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1、1,血液 人类不可再生资源！,2,血细胞生成与造血特点,胎儿期造血：(肝脾、淋巴结、胸腺、骨髓)2W：卵黄囊中胚层干细胞造血岛 624W：肝造血期，1224W 脾参与 新生儿时期：出生后骨髓造血为主 全身骨髓造血 成人造血期：18岁，扁平骨造血（红骨髓）50%造血、50%休息 溶血时全部造血（病态造血）长骨黄髓化（脂肪髓）,3,血液的组成,有形成分：RBC、WBC、PLT液体成分：血浆功能：细胞能力：携氧、抗炎/抗过敏、止血 机体内环境：蛋白质、抗体、凝血因子、营养物质、电解质、扩张血 容量、酸硷平衡,4,输血医学 transfusion medicine,是一门研究血液及血液成分的科学承担了

2、应用分子生物学技术制成血液制品的任务与血液学、免疫学、移植生物学、遗传学 蛋白质化学、病毒学、传染病学、微生物学 流行病学、生物工程学等学科有关,5,输血学发展史,1000年前 15世纪 17世纪（1616年）古埃及人用血液沐浴 治疗精神病、癫痫和怪癖（返老还童、健康）罗马斗士斗场上饮血 理发师（勇气和力量）在患者前臂静脉针刺放血 英国Harveey发现血液在体内的循环 1628年发表血循环论文 开始血管内用药史,6,1656年 英国解学家Wren 发明银小管和动物膀胱作的注射器，使药物、鸦片、催吐剂注射进活狗的血管内,7,1667年 动物输血史,英国医生Lower 狗动脉 狗静脉连接，成功输

3、血 羊颈动脉 人体肘前静脉（银管连接）局部发热感 牛血 人体第二次再输同样血（牛、羊），严重反应 黑色尿 告判刑1668年4月起至其后150年 法、英国下令禁止输血,8,1774年 人-人输血史,1774、1777年Priestley、Lavoisier 作呼吸实验氧实验：发现血液可从肺将氧 气带到组织中 确认输血是一个合理的治疗手段,9,18171818年英国的生理学家及产科医生Blundell：在出血濒临死亡的狗实验中输入另一狗的血液获救，并设计了一套输血器材（椅子、漏斗、注射器、管子），将人血液直接输给10例大出血的产妇，5例成功 Blundell被公认是第一位人-人直接输血法成功者，使

4、直接输血法沿用了100年,10,消毒和输血方法的进展,1867年 Lister采用了消毒法，实施了无菌手术要求，解决了当时的局部和全身感染的危险性、输血反应为了避免血液凝固的问题，用手术快速连接供者与受者的动静脉 1898年美国Cleveland的外科医生Crile发明了一种接头管将动静脉连接（供受者一起躺在手术床上），55例患者，61次输血成功，35%发生溶血 1909年发明了注射器、石蜡油管、注射针头、小接管、三通管、活塞，使输血方法得到改进,11,血型的发现 红细胞抗原,1900年维也纳大学解剖所助教Landsteiner发现了人类红细胞血型，并以此获得1930年的诺贝尔奖。其后又发现了

5、MN、P、RH等血型，被誉为“血型之父”同年，发现血清与某些人的红细胞可以发生凝聚，导致了人类血型分类，Landsteiner将血液分成了 A、B、C 3型：血清A可与B红细胞凝集 血清B可与A红细胞凝集,12,1927年Landsteiner按凝集素原 将血液分为A、B、O、AB型 1908年Ottenberg提出了血型的遗传规律 O型血 其他3种 万能输血者（紧急输血）,13,Rh血型的发现,1939年一例O型血的孕妇接受了其丈夫的O型血液后，血清凝固了她丈夫的红细胞，并生了一个患严重溶血性贫血的死胎，经过实验证明，提出了Rh 因子及Rh抗体：妊妇的血不与兔抗猕猴血清凝集 Rh-其丈夫的血

6、与猕猴血清凝集 Rh+至1990年共发现26个血型系统 有400多种抗原决定族 发展成为血型学,14,白细胞血型抗原的发现,1958年Dausset通过多次输血的患者血液中发现白细胞抗体 现已经检出了A、B、C、D、DR、DQ、DP等7个遗传位点，有120个多种HLA等位基因 这一研究已用于器官移植、输血、亲子鉴定、疾病诊断,15,血小板血型抗原,1957年在多次输血、输血小板、妊娠等体内发现血小板抗体出现有输血后血小板减少性紫癜、输入的血小板存活时间缩短，因此确认血小板血型抗原：Duzo、ZW、KO、PIE、PIA等,16,血液的保存,战争中大量输血发现了血液的保存方法ACD可使血液保存21

7、天，解决了二战时期的大量用血 欧洲38万单位血液 太平洋地区18万单位,17,1957年Gibson研制出枸橼酸磷酸盐抗凝剂（CPD），比ACD的酸度低，减轻了对红细胞的损伤，延长保存期到28天 然后在ACD的基础上加少量核苷类物质使保存期至35天，调整PH，红细胞的保存期至42天以上低温技术（-78）使红细胞保存10年-190 红细胞保存更长,18,现代输血,1970年：提出全血输注向成分输血过渡 改进提取血液成分的方法：封闭袋装 手工分离血浆和成分 机采分离成分 成分输血占输血总量比例：成为衡量国家输血水平高低、先进的重要标志,19,治疗性输血,血浆蛋白制品 治疗性血液成分置换（TBEC）

8、血浆置换（TPE）血细胞成分采集 国际自1959年起，有114个病种 我国自80年代起，有50多个病种,20,血浆代用品血浆代用品：贺司红细胞代用品：血红蛋白溶液血小板代用品：蛋白微粒、血小板膜上凝血成分 生长因子：G-CSF、GM-CSF、TPO、EPO、IL1-12 骨髓与干细胞移植,21,输血学和输血治疗学,现代输血的概念：成分输血血制品的的种类各类成分血液的应用干细胞移植治疗疾病的应用基因重组性因子的应用（G-CSF等）各类输血反应的处理,22,合理输血的理解,血液是一个“毒品”虽经检验，并非绝对安全错型、传播疾病、输血反应、抗体形成礼品？,23,输血相关传染病,通过输血传染 肝炎病毒

9、（HBV、HCV、HDV、HGV）巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）人类噬T细胞病毒（HTLV-/）人类免疫缺陷病（HIV-1/2）疟原虫、弓形体、梅毒螺旋体 爱滋病（AIDS）1998年出台“输血法”；建立无偿献血制度,24,临床特点：症状与失血量、失血速度有关 失血量血容量15%无症状 失血量血容量20%有早期休克症状 失血量血容量30%明显休克症状 失血量血容量40%重度休克症状 人体的“自身输血”急性失血后组织间液速向血管内转移,25,改变用血理念：合理用血 失血量20%，不输血、补晶体液 失血量 30%，红细胞 代血浆（羟乙基淀粉）,26,现代用血概念：成分输血 因为全血成分不

10、全 采集后：白细胞寿命缩短 血小板数量改变 凝血因子数量和质量改变,27,因此“新鲜血不新鲜”：CDP保养下的血液7天内为新鲜：是指红细胞存活率和2，3DPG接近正常 血小板和凝血因子已失活,28,成分输血注意事项,成分的采集要求 单采浆的疾病传播性 成分的有效应用时间：血小板的半寿期：5.5天 红细胞的半寿期：25-30天 白细胞的半寿期：8小时 成分的有效输注量：造血干细胞、血小板,29,正确使用血浆 新鲜血浆含丰富的F、F 血浆中的F的量很低（采集丢失）冷沉淀（主要是浓缩 F）缺少钙离子（F 抗凝剂拮抗）,30,血浆成分因子的含量 新鲜血浆中：无 F（钙离子）陈旧血浆中：无 F、血清中：

11、无 F、陈清中：无 F、吸附血浆中：无F、（vitk 依赖因子）,31,正确使用红细胞 失血量少的时候30%与代血浆合用 改善组织缺氧 不能用红细胞作“补品”,32,正确使用血小板 无效输注：免疫性疾病（ITP、SLE）有效期内的血小板 不该输注的所谓血小板减少：检验误差 震荡保存的血小板,33,几种常见反复用血的疾病,血友病 DIC 外科性失血性休克 白血病 ACD,34,血友病诊断,为一组最常见的遗传性凝血因子缺乏的出血性疾病，为X连锁阴性遗传染色体病，女性传递，男性发病 据遗传学特点分为血友病 A型（F缺乏）血友病 B型（F缺乏）A型最常见,35,临床分型,据血浆F:C、F:C的浓度分成

12、四型 重型：1%-2%中型：2%-5%轻型：5%-25%亚临床型：30%,36,治疗要点,对症处理 补充凝血因子 其他治疗,37,DIC临床表现,出血：突然、自发性（注射部位出血）栓塞：微循环栓塞、组织坏死、内脏为主 微循环障碍：顽固性休克 溶血：微血管病性溶血、大量时可黄疸,38,据临床表现将 DIC分成三组类型 急性型：来势凶猛、数分钟起病 亚急性型：数天至数周 慢性型：数月-数年 临床分三期 高凝期（微血栓为主）消耗性低凝期（凝血因子被消耗性出血 休克）纤溶期（不凝血）大量应用血制品的典型病例,39,治疗要点,抗凝治疗 小剂量肝素 肝素化治疗 补充凝血因子和血小板 正确使用血制品,40,

13、慢性病贫血者（ACD）输血指征,病因：原发病导致发生慢性贫血 严重疾病导致贫血症状 寻找贫血病因，不可首选输血 无血容量不足，给输红细胞/洗蝶红细胞 Hb 60g/L，需经常输血（基础病明确）Hb 在6080g/L，活动后有症状可适当输血,41,急性白血病,出血时输血？贫血到何时输血 抗体形成（抗红细胞、抗血小板、抗白细胞）抗凝脂抗体的形成,42,ITP,抗体形成性疾病 CD20+散在的多部位的出血，可以致命性 输血的合理性？输血小板的必要性？无效？抗体形成？去除抗体的治疗方法（美罗华）“小剂量美罗华联合冰冻血浆治疗免疫性血小板减少症”孙梅，顾健（通讯），何斌.止血与血栓杂志，2010；16（

14、1）：18-20,43,44,RFP方案：,Rituximab 100mg/w4w 每周用药前予新鲜血浆200ml静滴 同服甲强龙24mg/d 治疗前及治疗后检测血常规/qw 治疗前及治疗后4w测CD20、CD19（FCM）,45,网织血小板检测,阴性对照,治疗前,治疗后,46,CD20表达,治疗前,治疗后,47,CD20、网织血小板变化,48,疗效评价标准,1、CR：血小板大于100109/L 2、PR：血小板50-100109/L之间 3、MR：血小板20-50109/L之间 4、NR：血小板及出血情况无改善 总反应率（OR）包括CR、PR和MR,49,RFP方案相关指标治疗前后比较,50

15、,新一代成分输血治疗的研究方向,1、基础研究：细胞培养技术、单克隆技术、生长因子或细胞的生长特点研究 2、应用与生产研究：生产量与安全性 3、规模性患者临床实验 4、已有的“成分血液药物”r-F（拜科奇）、r-F、AT-,51,输血不良反应报告制度,处置（一）:1、输血治疗前，经治医师必须向患方说 明输血目的及可能产生的不良反应及传播疾 病，征得同意后，签署输血同意书后保存入病 历中,52,处置（二）,2、输血过程中，患者出现不良反应后，需做以下工作：1）停止输血，进行急救处理 2）抽取患者血液放入抗凝管，送血库通知其进行相关检测 3）核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单 4）核对受血者、

16、献血者血型,53,处置（三）,3、留取输血反应后的第一次尿，送检 4、填写输血记录卡，随输血袋残余物一起交血库，特殊情况下，通知中心血站、院医患沟通中心人员到场，取检测血样后，三方在场时即时封存 5、输血不良反应处理经过详细录入住院病历内,54,输血记录卡（正面）,55,输血记录卡（反面）,56,江苏省输血协会有关管理规定,一、组织管理 六、业务管理 二、建筑设施 七、信息管理 三、人员配置 八、理论考试 四、设备、试剂与材料 九、现场能力考核 五、安全卫生,57,严格的规章制度 交接班制度 配型核对、查对制度、发血登记制度 值班制度 学习制度 医院内部的血液安全运送（人员、工具）,58,合理

17、用血管理：独立的输血机构、医院不再自行采血 已实行计划用血管理 申请、批准、消灭无效输血 必要的合理检查，杜绝传染病的传播,59,组织管理 建设独立的输血科（血库）院领导分工主管血液安全管理工作 输血委员会的实质性运行,60,三级综合医院年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设独立建制的输血科 二级及以上医院应设立独立血库 二级以下医院由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理,61,设有院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的医院临床输血管理委员会 临床输血管理委员会定期召开会议，履行其职责，并有记录 开展全院性临床科学、合理、安全用血的教育和培训 临床

18、用血纳入医院医疗质量与安全监督内容,62,建筑设施,输血科面积不少于200m2，应至少有：值班室、储血 室、配血室、发血室、办公室、洗 涤室 及库房 血库面积不少于80m2，业务用房符合卫生学要求，并 具有双路供电 应有：储血室、配血室、发血室和值班室 各室布局、流程合理；有消防设施,63,人员配置,输血科主任应具有大学本科以上学历或高级专业技术职称，从事临床医疗或医技工作五年以上 血库负责人应具有医学大专以上学历或中级以上卫生技术职称，从事临床医疗或医技工作三年以上均有解决疑难输血问题能力,64,输血科（血库）技术人员具有：医学中专以上学历及初级以上卫生技术职称 并经过临床输血专业知识和操作

19、技能培训 其中医学检验技术人员比例不低于70%卫生技术人员高、中、初级职称比例1:3:5,65,年用血量大于10000单位，应至少配备8 人，其中临床医学专业至少1 人 年用血量在500010000 单位的，应至少配备6 人，有条件的应配备临床医学专业人员1 名,66,用血量在5000 单位以下的，至少配备4 人未设置输血（血库）的，应由检验科指定专人负责输血工作 近二年的全血和红细胞用量 均应有医院下达聘用任命书,67,设备、试剂与材料,关键设备具有惟一性标识、由专人负责并定期维护保养 关键仪器设备的保养、维护、维修有记录 强检设备有检定合格标识 设备及试剂的生产商和供应商具有国家规定的资质

20、,68,操作人员使用特殊仪器前经技术培训和考核 设备满足所开展业务需要 专用储血设施报警装置完好，并处于开启状态,69,安全卫生,工作场所清洁区、半清洁区和污染区分区明确，标识清楚 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次（记录）冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/M3合格,70,建立工作人员健康档案，每年对工作人员 进行一次经血传播病原体感染情况的检测(包括 HBsAg、抗-HCV、抗-HIV 和梅毒)，患有经血 传播疾病的人员不得从事输血科（血库）相关 工作 工作场所有消毒灭菌和环境温度、湿度控制 设施，并持续监控和记录 有医

21、疗废物处理记录,71,业务管理,临床所用血液由卫生行政部门指定的采供血机构提供，不得私自调配血液 有年、月、周用血计划，定期向供血单位申报。设定有本单位各类血液品种的安全库存量，库存不少于3 天日常急诊需用血量 配发血室实行24小时值班制度，交接班记录,72,输血申请单逐级审批签字 医患双方签字的输血同意书达100%输血科逐项核对输血申请单、受血者、供血者血样 复检受血者和供血者ABO血型（正反定型）常规检查患者Rh（D）血型,73,对交叉配血不合、有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，作抗体筛选试验 配血标本是否3天之内 血液发出后供血者、受血者血样存于2-6冰箱7天,74,严格控制输

22、血适应证 开展输血前传染病四项检查项目（病毒学）有输血反应处理记录 有专人负责对临床输血不良反应进行调查与处理 遇到重大输血事故或血液质量问题应及时向医院临床输血管理委员会、供血机构和当地卫生行政部门报告,75,对验收合格的血液，应据不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用 冷藏设施内储存，并有明显的标识。经办人要签名和签署入库时间 有当日出、入库、血液库存和配发血记录，并有可追溯性 严禁不合格的血液出库 血液发出库后不得退回,76,病区取回的血应在规定时间内输用，不得自行贮血 输血完毕后，应将输血记录单粘贴于病历中 对有输血反应的病人应填报输血不良反应回报单并保存于输血科,

23、77,由医护人员或接受专项培训人员持取血单和专用容器到输血科取血 成分输血率大于90%（红细胞）开展自身输血和互助献血,78,所开展检测项目能满足临床需要 采用的方法符合安全输血的要求 有科室人员业务培训、考核档案 参加全国（省级）室间质控评估 建立健全相应管理制度、岗位职责和操作规程,79,信息档案管理,输血科（血库）实行计算机信息化管理各种登记或记录立卷存档，并有专人保管，输血相关资料保存10年以上 计算机的使用安全并对数据定期进行备份,80,理论考试,能较好的掌握与输血相关的 理论知识 相关的法律、法规条款,81,技能考核,能熟练掌握 输血相关的基本操作技能 内容包括：血型鉴定 交叉配血

24、 抗体筛选,82,评分标准,二级综合医院、三级专科医院：总分120分为不及格 总分120139分为及格 总分140179分为良好 总分180分为优秀,83,三级综合医院：总分 140分为不及格 总分140159分为及格 总分160179分为良好 总分 180分为优秀,84,省输血科/血库检查情况 2009-09-16,重视法律法规的学习，包括：血液来源的规范 组织作用的发挥 规章制度的建立 必备设备的配置 工作人员的选拔 输血护理的培训,85,每家医院用半天的时间按检查细则进行了督查 内容：听取汇报、现场查看、资料调阅、现场提问和理论考试等 理论考试的试题由被检查单位从10套试卷中随机抽取，按

25、从业人员的70参加考试,86,评价：各家医院高度重视此次血液安全督导检查，迎查的各项准备工作充分 大多数单位为建设输血科（血库）投入了相当的人力、物力和财力 此次的督导检查有力地促进了输血科/血库建设，是许多医院整体上了一个台阶,87,配置必备设备（国家卫生部要求）：储血专用冰箱 储血专用低温冰箱 快速血浆融化仪 血小板恒温振荡保存箱 有52的单位（28/54）配齐全部设备,88,重视选拔有责任心工作人员：除通大附院和海安县医院出现个别不符合要求人员外，所有人员资质均符合要求 重视临床护士对输血护理的培训，护士对取血和输血的注意事项、核查的内容、输血的风险以及输血不良反应的处理，有足够的认识和

26、了解,89,存在问题,1、独立建制不完整：全省应有39家成立输血科，实质独立仅有12家有12家挂牌输血科，实际依附于检验科，由检验科主任兼输血科主任,90,2、人员配置不合要求：57%（31/54）人员的配置不符合要求，主要问题一是从业人员数量不足 与检验科公用人员现象严重，只有68%从业人员（239/352人，包括采血点人员）从事全职输血工作,91,有3/54（5%）医院没有一个固定的专职从 业人员（红细胞用量分别为镇江第一人民医院 9774u、句容市人民医院 4200u、泰州中医院 1813u）有4家年用血量3000u以上仅1个固定从业人员（扬州市人医、高邮市人医、高淳市人医、如皋县人医）

27、,92,只有16家（30/54）输血科（血库）的用房面积达到了要求 泰州中医院、句容市人医和宿迁一院没有一间独立用房，而三家年用血量分别1800u、4000u、9876u,93,有48%医院必备设备的配置不足：23家缺血小板恒温振荡保存箱 16家缺快速血浆融化仪 4家缺储血专用低温冰箱 2家缺储血专用冰箱（句容市人医和高邮市人医）,94,3、人员培训不到位：许多工作不知如何做 制度不知如何写 操作不知如何规范,95,有待进一步加强计算机管理：只有27/54家（50%）输血工作采用了计算机管理 但其软件均不统一 存在软件不完善等问题,96,需加强开展的项目：只有31家（57%）医院 必开展项目A

28、BO血型正反定型、Rh(D)血型鉴定、交叉配血和抗体筛选达到要求 存在的主要问题：*17家医院抗体筛选没有开展或方法学存在问题（31%）*ABO血型反定型没有开展，其主要集中在用微柱复查卡的医院,97,只有8家医院（15%）参加室间质量控制 有几家今年已申报 需严格掌握输血适应证，修正输血量偏大问题，只有13%54家医院（24%）开展互助献血的动员,98,需加强记录规范化：普遍存在缺项或记录不规范，包括输血治疗同意书的签署代签、输血申请单、报告单格式等 查出一份甲级病例缺少输血治疗同意书,99,急需规范输血科（血库）标识，检查中发现：没有任何的标识 标识随意，用笔直涂写、利用血袋标签、标签已破

29、损不清等 大多单位无统一规范标识意识,100,需规范取血方式：病人家属取血送标本（宿迁市人医、沐阳县人医、泗阳县人医）取血的专用容器大多不保温 需增强输血科管理的风险意识：认为输血科（血库）多年不出事 输血科（血库）没有利润，成为人员、设备和房屋配备不到位的理由,101,建议,1、建立全省和区域培训平台 包括理论和技术培训两个平台 2、加大监督检查力度 3、输血管理委员会方面 制定详细输血培训计划，提高全院输血水平 4、建立大量输血的会诊、审批制度，控制血液不合理使用 5、严格按照血液采集日期顺序发放，杜绝“熟人”拿“新鲜血”，避免血液保存过期。以每7天为一个血液保存单元，发放有序,102,谢谢各位,，,