DuGu;约10%的溃疡以出血为首发症状;临床表现:黑粪多见,门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(esophageal varices),肝硬化 居第二位,见于各型肝硬化-肝性 最常见和最严重并发症之一 门静脉阻塞 门静脉炎-肝前性 门静脉血栓形成 门静脉受邻近肿块压迫肝静脉阻塞 Budd-Chiari综合征-肝后性,急性胃粘膜损伤(acute gastric mucosal lesions
3、),是以胃粘膜多发性糜烂、出血为特征的急性胃炎,可伴有急性浅溃疡形成。又称 急性糜烂出血性胃炎(acute erosive and hemorrhagic gastrititis)应激性溃疡(stress ulcer)占出血原因的20%以上,胃癌 gastric cancer,我国最常见的恶性肿瘤之一;多见于中老年人;癌组织缺血坏死,糜烂溃疡,侵蚀血管多为持续性、小量出血;占出血原因的2%-7%,食管贲门粘膜撕裂症 Mallory-Weiss 综合征,机制 剧烈呕吐和腹压剧增,致贲门、食管远端粘膜或粘膜下层撕裂,并发大量出血。临床表现 先有剧烈呕吐,后呕血 出血量大(动脉性出血)占出血原因0.
4、3%-10%,其他消化道病变,食管病变 食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤胃十二指肠疾病 胃十二指肠炎、Zollinger-Ellison综合症、残胃炎、残胃癌、息肉、平滑肌瘤 血管畸形、血管瘤、Dieulafoy病等胃肠吻合术后空肠或吻合口溃疡,邻近器管疾病,胆道出血 胆囊或胆管结石、癌、胆道蛔虫胰腺疾病 胰腺癌、急性胰腺炎并脓肿溃破动脉瘤破入食道、胃十二指肠 主动脉瘤等纵隔肿瘤或脓肿破入食道,全身疾病,血管疾病 过敏性紫癜、遗传性毛细血管 扩张症、动脉粥样硬化血液病 血友病、血小板减少性紫癜、DIC尿毒症结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等急 性感 染 流行性出血热、钩体病等应激性溃疡 各
5、种严重疾病、药物、酗酒等,三、临床表现,呕血与黑粪haematemesis and melena 特征性表现 取决于出血量、速度、部位、机体代偿能力上消化道出血均有黑粪,不一定有呕血幽门以下出血,只黑便,无呕血幽门以上出血,常有呕血出血量大,速度快 呕血、黑粪出血量小,速度慢 黑粪,呕血 棕褐或咖啡色、鲜红色黑粪 典型:柏油样便例外 上消化道出血速度快、量大 暗红、鲜红色便 下消化道出血速度慢、量小 黑粪,出血的性状,失血性周围循环衰竭,症状 头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦、晕厥等。体征 P增快120次/分 脉压缩小30mmHg)BP下降,收缩压80mmHg 皮肤湿冷、静脉塌陷 烦躁不安、
6、意识模糊、尿量减少等,发热,特点 38.5C,持续35天 机制 过去:肠道血液吸收后引起 目前:周围循环衰竭及贫血因素致 体温调解中枢功能障碍,氮质血症,表现 血液BUN,6.7mmoL/L(40mg/dL)出血后数h开始上升,24-48h达高峰 34日降为正常机制肠源性 血液蛋白质消化物在肠道吸收肾前性 肾脏血流量减少,肾脏排泄减少肾 性 急性肾功能衰竭,血 象,早 期 RBC、Hb、MCV无变化34h后 RBC、Hb、MCV均下降25h后 WBC 1-2万,2-3天恢复正常 脾亢者WBC不升或降低24h左右 网织红细胞 3-7天达高峰 周围血中可见晚幼红细胞,四、诊断,确定是否为上消化道出
7、血;出血量的估计;出血是否停止的判断;出血的病因诊断,早期识别,症状 头昏、心悸、出汗、口渴体征 脉搏 鉴别中毒性、心源性、过敏性休克-肛诊排除消化道以外的出血 呼吸道、口、鼻、咽部的出血 进食引起的黑便:动物血、铁、铋剂等,呕血与咯血的鉴别,出血量的估计,粪便隐血试验阳性:每日出血量5mL黑粪:每日出血量50100mL;呕血:胃内积血达250300mL;一次出血量400mL:无全身症状;一次出血量400mL:头昏、心悸;短期内出血量1000mL:周围循环衰竭,出血程度的估计,倾斜试验,半卧位3分钟,P25次/分,无头昏 出血不严重,血容量已补足半卧位3分钟,P 30次/分,眩晕 出血量100
8、0ml,补偿不足半卧位3分钟,出现晕厥 出血量1000ml以上,出血是否停止的判断,下列情况提示继续出血或再出血反复呕血、黑粪,呕血鲜红,粪便暗红,肠鸣音亢进;周围循环衰竭表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化;RBC、Hb、MCV持续下降,网织红细胞持续上升;补液与尿量足够的情况下,BUN持续或再次上升。,可能再出血的判断,48小时未再出血,再出血的可能性小;食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血再出血可能性大;出血量大、速度快者再出血可能性大;有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大。,病因诊断,病史 症状和体征 实验室与辅助检查,消化性溃疡 peptic ulcer,病史 慢性、周期性
9、、节律性上腹痛表现 出血前腹疼加剧,出血后减轻 以黑粪为主诊断 胃镜+活检,病史、症状和体征,肝硬化 cirrhosis of liver,病史 有各种慢性肝病史 临床表现肝功能减退表现门脉高压症表现:脾大、腹水、侧枝循环出血量大,呕血为主;出血后肝功损害加重、黄疸、腹水、昏迷 2040出血来自胃粘膜,急性胃粘膜病变 acute gastric mucosal lesions,病 史 服药、酗酒、应激病史临床表现 呕血和/或黑粪 出血量小、间歇、自限性确 诊 急诊胃镜检查,出血后24-48小时,胃癌 gastric carcinoma,病 史 中老年人 近期上腹痛、厌食、消瘦临床表现 持续小量
10、出血 粪便隐血试验持续阳性确 诊 胃镜+活检,贲门粘膜撕裂症 Mallory-Weiss综合征,病 史 有剧烈呕吐和腹压急剧增高史临床表现 呕吐初为胃内容物,既之呕血确 诊 胃镜检查,辅助检查,实验室检查WBC不升、或血小板 肝硬化肝功明显异常 肝硬化胆红素 肝硬化 胆道出血、壶腹部肿瘤,胃镜检查 endoscopy,最好的检查方法;2448小时内急诊胃镜;鉴别良恶性;镜下止血。,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部溃疡,Dieulafoy溃疡,X线检查 X-ray,适应证 不能或不愿行胃镜检查者 疑病变在十二指肠降段以下小肠 出血停止数天后进行不 足 浅小溃疡可在短期内愈合;可引起再出血;胃内有积
11、血和血块;病人不能满意配合。,选择性动脉造影,方法 腹腔动脉、肠系膜上下动脉造影时机 一般主张出血活动期进行 出血活动期:造影剂外溢 稳定期:血管异常临床意义 对血管畸形和动脉瘤有独特诊断意义 确定出血部位、介入止血治疗,其他,吞线检查:判断出血部位放射性核素 99m锝标记红细胞扫描,五、治疗,原则:先救命,后治病一般措施 卧床休息 保持安静,保持呼吸道通畅 流食或禁食 严密观察和监护 出血情况 神志、生命体征、末梢循环、尿量 RBC、Hb、PCV、BUN等,积极补充血容量,1.建立静脉通道 快,大号针头,锁骨下静脉插管2.补液 生理盐水、林格液、低右、其他3.配输血 及早输入足量新鲜全血4.
12、补液量 出多少,补多少,肝硬化补2/3 保持Hb90-100g/L,输血指征,1.改变体位出现晕厥、血压下降、心率增快2.收缩压90mmHg,或较基础压下降 253.Hb70g/L,或MCV25%,血容量补足的参考指标,P快、弱正常有力四肢末端转温、红润收缩压接近正常或正常脉压差4kpa(30mmHg)尿量25ml/h中心静脉压恢复正常,止血措施,药物止血内镜下止血介入治疗外科手术治疗,一、药物止血,降低门脉压力药物 抑制胃酸药物 纠正出凝血机制障碍 局部止血药物,降低门脉压力药物,机制 降低门脉压力 出血处血流量,利于凝血适应证 食管静脉曲张破裂出血 其他消化道出血,血管收缩剂,机制 收缩内
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