前列腺癌临床病例讨论文档资料.ppt

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1、19902003上海市区前列腺癌发病率,资料来源：上海市疾病预防控制中心,近年上海市区男性十大恶性肿瘤泌尿生殖系肿瘤位次,病 史 摘 要,性别：男性 年龄：66岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：教师 籍贯：江苏太仓 既往史：无烟酒等不良嗜好。无手术外伤史。无家族性肿瘤病史。系统回顾：高血压病史3年，平素服用科素亚每日1 片，血压控制理想，130/70mmHg。余无特殊。,病 史 摘 要,现病史 患者99年7月开始出现渐进性排尿不畅，夜尿增多，2-3次/晚，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛膀胱刺激症状，太仓中医院予哈乐每晚1片口服，排尿症状有所改善。02年7月外院体检查血清PSA 9.2ng/ml，为

2、进一步诊治来我院。体检 前列腺2度大，质韧实，中央沟浅，未及明显硬结。辅助检查 PSA 8.7ng/ml f/t-PSA 0.10,病 史 摘 要,影像学检查：盆腔MRI+磁共振波谱成像 左侧叶外周带异常信号，考虑K可能 盆腔未见肿大淋巴结，直肠、精囊未见累及 请放射诊断科周良平医生读片,影像学检查方法超声（TRUS）依赖经验 同位素骨扫描诊断骨转移CT价值有限MRI多平面 T2WI准确率8288,前列腺常用影像检查方法,1912年 Lowsley前叶中叶后叶两侧叶,前列腺传统五叶解剖,侧叶,后叶,中叶,前叶,基本不用！,前列腺分区解剖,前基质纤维区,中央区移行区,外周区,1972年 McNe

3、al 前基质纤维区移行区中央区外周区,Pca,BPH,诊断价值很有限！,前列腺CT,最有价值的影像诊断方法,前列腺MRI,常见前列腺病变,前列腺癌的分期诊断,波谱采集ROI,每一体素VOI,前列腺波谱扫描,根据谱线可做出组织特异性诊断,Kurhanwicz 1996Radiology,Pca,CitCho,CitCho,BPH,前列腺体积 55ml 移行区体积增大，回声均匀 左叶外周带见一低回声区 10针法系统穿刺：左右叶外周带侧面上下各一针 左右叶旁正中面上中下各一针 请泌尿外科戴波医生介绍前列腺穿刺情况,TRUS引导下经直肠前列腺穿刺术,TRUS引导下经直肠前列腺穿刺术,TRUS引导下经直

4、肠前列腺穿刺术,传统的前列腺六点穿刺活检法，由Hodge等于1989年首次报道。通过TURS定位，在前列腺两侧叶旁正中面的底部、中部和尖部各穿刺一针，共获得6条组织。获得的前列腺癌检出率明显高于手指引导下穿刺活检法，还可检出TRUS表现正常的前列腺癌。,TRUS引导下经直肠前列腺穿刺术,我们采用系统性十针法，是在Hodge传统六针法的基础上，在左右侧叶外周带外侧的底部和中部各增加穿刺1针。10针前列腺组织分别放置于10个小瓶内送病理检验。比传统六针法增加30%的前列腺癌检出率，不增加并发症发生率。,TRUS引导下经直肠前列腺穿刺术,适应症：DRE发现结节PSA4.0ng/mlTRUS或MRI发

5、现异常信号区域并发症：出血：血便、血尿、血精感染：发热、泌尿系感染、败血症疼痛和不适排尿症状：尿潴留、尿频、尿急、尿痛血管迷走神经反射严重并发症发生率1%(需要住院治疗的出血和感染）,前列腺穿刺病理诊断 左侧叶5针，3/5见癌，Gleason评分:7(4+3)右侧叶5针，良性前列腺增生 请病理科陈忠伟医生介绍前列腺癌的病理诊断,前列腺穿刺病理诊断,增生,癌,前列腺癌病理组织学分级,Gleason评分系统：总分=主要组织学评分+次要组织学评分,前列腺癌病理组织学分级,Gleason系统是根据低倍镜下确定的腺体结构而分级的细胞学特点在Gleason肿瘤分级中不起作用确定主要的（占优势的）和次主要的

6、（占第二位的）组织结构类型，并对其分为1到5级1级表示分化最好的，5级表示未分化的,Pattern 1,Gleason 3+3=6,Gleason 4+3=7,当Gleason比较分级系统与生存率时，发现具有两种不同组织结构的肿瘤中，死亡人数大概介于根据主要的组织结构估计的数字与根据次主要的组织结构估计的数字之间肿瘤主要的和次主要的组织类型在预后分析时均被考虑为影响因素联合Gleason分级。Gleason8（3+5）；（5+3）以一种简单数学等式的形式表示，但反映的肿瘤的本质不同。,周围导管和腺泡腺癌 多数探讨前列腺癌分级、分期、预后和治疗的研究，均完全涉及到这一类型大导管腺癌 大导管腺癌

7、前列腺原发性移行细胞癌 混合型腺癌移行细胞癌其它 具有神经内分泌的癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 腺样基底细胞肿瘤 基底细胞样癌 淋巴上皮样癌,诊断,全身评价：胸片正侧位未见异常 B超肝胆胰脾肾未见异常 ECT全身骨扫描未见异常 心肺功能，血生化正常范围临床诊断：前列腺癌临床分期：T2bN0M0,鉴别诊断 1,良性前列腺增生：前列腺呈弥漫性增大，表面光滑，可有结节感，PSA一般在正常范围，B超检查前列腺增大，其内光点均匀，前列腺包膜反射连续，与周围组织界限清楚。前列腺肉瘤：青年人发病率较高，病情发展快，病程较短。直肠指诊前列腺肿大，但质地柔韧、多伴有肺、肝、骨骼等远处转移的临床症

8、状，PSA在正常范围内。前列腺结石：前列腺结石作直肠指诊时，前列腺质韧，扪及结石质硬有捻发感。盆腔X线摄片可见前列腺区结石阴影，B超显示前列腺区有强光团伴声影。,鉴别诊断 2,非特异性肉芽肿性前列腺炎：此病的硬结发展较快，呈山峰样突起，软硬不一，有弹性。抗生素治疗1-2个月，硬结变小，前列腺硬节穿刺活检可明确。前列腺结核：有前列腺硬结，似与前列腺癌相似。但病人年龄较轻，有生殖系统其他器官，如精囊、输精管、附睾结核性病变或有泌尿系统结核症状，如尿频、尿急、尿痛、尿道内分泌物、血精等。尿液、前列腺液、精液内有红、白细胞。X线片有时可见前列腺钙化阴影，前列腺活检组织病理学可见典型的结核病变。,讨论1

9、,该患者下一步治疗计划前列腺癌根治术前列腺癌外放疗近距离治疗（组织间插植治疗）内分泌治疗化疗,讨论1,前列腺癌根治术适应症1)临床分期：T1-T2c期，对于T3的前列腺癌尚有争议，有主张新辅助治疗后行根治术，可降低切缘阳性率。2)预期寿命：10年，没有硬性的年龄界限。3)健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病。手术方式：耻骨后根治性前列腺切除术（推荐）手术范围：完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。改良式盆腔淋巴结切除术：整块切除髂动脉、髂静脉前面、后面及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管，后至闭孔神经后方。可疑淋巴结转移者可进行冰冻切片病理学检查。,讨论1,前列腺癌外放疗

10、早期患者（T1-2N0M0），局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0）联合内分泌治疗，转移性癌可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。近距离治疗放射性粒子前列腺组织间永久性种植，常用125I和103Pd，适应症临床分期为T1T2a期Gleason分级为26分PSA10ng/ml适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者,讨论1,内分泌治疗降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮、或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。适应症1)晚期前列腺癌2)局限性前列腺癌，无法行根治性前列腺切除或放射治疗3)根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治

11、疗4)配合治愈性治疗的辅助内分泌治疗5)治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗6)治愈性治疗后远处转移7)雄激素非依赖性前列腺癌的雄激素持续抑制,治疗,治疗方案：完善各项术前准备后，于2002-8-25在连硬外麻醉下行耻骨后前列腺癌根治术术中情况：前列腺包膜完整，双侧精囊未见累及，直肠未见侵犯，盆腔未见肿大淋巴结,术后病理诊断,前列腺腺癌，Gleason评分4+3=7分左右叶均见癌组织盆腔淋巴结阴性（左6枚，右5枚）包膜未侵犯，精囊未累及，切缘阴性病理分期：T2cN0M0术后恢复顺利，尿控良好，术后1月（2002-10）PSA 0.01ng/ml每三月复查PSA,讨论 2,该患者是否有必要进

12、行辅助内分泌治疗什么方式最大限度雄激素阻断（MAB）手术去势药物去势抗雄激素药物：甾体类或非甾体类治疗时机，治疗时限,辅助内分泌治疗AHT,目的：消灭切缘残余病灶，消灭残余淋巴结，消灭微小转移灶，提高长期存活率适应症：根治术后病理切缘阳性术后病理淋巴结阳性(pN+)术后病理证实为T3期(pT3)或T2期伴高危因素(Gleason7，PSA20ng/ml),辅助内分泌治疗AHT,效果 ECOG 7887，去势治疗，提高PSA无复发生存率和总生存率 Wirth et al，氟他胺，提高PSA无复发生存率 Casodex Early Prostate Cancer Trialists Group，康

13、士得150mg，提高PSA无复发生存率治疗时机及治疗时限 无定论，多数主张术后即刻开始，应综合考虑肿瘤病理分期，辅助治疗的副作用以及费用等 该患者病变局限于前列腺，无淋巴结转移，切缘阴性，分期pT2cN0M0，术前PSA20ng/ml，Gleason7分，无法从AHT中获益，术后未进行辅助内分泌治疗,根治术后PSA变化,前列腺癌根治术后复发,PSA(04-11)：3.2ng/ml肛指检查：前列腺窝未及明显硬结盆腔MRI：前列腺窝可疑异常信号ECT：全身骨扫描未见异常PET/CT：前列腺窝局部区域摄取轻度增高，SUV值2.1，考虑生理性不排除诊断前列腺癌根治术后生化复发,请核医学科胡四龙医生介绍

14、一下PET/CT在前列腺癌中的应用,讨论3,如何理解前列腺癌根治术后复发如何定义根治术后生化复发（Biochemical recurrence）如何治疗根治术后生化复发,前列腺癌根治术后复发,包括生化复发和临床复发，后者又可分为局部复发和远处转移，生化复发是肿瘤继续进展并发生临床复发或转移的前兆，一般在临床复发前6月48月开始上升 定义：有争议 EAU定义：血清PSA水平连续两次0.2ng/ml 我们认为血清PSA水平0.4ng/ml更合适，临床上不少根 治术后患者的血清PSA值常保持比这一标准更低的水平长期不变,前列腺癌根治术后复发,治疗前需要全面评估局限还是转移 直肠指检，TRUS和活检，

15、同位素骨扫描，盆腔 CT或MRI，PET/CT 治疗方式：有争议 等待观察（密切随访surveillance）挽救性放疗 内分泌治疗 联合治疗：挽救性放疗+内分泌治疗,前列腺癌根治术后复发,等待观察 适用于低危患者，PSA生化复发的早期挽救性放疗预期寿命10年身体一般情况好仅生化复发无临床复发或转移临床前列腺窝局部复发内分泌治疗 生化复发且有很高的临床广泛转移倾向的患者应尽早使用方式：最大限度雄激素阻断，间歇性内分泌治疗，抗雄激素药 物单药治疗,请放射治疗科姚伟强医生介绍一下放疗在前列腺癌中的应用,前列腺癌适形放疗的基本技术,肿瘤靶区 6570Gy亚临床靶区 5560Gy直肠受量 40Gy的体

16、积 35%,65Gy 17%膀胱受量 40Gy的体积 50%,65Gy 25%双侧股骨头受量 50Gy的体积 10%,前列腺癌适形放疗靶区,前列腺癌适形放疗靶区,前列腺癌适形放疗靶区,前列腺癌适形放疗靶区,前列腺癌挽救性放疗,该患者于04/11至04/12行3D-CRT总剂量：64Gy放疗期间加用MAB(最大限度雄激素阻断)诺雷德3.6mg q28d药物去势+康士得50mg qd，持续至05/8,挽救性放疗后PSA变化,再次全雄阻断,05/12：ECT复查发现腰椎3-4转移 运用内分泌治疗：全雄阻断（诺雷德+康士得）,内分泌治疗（至06/12）,06/7停康士得换氟他胺，PSA稳定，06/10

17、 PSA再次上升，停药4周无效,换氟他胺,停所有抗雄药物,PSA波动情况,换氟他胺,停所有抗雄药物,化疗,06/12起用化疗：泰索帝75mg/m2+强的松5mg bid，至07/4完成6疗程，目前病情稳定,讨论 4,激素非依赖性前列腺癌(AIPC)的定义二线内分泌治疗的疗效 如何处理激素抵抗性前列腺癌(HRPC),激素非依赖性前列腺癌(AIPC),晚期转移性前列腺癌一线内分泌治疗的有效时间18月-24月无效后几乎所有患者病变都将逐渐发展为激素非依赖性前列腺癌（AIPC）不同于激素抵抗性前列腺癌（HRPC），部分AIPC患者对二线内分泌治疗仍有效,二线内分泌治疗药物,抗雄药物 常规剂量和大剂量的

18、康士得（比卡鲁胺），氟他胺抑制肾上腺类固醇合成的药物 酮康唑，氨鲁米特，强的松雌激素和孕激素类药物 乙烯雌酚，环丙孕酮,二线内分泌治疗的疗效,我们的经验,激素抵抗性前列腺癌(HRPC),对所有的内分泌治疗均无反应患者中位生存期16月-18月化疗是目前治疗HRPC最主要的方法,请化疗科王中华医生介绍一下化疗在激素抵抗性前列腺癌中的应用,化学治疗,对于晚期激素抵抗性前列腺癌（HRPC）目前有以下化疗方案可供选择：以 docetaxel（多西他赛）为基础的化疗具有生存期的优势目前公认的标准的一线化疗方案以 mitoxantrone（米托蒽醌）联合强的松的化疗可提高生活质量，特别是减轻疼痛二线化疗方案

19、/不能耐受docetaxel其他可选择的化疗方案有：estramustin（雌二醇氮芥）+vinblastine（长春花碱）estramustin（雌二醇氮芥）+etoposide（VP16）,TAX 327、SWOG 9916,HRPC化疗TAX 327,HRPCN 1006,A,B,C,75 mg/m2(q3w),多西他赛,30 mg/m2(q1w),多西他赛,米托蒽醌,12 mg/m2(q3w),强的松,5 mg bid po d1-21,Tannock et al.NEJM 2004,351:1502-1512,Median Survival(mos):A 18.9 B 17.4 C

20、16.5,25%,标准一线化疗方案,多西他赛q3w强的松,Mar2000-June2002,中国癌症杂志 2007 Vol.17 No.3 P.236-239多西他赛联合泼尼松或米托蒽醌联合泼尼松治疗激素抵抗性前列腺癌,叶定伟 张海梁 姚旭东 张世林 戴波 沈益君 朱耀 朱一平 陈羽 夏峥嵘复旦大学肿瘤医院泌尿外科 复旦大学上海医学院肿瘤学系上海抗癌协会前列腺肿瘤诊治中心，上海200032,结论:多西他赛组或米托蒽醌组均是治疗雄激素抵抗性前列腺癌的有效化疗方案.两种方案对中国的前列腺癌患者的治疗效果比较接近,但米托蒽醌联合泼尼松的治疗方案的副作用略轻.两种方案交替使用仍可产生部分的反应率,两种

21、方案可以互为挽救方案,且多西他赛联合泼尼松作为挽救方案疗效好于米托蒽醌联合泼尼松.,新选择,吉西他滨为主的化疗方案可能是多西他赛无效时新选择吉西他滨 10001200 mg/m2 d1,8顺铂 30 mg/m2 d1,815 pts中,14pts PSA（10pts 降至正常，4pts50）骨化三醇期临床联合多西他赛一线治疗HRPC，中位OS 19.5个月骨化三醇联合多西他赛与单药多西他赛对比，入组已经结束Bevacizumab（Avastin）期临床CALGB 90006联合多西他赛、雌二醇氮芥一线治疗中位OS 21个月随机期临床试验CALGB 9040联合多西他赛、强的松正在入组Thalidomide(沙利度胺)期比较多西他赛单药与多西他赛联合沙利度胺PSA反应率分别为 37 Vs.53%,总 结,近年国内前列腺癌发病率直线上升通过PSA和直肠指检可筛查出早期前列腺癌局限性前列腺癌的治愈性治疗方式包括前列腺癌根治术和前列腺癌放疗40%的前列腺癌根治术患者术后5年会生化复发，27%-53%的患者术后10年会临床复发或转移内分泌治疗是晚期转移性前列腺癌的主要治疗方式部分AIPC患者对二线内分泌治疗仍敏感化疗是目前治疗HRPC最主要的方法,谢谢,