复件心肺复苏课件文档资料.ppt

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1、1,何为机械通气？为什么要用呼吸机？怎么用呼吸机？需要注意什么？,2,机械通气 呼吸机控制和辅助下的呼吸，是患者呼吸动力的延展。机械通气是在患者自身通气和/或氧和功能出现障碍时运用器械（呼吸机ventilat）。使患者恢复有效通气并改善氧合的一种技术方法。机械通气作为当代临床医学最重要的技术手段之一，是呼吸科，ICU，急诊，麻醉科医生治疗危重症，特别是呼吸衰竭时的“杀手锏”。,3,主要内容,机械通气目的、适应症、“禁忌症”机械通气的分类机械通气模式介绍机械通气参数设置与调节机械通气波形分析常见呼吸机报警的原因及处理机械通气撤机,4,机械通气的目的,改善通气改善氧合降低呼吸做功减少心肌做功维持胸

2、壁稳定性其他:保证镇静剂和肌松剂的应用同时,最大限度降低.肺损伤循环影响,5,机械通气适应征,一通气异常 呼吸肌功能不全或衰竭 通气驱动降低 气道阻力增加和阻塞二氧和异常 顽固性低氧血症 急性呼吸窘迫综合症三弥散障碍 肺泡膜面积减少 肺泡膜厚度增加弥散时间缩短四肺泡通气与血流比例失调五其他 需要使用镇静剂和（或）肌松剂 需要降低全身或心肌耗氧需要过度通气以降低颅内压需要肺复张以防止肺不张,6,机械通气治疗的禁忌证,没有绝对禁忌症 未经引流的张力性气胸或气胸 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴肺大疱的呼吸衰竭 心梗继发的呼吸衰竭,7,机械通气的分类,临床常用的正压机械通气包括有创和无创通气

3、部分。,有创通气是指建立人工气道（经口或鼻气管插管、气管切开）进行的正压通气方式,8,机械通气的分类,无创通气是指不建立人工气道进行的正压通气，临床多采用口鼻面罩、鼻罩、全面罩等方式行正压通气。,9,有创、无创通气的区别,10,有创、无创通气的区别,11,呼吸周期构成,12,正常吸气过程,主要吸气肌肉：膈肌,肺内压力低于大气压,肺内外压力重新平衡,吸气肌肉收缩,肺内压力下降,气体顺压力梯度进入肺内,13,正常呼气过程,呼气是被动过程,胸廓和肺弹性回缩,肺内外压力重新平衡,吸气肌肉松弛,肺内压力升高,气体顺压力梯度排出肺内,14,机械通气时的吸气过程,15,机械通气时的呼气过程,送气结束后压力消

4、失,呼气仍然是被动过程,肺内压力恢复零位可能大于大气压PEEP,呼吸机端压力降低,呼吸机端压力肺内压力,气体顺压力梯度排出肺内,16,机械通气送气原理,机械通气的三个要素：触发（何时送气），控制（如何送气），切换（吸呼转换，即吸气何时停止）呼吸机通过对气流的控制来实现通气目标,17,关于触发,即何时送气强制触发（时间触发）：是指呼吸机根据所设置的呼吸频率强制启动送气。例如，设置频率20次/分，意味着呼吸机每3秒钟启动送气一次，无论患者是否需要吸气，都会强制进行。同步触发：呼吸机主动探测患者开始吸气的信号，一旦发现信号，呼吸机即开始送气，呼吸机的触发与患者吸气动作开始同步。呼吸机在同步触发时所探

5、测的触发信号有两种，一为压力触发，二为流量触发。,18,压力触发：呼气末时，吸气阀和呼气阀全部关闭，病人需要在密闭的管路中吸气，使气道压力下降（触发阈值）-1-3cmH2O,流量触发：吸、呼气阀始终开放，管路中始终有基础气流的流动（bias flow 一般10L/min)。如果患者不吸气，从呼气阀排出的气流量不变，如果患者开始吸气，从呼气阀排出的气流会比吸气阀送出的气流有所降低，减少的幅度达到触发阈值 1-3L/min,19,关于触发,膈肌电活动触发新兴的一种触发方式，与之相关的通气方式称为神经调节辅助通气（neurally adjusted ventilatory assist，NAVA）。

6、膈肌的电活动（electrical activity of the diaphragm，Edi）是膈肌纤维动作电位的总和，是呼吸中枢传递到膈肌上的神经冲动，是反映呼吸中枢驱动的最佳指标。NAVA主要以Edi在最小值基础上增加多少作为触发灵敏度，即呼吸中枢发放到膈肌的冲动开始增加的同时，呼吸机给予通气辅助。,20,关于切换,时间切换：压力目标型通气容量切换：容量控制型通气压力切换：高压报警流量切换：压力支持通气复合切换：,21,关于切换,a,t,UPL,Pause,b,当给予设置潮气量,且经过预置的吸气末暂停后,如果达到气道压力报警上限,22,关于切换,a,b,I,下列情况下吸气相终止:经过预置

7、的吸气时间后达到气道压力报警上限,UPL,23,关于切换,24,关于切换,1,2,3,4,SEC,1,2,3,4,60,-20,120,120,SEC,INSP,EXH,Flow,LPM,吸气时间设置过长，流速已降为0，吸气相尚未结束,压力控制通气,25,关于切换,1,2,3,4,SEC,1,2,3,4,60,-20,120,120,SEC,INSP,EXH,Flow,LPM,满足流速切换标准时，也可实施切换，避免吸气时间过长,压力控制通气流速切换,26,关于控制（送气）,如何送气：呼吸机按照设定的容量或者压力给予送气,27,关于控制（送气）,容量控制通气（VCV）,以容量值为送气目标基本参数

8、为潮气量和送气流速（或吸气时间或吸呼比）容量及吸气时间固定，但压力不稳定,28,关于控制（送气）,压力控制通气的送气目标有2个，一为吸气压力，二为吸气时间。送气压力、时间恒定不变，但潮气量不稳定,29,关于控制（送气）,压力调节容量控制通气（PRVC）,PRVC为压力控制通气，需要设置目标潮气量。压力是呼吸机根据设置的目标潮气量及患者呼吸系统顺应性自动计算出来的。特点：压力自动调整，始终以最小压力满足目标潮气量,30,关于模式,31,关于模式,指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,32,定容通气与定压通气,定容通气以潮气量为目标控制气流完成通气气流大小预设，波形预设吸气流速曲

9、线下面积固定，实现定容,定压通气以压力为目标控制气流完成通气吸气压力恒定，气流大小不定吸气流速曲线下面积不固定，无法定容，气流形态为减速波,33,呼吸模式（基本）,一控制模式二辅助/控制模式三间歇指令通气和 四同步间歇指令通气五持续气道正压通气,34,持续控制通气（CMV）,目前CMV既可以采用容量控制通气，也可采用压力控制的方式，以压力为目标（Pressure-targeted）和以容量为目标（Volume-targeted）的模式各有特点。CMV模式通常用于严重呼吸衰竭的开始阶段，特别是存在呼吸肌疲劳及呼吸驱动不稳定时，如神经系统疾患，继发的窒息，药物过量及神经肌肉疾病（包括药物所致的肌病

10、）。颅高压患者进行控制性高通气时也采用CMV模式。在机械通气初期存在明显的人-机对抗时，可以采取充分的镇静和（或）肌松措施，缓解人-机对抗，降低呼吸功，减少气压伤的发生率,35,辅助/控制通气（ACV）,辅助/控制通气是由病人自主呼吸触发的机械通气。触发形式可以是压力，也可以是流量触发。绝 大多数呼吸机很少单纯应用辅助通气模式。主要应用于机械通气初期，呼吸驱动稳定但不能产生足够自主通气量的患者。对呼吸中枢功能抑制和神经肌肉疾病导致的呼吸泵衰竭患者也可取得较好的效果。,36,压力支持通气（PSV）,压力支持通气是一种预设压力、流量切换的辅助通气模式。PSV既可以作为呼吸稳定病人的辅助通气模式，也

11、可以作为一种撤机手段。PSV模式需要设置：预设压力水平，触发灵敏度，流量切换百分比及压力上升速度。PSV可与SIMV联合，支持患者的自主呼吸；也可加用CPAP/PEEP。,37,压力支持通气（PSV）,PSV优点：1.呼吸主要由病人自己控制，人机对抗少，病人较舒适。2.压力支持水平越高，呼吸机做功越多，病人做功就越少。随着PSV压力支持水平的增加，潮气量逐渐增加，呼吸频率逐渐减少。3.应用5-10cmH2O的PSV，呼吸机做功可完全克服气管插管的附加阻力，减少病人做功。4,通过调节PSV的压力支持水平，病人可完全不做功，也可逐渐增加做功水平，有利于呼吸肌的锻炼。5.PSV有助于撤机困难的病人尽

12、早撤机。,38,压力支持通气（PSV）,PSV缺点潮气量不稳定，影响因素多。潮气量水平不仅和压力有关，还与肺顺应性、气道阻力、病人吸气力量、人机协调性等因素有关。为保障病人安全，应适当设置备用通气或窒息后备通气。,39,同步间歇指令通气（SIMV）,目前呼吸机多提供SIMV模式。此模式并非一个单独模式，而是控制呼吸和自主呼吸相混合的模式。在控制呼吸的间歇，允许病人自主呼吸。预设的机械通气频率可根据需要调整，通气模式可为容量控制，也可压力控制。当设定指令通气的频率与患者的自主呼吸频率相同时，SIMV就变成辅助/控制通气。相反，当逐渐降低指令通气的频率时，SIMV就变成以自主呼吸为主的通气模式，S

13、IMV可与CPAP/PEEP和PSV等模式联合应用。主要应用呼吸机的撤机过程中,40,同步间歇指令通气（SIMV）,41,持续气道正压是通过按需或持续气流，在气道内形成持续正压，以增加肺的功能残气量、改善氧合。实际上，CPAP就是病人在基础压力提高的的情况下，进行完全的自主呼吸，因此，应用CPAP的病人必须具有正常的呼吸驱动能力。,持续气道正压（CPAP）,42,持续气道正压（CPAP）,CPAP应用指指征：1.功能残气量的下降、肺不张等造成的缺氧2.气道水肿或阻塞（OSAS）等需要维持气道开放3.准备撤离机械通气，在撤机过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能潮气量。,43,持续气道正压（

14、CPAP）,CPAP模式优点：增加肺的功能残气量、促进塌陷的肺泡复张、减少呼吸功、改善氧合，也能抵消内源性PEEP。CPAP不足：CPAP压力过高可引起肺过度充气而显著降低潮气量，导致通气不足。当病人存在肺过度充气，如果病人不耐受，则可明显增加吸气功。,44,持续气道正压通气（CPAP）及PEEP的应用。,CPAP多采用口鼻面罩实施给氧，在CPAP的基础上分别控制吸气压力和呼气压力就可延伸为双水平的CPAP，也称做BIPAP。CPAP是一种自主通气模式，常作为过渡脱机使用CPAP允许患者以稍高于环境的压力水平（同PEEP设置）进行自主呼吸PEEP的调节，当Fio20.6，Pao260mmHg时

15、加用。,45,常用参数,潮气量（VT）通气频率（f）吸气流速吸气时间/吸呼比吸气压力触发敏感度,呼气末正压（PEEP）吸入气氧浓度（FiO2）吸气平台时间压力上升时间呼气触发灵敏度（ETS）,46,潮气量（VT）,潮气量：正常成人8-10ml/Kg，COPD8-10ml/kg，ARDS8-10ml/kg，限制性肺疾病10ml/kgVT的选择应保证足够的气体交换与注意患者的舒适度，通常依据体重选择6-10ml/kg，并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调节，避免气道平台压超过30-35cmH2O。近年主张采用小潮气量，即6-8ml/kg。目的在于减少气压伤，有助于避免血流动力学影响，降低呼吸机相关性

16、肺损在容量控制通气模式下，,47,通气频率（f）,通气频率需与VT配合以保证基本的分钟通气量，成人通常设置为12-20次/分。通气频率的设置取决于呼吸模式。辅助-控制通气时，备用通气频率应低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸减慢时造成低通气。SIMV模式时，通气频率应根据患者的耐受情况，开始频率稍高而后逐渐减少。PSV模式时，则不用设置频率。,48,吸气流速,理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速可设置在40-60L/min之间,压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定根据病人的情况随时调节,比如病人发热,烦躁,抽搐时适当提高.安静,睡

17、眠时可予以降低.在COPD和重症哮喘的病人,吸气流速设定可更高应80-100L/min.通过提高吸气流速,使吸气时间缩短,呼气时间延长.同时满足患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，并改善气体交换。一般呼吸机可分为容量控制和压力控制两种.,49,吸气时间/吸呼比,吸呼比的选择是基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学，适当的设置能保持良好的人机同步性。通常设置吸气时间为0.8-1.2s，或吸呼比为1：1.5-2。COPD患者可适当延长呼气时间。颅内压增高的病人可以适当延长呼气时间 以降低颅内压。,50,吸气压力,常见的定压型通气模式均有此项设置压力控制通气（PCV）压力辅助控制通气（P-ACV

18、）压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）压力支持通气（PSV）等设置及调节压力应监测潮气量并保证适当的潮气量。一般设置压力水平为20-30cmH2O，PSV模式下压力支持水平为5-30cmH2O。,51,触发敏感度,主要目的是减少患者的吸气努力，降低呼吸功，防止人-机对抗，可选用流速触发和压力触发。高档呼吸机上同时有这两种装置。压力触发常为-1-3cmH2O流速触发常为13L/min。,52,呼气末正压（PEEP）,PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张，改善氧合，同时影响回心血量，及克服PEEPi引起的呼吸功增加。PEEP一般先从低水平的3-5cmH2O开始，每次调节升高2-3cmH2O，稳

19、定15-30分钟后判断是否合适，基本目标是在FiO250%的前提下，使PaO260mmHg。,53,吸入气氧浓度（FiO2）,机械通气初始阶段可给予高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据PaO2、PEEP等，酌情降低FiO2至0.50以下，并设法维持血氧饱和度（SaO2）0.90。若不能达到上述目标，可加用PEEP，应用镇静剂或肌松剂等治疗。一般在常压下，FiO2为100%者不宜超过6-8小时，FiO2为80%者不宜超过20小时，FiO2为60%者不宜超过70小时，以防止发生氧中毒。,54,吸气平台时间,吸气平台又称吸气末停顿，吸气平台时间的设置利于气体在肺内的再分布。吸气平台时间

20、一般不要超过吸气时间的15%,延长吸气平台时间可增加平均气道压，但可能因占用呼气时间造成呼气不完全。,55,压力上升时间,目前，新型的呼吸机有压力上升时间设置与调节功能，使呼吸机的同步性和呼吸功的匹配更合理。过高或过低的压力上升时间均会增加患者的不舒适感。,压力上升时间指吸气流量或压力上升到峰值所需要的时间，以呼吸周期时间的百分比或秒表示,56,呼气触发灵敏度（ETS）,在以往的呼吸机中，呼气触发灵敏度是由制造厂家设定的，临床医生无法改变，一般固定为25%，即当吸气流速减少到吸气峰流速的25%时呼气开始。新型呼吸机有可调功能。,57,主要内容,机械通气目的、适应症、“禁忌症”机械通气的分类机械

21、通气模式介绍机械通气参数设置与调节机械通气波形分析常见呼吸机报警的原因及处理机械通气撤机机械通气相关名词解释,58,流速-时间曲线（Flow-Time）,呼吸机在单位时间内输送出气体流动量或气体流动时变化之量。单位：L/min或LPM流速-时间曲线的横轴代表时间(sec)，纵轴代表流速(Flow=LPM)，在横轴上部代表吸气流速，横轴下部代表呼气流速,59,流速-时间曲线（Flow-Time）,1：代表呼吸机输送气体的开始：预设呼吸周期的时间巳达到，呼气转换为吸气患者吸气努力达到了触发阀，呼吸机开始输送气体,60,流速-时间曲线（Flow-Time）,2:吸气峰流量(PIF 或PF)在容量控制

22、通气(VCV)时是预设的。在PCV 和PSV 时，PIF 的大小决定了潮气量大小和压力上升时间快慢.,61,流速-时间曲线（Flow-Time）,3:代表吸气结束，呼吸机停止输送气体。此时巳完成预设的潮气量(VCV)或压力巳达标(PCV)，输送的流量巳完成(流速切换)，或吸气时间已达标(时间切换)。,62,流速-时间曲线（Flow-Time）,45:代表整个呼气时间，包括从呼气开始到下一次吸气开始前这一段时间.,63,流速-时间曲线（Flow-Time）,14：为吸气时间。在VCV 中其长短由预设的潮气量，峰流速和流速波型所决定，它尚包含了吸气后摒气时间(VCV 时摒气时间内无气体流量输送到肺

23、，PCV 时无吸气后摒气时间),64,流速-时间曲线（Flow-Time）,7:代表一个呼吸周期的时间(TCT),65,流速-时间曲线（Flow-Time）,方波：整个吸气时间内所输送的气体流量不变 递减波：起始输送流量即达到峰流速，然后逐渐递减递增波：基本不用正弦波：是自主呼吸的波形,66,流速-时间曲线（Flow-Time）,吸气流量关系到吸气和呼气时间和所造成的肺内压。在潮气量和频率不变的情况下，高吸气流量会使吸气时间缩短，呼气时间延长（I:E 下降），以及在气道内形成较高的流量抵抗压。相反的，低吸气流量延长吸气时间，产生较低的流量抵抗压,67,压力-时间曲线（Pressure-Time

24、）,压力-时间曲线反映了气道压力(Paw)的逐步变化。纵轴为气道压力，单位是cmH2O，横轴是时间以秒(sec)为单位。,68,压力-时间曲线（Pressure-Time）,图示为VCV，流速恒定(方波)时气道压力-时间曲线，气道压力等于肺泡压和所有气道阻力的总和，并受呼吸机和肺的阻力及顺应性的影响。当呼吸机阻力和顺应性恒定不变时，压力-时间曲线就反映了肺部情况的变化.,69,压力-时间曲线（Pressure-Time）,A至B点:反映了吸气开始时所克服的系统的所有阻力A至B的压力差(P)等于阻力和流速之乘积(P=RV)，阻力越高或选择的流速越大，则从A上升至B点的压力差也越大，反之亦然。,7

25、0,压力-时间曲线（Pressure-Time）,B点后呈直线状增加至C点(峰压)，在C点时呼吸机完成输送的潮气量。A至C点为有流速相期，C至E点为无流速相期(吸气后摒气)。,71,压力-时间曲线（Pressure-Time）,C至E点：由峰压降至平台压的过程。平台压决定于顺应性和潮气量的大小，是肺泡扩张的压力,72,压力-时间曲线（Pressure-Time）,E点开始是呼气开始，依靠胸、肺弹性回缩力迫使肺内气体排出体外，呼气结束气道压再次回复到基线压力的水平(0或PEEP),73,压力-时间曲线（Pressure-Time）,PCV，气道压力在吸气开始时从基线压力(0或PEEP)快速增加至

26、设置的水平呈平台样式，并在呼吸机设定的吸气时间内保持恒定。在呼气相，压力下降和VCV一样回复至基线压力水平。,74,压力-时间曲线（Pressure-Time）,压力上升时间（Rise Time）压力上升时间是使预设的气道压力达到目标压力所需的时间，呼吸机可通过调节吸气流速的大小，使达到预设压力的时间缩短或延长,75,容积-时间曲线（Volume-Time）,容积是气体流速通过单位时间内积分而测定的，以单位为升/分，上升支为吸入潮气量，下降支为呼出潮气量。吸气时间为吸气开始到呼气开始这段时间，呼气时间是从呼气开始到下一个吸气开始时这段时间。,76,容积-时间曲线（Volume-Time）,呼气

27、时间不足在容积曲线上表现为呼气结束紧跟着为下一次吸气，或呼气尚未结束时即有下一次吸气 容控模式下，如果气体陷闭较严重，峰压会逐渐升高直至达到高压报警/限制,77,主要内容,机械通气目的、适应症、“禁忌症”机械通气的分类机械通气模式介绍机械通气参数设置与调节机械通气波形分析常见呼吸机报警的原因及处理机械通气撤机机械通气相关名词解释,78,常见呼吸机报警的原因及处理,1.压力报警2.潮气量/通气量报警3.呼吸频率报警4.窒息时间报警5.空、氧气源压力过低报警6.氧浓度报警7.电量报警,79,气道高压报警,临床意义气压伤病情变化通气不足,气道高压报警:设备问题?,81,气道高压报警：呼吸机设置不当,

28、潮气量过大吸气流速过大吸气时间过短PEEP过高报警参数上限设置过低机器故障：呼吸机呼气阀不能充分打开,气道高压报警：管路问题?,患者问题?,84,气道高压报警,气道阻力气管插管支气管痉挛呼吸系统顺应性肺实质胸膜腔胸廓 肺容积病情变化：咳嗽、支气管痉挛、分泌物积聚、人机对抗、气胸、烦燥、胃肠胀气。,85,潮气量/通气量过低报警,报警参数设置：下限设置过高。工作参数设置：如VT设置过小，呼吸频率太慢；压力支持设定太低，吸气流速太慢；SIMV、PSV或持续气道正压模式时，自主呼吸不足。病情变化：气道阻力过高，呼吸肌力不足，呼吸频率过慢。管道连接：人工气道部分或全部脱出、气囊充气不足、管道系统漏气、管

29、道扭曲、堵塞。机器故障：氧气或（和）压缩空气压力不足；流量传感器故障。,86,呼吸频率过高报警,报警参数设置：呼吸频率上限设置过低。一般为5-30次/分工作参数设置：潮气量设置太低、压力支持值太低、吸呼比值不当。病情变化：出现咳嗽、痰液积聚、气道堵塞、支气管痉挛、气胸、急性肺水肿和人机对抗等。管道连接：管道漏气、气囊充气不足、气管导管偏深刺激气管隆突部。,87,呼吸频率过低报警,报警参数设置：下限设置过高工作参数设置：频率设置过低病情变化：自主呼吸减弱或消失，主要见于自主通气模式及低频率的控制通气,88,窒息时间报警,一般设置为20秒，并主要在自主模式下起作用，防止病人在脱机过程中因病情加重而

30、导致病人无力触发呼吸机或自主呼吸频率太低。,89,空、氧气源压力过低报警,接头不牢压缩空气泵故障中心压缩空气/氧气压力低,90,氧浓度报警,氧电池一般设计在吸气端与空氧混合器之间，负责监测实际的吸氧浓度，当监测到的实际氧浓度与设置氧浓度偏差较大时报警。由于采用电化学原理，其有效期一般为一至两年。,91,电量报警,现在的新型呼吸机一般均装备锂电池，当突然停电时可作为备用电源供呼吸机继续使用，以保障患者的安全。依设计不同，一般续航时间为1小时至数小时。当停电或电源接头不牢时，机器转入备用电源供电，同时发出报警提示启用备用电源，当电量接近用尽时，再次发出报警提示电量不足。,92,我们需要注意的,呼吸

31、机报警是临床经常遇到的问题，报警发出声音或信号（如红光闪烁）告诫医护人员需要知道或注意的情况。如果没有排除报警的原因而只是关掉报警按钮，对病人是十分危险的。处理呼吸机报警的最基本原则是首先要排除病人的原因。最重要原则是如果你不能立刻明确报警的原因，应立即给病人脱机，球囊辅助呼吸给予高流量氧气，并继续排查原因。,93,定期检查、保养很重要,做好呼吸机日常检查和维护保养工作，使呼吸机处于良好运行状态，既能延长机器使用寿命，也能减少故障发生率。呼吸机使用期间养成及时倾倒管道集水瓶的冷凝水；保正管道不大折、不受压；湿化器内及时添加无菌蒸馏水，定时查看湿化效果的习惯。呼吸机进气口的过滤海绵、散热通风口海

32、绵、空气压缩机进气口过滤海绵定时清洗。,94,主要内容,机械通气目的、适应症、“禁忌症”机械通气的分类机械通气模式介绍机械通气参数设置与调节机械通气波形分析常见呼吸机报警的原因及处理机械通气撤机机械通气相关名词解释,95,机械通气撤机,机械通气疗法实际上是一种支持性疗法，它不能消除呼吸衰竭的病因，而只能为针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。当呼吸衰竭的病因去除，患者的自主呼吸能力恢复达适当水平时，就应及时撤离通气机。,96,机械通气撤机,撤机成功率差别很大原发病可逆的：成功率高原发病不可逆：成功率低,97,撤机前准备,有效治疗呼吸衰竭原发病 纠正电解质和酸碱失衡 各重要脏器功能的维持

33、与改善 高呼吸负荷的纠正 保持良好的营养状态 患者的心理准备,98,撤机时机的评估,呼吸衰竭的病因已基本纠正血流动力学应相当稳定没有频繁的致命的心律失常感染已控制，体温正常神志已清醒或已恢复机械通气前状态自主呼吸平稳，呼吸动作有力,具有足够的吞咽和咳嗽反射，以便撤机和拔管后不影响排痰。撤机前吸氧浓度应逐渐低至40%以下，而无明显的呼吸困难、紫绀出现。撤机前12小时应停用镇静剂。,99,撤机的方法和技术,直接停机法自主呼吸试验法（SBT）操作简单、方便T 管法T管联合持续气道正压（CPAP）法同步间歇指令通气（SIMV）法压力支持通气（PSV）法SIMVPSV 法间断停机法,100,直接停机法,

34、患者可不经过任何器械或撤机方法辅助而完成整个撤机过程。适合于需要短期（不超过24 h）MV，特别是外科术后的患者。,101,自主呼吸试验法（SBT）,自主呼吸试验是指在人工气道MV 撤离前，让患者通过T 管自主呼吸或在低水平辅助条件下呼吸，通过短时间（一般为30120 min）的密切观察，判断其自主呼吸能力以帮助医务人员决定能否撤机的方法。,102,自主呼吸试验法（SBT）,成功标准无明显呼吸困难，神态安详心率120140次/分或改变20次/分90mmHgSBP180mmHg或改变20%呼吸频率35次/分或改变50%PO260mmHgPCO2 增加10mmHgpH7.32,103,T 管试验法

35、,将T 管与人工气道导管直接相连，吸入加温加湿的气体，保持FiO2 不变，使患者完全处于自主呼吸状态。该方法无额外通气辅助，人工气道的存在还会增大呼吸阻力，因此若患者能通过试验，则拔管后失败的几率小。但试验过程中容易发生呼吸困难和呼吸肌疲劳，使试验的成功率下降。,104,低水平PSV 法,用PSV模式通气，支持压力为5-7cmH2O，保持FiO2 不变。PSV为自主性通气模式，支持压力能对抗人工气道增加的呼吸功，有助于提高患者依从性。,105,同步间歇指令通气法,用SIMV 的过程中，应逐渐减少MV 的次数，而自主呼吸次数相应增加。若通气频率降至4 次/min，患者平稳呼吸4 6h 可考虑撤机

36、。理论上SIMV 的指令性辅助通气与自主呼吸相互交替，适当应用可充分缓解呼吸肌疲劳。同时通过适当呼吸肌锻炼，可利于撤机。,106,同步间歇指令通气PSV,即联合应用SIMV PSV模式。初始通气时以SIMV 为主，随着患者自主呼吸能力的增强，逐渐降低间歇指令通气的频率，直至过渡为单纯PSV 模式；然后再降低支持压力，达到PSV的撤机条件。,107,撤机要点,呼吸机的撤离不是独立操作，而是从上机、维持到撤离的连续过程。上机前、上机时及其后的整个通气过程，皆应为撤机进行评估和准备。撤机也是呼吸肌力量和耐力逐渐锻炼的过程。,108,撤机成功的指标,一般指标 精神状态可 主观感觉无不适 无明显出汗 无

37、辅助呼吸肌参与呼吸 无胸腹矛盾运动,生理学指标 SpO28590%PaO25060mmHg pH7.32PaCO2的增加10mmHg HR120-140次/分或变化率20%90mmHgSBp180200mmHg或变化率20%RR3035次/分或变化50%,109,终止撤机的标准,肺泡气体交换功能恶化血流动力学状态恶化呼吸节律变化明显的精神、神志改变明显的主观感觉不适明显发汗明显的呼吸功增加,110,机械通气治疗中的管理,营养支持营养不良对呼吸功能影响很大，降低呼吸肌肌力，降低呼吸驱动，降低免疫功能，表面活性物质减少，肺泡易于萎陷，严重营养不良时呼吸中枢对缺氧和高碳酸血症的反应性降低。因此营养治

38、疗是呼吸衰竭病人综合治疗的重要方面。,111,营养的评价,生理指标测定实施营养疗法的指标体重减轻10%以上，有明显衰弱的表现，有慢性消耗病史血清白蛋白30g/L总淋巴计数1.2x1000000000血清铁蛋白1.5x1000000000,112,呼吸衰竭患者营养需求,蛋白质的需要，正常成年人需摄入氮量0.6g/（kg.d，慢性呼衰约需1.0g/（kg.d）机械通气治疗的呼衰患者蛋白质需要量可达1.5-2.5g/（kg.d热量的需要，临床上对ICU的病人可按25-35kcal/kg营养支持的途径，肠道营养，全胃肠外营养（TPN）,113,机械通气的护理,人工气道的管理监测生命体征和胸部体征和血气

39、及呼吸机的异常。人工气道的湿化保证充足的液体入量2500-3000ml/日加热湿化器温度：31-33度气道内持续湿化：0.45%的盐水吸痰插入气管插管末端以下1厘米，吸痰时轻，准快稳不超15秒，吸痰前后给予100%氧。,114,机械通气患者的常见并发症及护理,常见并发症包括感染，气压伤，气道粘膜损伤，气管食管瘘。预防感染的措施；及时吸引上呼吸道的分泌物，清除气囊上的滞留物，密闭式气管内吸痰，患者合适的体位，合理的鼻饲。对ICU病室环境要求，室内粉尘颗粒100000个/立方米），室内温度22-24度室内湿度55%-75%。,115,机械通气期间的血气问题机械通气期间的用药问题 镇静药/止痛剂和肌

40、松剂的应用 疼痛，焦虑，烦躁是ICU病人常见症状。机械通气患者发生率更高。,116,心肺复苏（CPR）,117,猝死的定义（Sudden Death）1979年国际心脏病学会，美国心脏学会及1970年世界卫生组织定义的猝死：急性症状发生后即刻或24小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。世界卫生组织定为发病6小时内死亡。,118,心脏骤停 sudden cardiac arrest，SCA,心脏机械活动突然停止(心音消失，动脉搏动消失)患者对刺激无反应无自主呼吸或濒死喘息等,119,心脏骤停,成人常见原因：心脏疾病（冠心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出

41、血小儿常见原因：非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等,120,心脏骤停,4种类型：心室纤颤（VF）无脉室速无脉电活动（PEA）心室停搏,121,在世界范围内每年有超过1500万死于心血管疾病，已成为人类死亡的主要原因。在我国每年约有10万人发生心脏性猝死侯耀文，马季，歼-15战总指挥罗阳,122,世界各地的抢救成功率美国大范围抢救4-8%华盛顿7-26%拉斯维加斯急救中心54%3分钟用上AED76%中国1%,123,时间就是生命,心脏骤停的严重后果以秒计算3秒黑朦5-10秒意识丧失，倒地，晕厥15-30秒全身抽搐45秒瞳孔散大60秒自主呼吸逐渐停止4分种开始出现脑水肿6分钟开始出

42、现脑细胞死亡10分钟脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”4-6分钟为抢救的“黄金时间”,124,心肺复苏成活率4分钟 50%4-6分钟 10%6分钟 4%10分钟 0.09%与时间赛跑,125,心肺复苏的意义当人突然发生呼吸心跳停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命支持，保证人体重要脏器的有效血氧供应，直到建立高级生命支持或自身呼吸心跳恢复为止，其具体操作就是心肺复苏,126,心肺复苏,基础生命支持（BLS）高级生命支持（ACLS）,127,128,心肺复苏,基础生命支持 识别心肺复苏（CPR）（ABCCAB）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，

43、breathing）除颤,129,理由,、绝大多数心跳骤停发生在成人，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率者均为有目击的心脏骤停，且初始心律是室颤（VF）或无脉搏性室性心动过速（VT）。在这些患者中，基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。二、在ABC程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为CAB程序，可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。三、大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是ABC程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并

44、人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。四、对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。,130,心肺复苏BLS（识别,识别判断：医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不在推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。重呼轻拍启动急救系统(EMS)、找到AE

45、D：呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤 员情况、正在进行的急救措施。,131,心肺复苏BLS（CAB,脉搏检查：1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如 10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）。,132,心肺复苏BLS（CAB,判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处,133,心肺复苏BLS(CAB,胸部按压：部位：胸骨下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手

46、指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,134,心肺复苏BLS(CAB),按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压,135,心肺复苏BLS(CAB,频率：100次/分至少100次/分按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2（成人、婴儿和儿童）,136,心肺复苏BLS(CAB),为确保有效按压：1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2）肘关节伸直，上肢呈一直

47、线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直 3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成 7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断,137,心肺复苏BLS(CAB)两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,138,心肺复苏BLS(CAB,139,心肺复苏BLS(CAB),高质量心肺复苏：按压速率至少为每分钟 100 次 成人按压幅度至少为 5 厘米 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,1

48、40,心肺复苏BLS（CAB,开放气道：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法 托颌法(外伤时),141,心肺复苏BLS(CAB),仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，

49、用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,142,心肺复苏BLS(CAB),人工呼吸：口对口：开放气道捏鼻子口对口“正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出 胸廓回落避免过度通气,143,心肺复苏BLS（CAB）,144,球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气

50、囊1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,心肺复苏BLS(CAB),145,心肺复苏BLS(CAB),146,147,心肺复苏BLS(CAB),重新评价:单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。,148,149,高级生命支持（ACLS）,新的用药方案不再建议在治疗无脉性心电活动（PEA）/心搏停止时常规地使用阿托品建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进