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1、鼻的解剖,两个鼻孔:前鼻孔、后鼻孔三个鼻甲（鼻道）：上、中、下四对鼻窦：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦,鼻窦解剖特点,窦口小与鼻腔粘膜连续各窦口比邻各鼻窦特点 鼻-鼻窦炎Rhino-sinusitis,1、上颌窦：2、额窦：均开口于中鼻道 3、筛窦：前组筛窦 合称为前组鼻窦 后组筛窦：开口于上鼻道 后组 4、蝶窦：开口于蝶筛隐窝 鼻窦,窦口鼻道复合体：筛漏斗为中心的附近区域 筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂孔、前中筛房中鼻甲、中鼻道、额窦及上颌窦自然开口,鼻窦炎的概念及分类,鼻窦炎是以鼻及副鼻窦粘膜炎性改变为特征的一组炎性疾病，国际上目前没有统一的分类方法。1997年美国AAOHNS(The Americ

2、an Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery)将其分为急性鼻窦炎：病程12周；周期性急性鼻窦炎：每年发作4次，每次持续710天，缓解其缺乏慢性鼻窦炎症状；慢性鼻窦炎的急性发作等5类,鼻窦炎的概念及分类,2004年，美国5家协会联合召开会议，试图制订临床可行和更为合理的分类标准将鼻窦炎分为4类：急性鼻窦炎；慢性鼻窦炎不伴有鼻息肉；慢性鼻鼻窦炎伴有鼻息肉；变应性真菌性鼻窦炎。,鼻窦炎的概念及分类,将鼻息肉正式纳入了鼻窦炎范畴，而不再作为一个独立的疾病看待，并着重强调了鼻内镜及影像学(CT或MRI)检查在鼻窦炎诊断中的必要性8，这与我国目前正在

3、执行的分类标准有许多相同之处（见海口标准）。,急性鼻窦炎(acute sinusitis)-定义,鼻窦粘膜：急性卡他性炎症 急性化脓性炎症 累及：骨质 周围组织 邻近器官,并发症,化脓性球菌,急性鼻窦炎(acute sinusitis)-病因,1窦口受阻：鼻中隔偏曲、异物（填塞物）、息肉、肿瘤。2邻近病灶：上颌第二双尖牙和第一、二磨牙感染，拔牙时损伤窦壁等等引起牙源性上颌窦炎。3.鼻窦创伤骨折4.其他：游泳潜水、气压改变、全身抵抗力下降发生率：上颌窦筛窦额窦蝶窦,病因,全身病因疲劳受寒营养不良维生素缺乏卫生差特应性体质,局部病因鼻腔疾病,窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气,病因,全身病因疲劳受寒营

4、养不良维生素缺乏卫生差,局部病因鼻腔疾病,窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气,病因,全身病因疲劳受寒营养不良维生素缺乏卫生差,局部病因鼻腔疾病邻近病灶,窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气,病因,全身病因疲劳受寒营养不良维生素缺乏卫生差,局部病因鼻腔疾病邻近病灶直接感染,窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气,病因,全身病因疲劳受寒营养不良维生素缺乏卫生差,局部病因鼻腔疾病邻近病灶直接感染鼻腔填塞,窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气,病因,全身病因疲劳受寒营养不良维生素缺乏卫生差,局部病因鼻腔疾病邻近病灶直接感染鼻腔填塞气压骤变,窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气,病理,卡他期贫血血管扩张水肿细胞浸润化脓期坏死脱落小血

5、管出血化脓扩散骨髓炎、眶内并发症、颅内并发症,临床表现,全身症状畏寒发热食欲减退周身不适呕吐腹泻咳嗽,局部症状鼻塞嗅觉减退脓涕头痛,急性鼻窦炎(acute sinusitis)-症状,鼻塞 流脓涕 嗅觉减退 头痛：定位-窦腔所在部位，前组鼻窦在面颊部、前额；后组鼻窦在头顶、枕部、颞部。定时-额窦炎“懒汉病”,头痛的特点,前组：头颅表面，前部头痛（额）后组：头颅后部，后部头痛（枕）特定部位、时间规律,脓性分泌物 细菌毒素 粘膜肿胀 神经末稍,急性鼻窦炎(acute sinusitis)-检查,1前鼻镜：嗅沟、中鼻道、总鼻道有脓意义大2位置试验3上额窦诊断性穿刺4X线照片5鼻窦CT或MRI,检查,

6、局部红肿压痛,上颌窦：颌面 下睑额窦：额部 眶内上角筛窦：鼻根、内眦蝶窦：无,检查,局部红肿压痛鼻腔内镜检查X线检查上颌窦穿刺,鼻腔检查,检查,局部红肿压痛鼻腔内镜检查X线检查上颌窦穿刺,鼻腔检查,检查,局部红肿压痛鼻腔检查X线检查上颌窦穿刺,鼻窦内窥镜检查,检查,局部红肿压痛鼻腔检查鼻腔内镜检查上颌窦穿刺,X线检查,诊断,1急性鼻炎过程中全身及局部症状2鼻塞、多脓涕、头痛3鼻粘膜红肿，鼻道有脓引流4X线证实,急性鼻窦炎(acute sinusitis)-各鼻窦炎的特征,头痛 压痛 脓涕 CT急性上颌窦炎 早晨轻、下午重 尖牙窝 中鼻道 上颌窦急性额窦炎 上午重、下午轻 眶内上角 中鼻道 额窦

7、、晚上消急性筛窦炎 较轻 眶内壁 中鼻道或嗅沟 筛窦急性蝶窦炎 蝶窦,急性上颌窦炎,部位前额颌面、上磨牙特点晨起轻，午后重,急性上颌窦炎,鼻粘膜充血中、下鼻甲脓涕特点中鼻道息肉少或无,急性筛窦炎,部位内眦、鼻根头顶特点前组筛窦似额窦炎后组筛窦似蝶窦炎,急性筛窦炎,部位内眦、鼻根头顶特点前组筛窦似额窦炎后组筛窦似蝶窦炎,急性筛窦炎,鼻粘膜充血中甲、筛泡脓涕特点中鼻道、嗅裂息肉中鼻甲,急性额窦炎 急性蝶窦炎,鼻粘膜充血中鼻甲前段脓涕特点中鼻道前段息肉少或无,中鼻甲后段嗅裂、中鼻甲后端中鼻甲后端,真空性头痛,急性鼻窦炎(acute sinusitis)-治疗,原则根除病因保证引流通畅控制感染预防并发

8、症,一般治疗抗炎治疗体位引流物理治疗上颌窦穿刺,上颌窦穿刺,部位:1.5cm方向:外眦 并发症面颊皮下气肿、感染眶内皮下气肿、感染翼腭窝感染气栓,慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)-定义,是鼻窦粘膜的慢性炎症，常继发于急性鼻窦炎之后多数与变态反应有关,慢性鼻窦炎是由于鼻-鼻窦引流通气功能失调而引起的鼻窦内粘膜反复发作的渗出性炎症病变的疾病,或由于某些特异性原因而引发的鼻窦内粘膜增值性炎症病变的一种疾病.,慢性鼻窦炎(CRS)-病因,慢性鼻窦炎常继发于急性鼻窦炎感染 阻塞 变态反应,慢性鼻窦炎(CRS)-病理,分三型：水肿浸润型（息肉样变型）浸润型 浸润纤维型,慢

9、性鼻窦炎(CRS)-临床表现,全身症状精神不振易倦头昏记忆减退,局部症状多脓涕鼻塞头痛嗅觉减退视力障碍,慢性鼻窦炎(CRS)-检查,鼻镜检查同急性鼻窦炎，唯中鼻甲肥大，息肉样变性CT可以明确诊断,慢性鼻窦炎(CRS)-诊断,根据症状、检查、鼻窦CT扫描均可明确诊断,慢性鼻窦炎(CRS)检查和诊断,病史口腔咽部检查X线、CT鼻窦穿刺超声检查,鼻腔检查,慢性鼻窦炎(CRS)检查和诊断鼻腔检查,充血、肿胀、肥厚、息肉前组鼻窦炎-中鼻道上颌窦炎-中鼻道后额窦炎-中鼻道前前组筛窦炎-中鼻道后组鼻窦炎-嗅裂,慢性鼻窦炎(CRS)检查和诊断,病史鼻腔检查口腔咽部检查鼻窦穿刺超声检查,X线、CT检查,上颌窦积

10、液,慢性鼻窦炎(CRS),慢性上颌窦炎黏膜增厚,慢性鼻窦炎(CRS),上颌窦积液,慢性鼻窦炎(CRS),慢性上颌窦炎炎性息肉,慢性鼻窦炎(CRS),慢性上颌窦炎,慢性鼻窦炎(CRS),慢性鼻窦炎(CRS)-诊断标准(海口标准),1、症状和体征:主要:鼻塞、鼻溢、头痛、面部疼痛或压迫感、嗅觉障碍次要:发热、口臭2、成人诊断标准:症状和体征持续8周或每年发作4次,每次发病不少于10天(急性感染期经内科治疗4周后,CT仍显示有影像学改变).3、儿童诊断标准:症状和体征(除成人症状体征外还可有咳漱、烦躁不安)持续12周或每年发作6次,每次发病不少于10天(急性感染期经内科治疗4周后,CT仍显示有影像学

11、改变).,慢性鼻窦炎(CRS)-分型分期(海口标准),型:鼻窦炎1期:单侧或双侧中鼻道解剖异常(反向中甲、泡性中甲、钩突肥大内移、巨大筛泡等等)2期:单侧鼻窦病变或双侧鼻窦仅限于筛窦病变3期:双侧筛窦伴有一个鼻窦病变4期:双侧筛窦伴有2个以上鼻窦病变型:单发鼻息肉型:多发鼻息肉病型:手术后复发鼻息肉病,慢性鼻窦炎(CRS)-分型分期,1型：单纯型慢性鼻窦炎 1期：单发鼻窦炎 2期：多发鼻窦炎 3期：全组鼻窦炎 2型：慢性鼻窦炎伴鼻息肉 1期：单发鼻窦炎 伴 单发性鼻息肉 2期：多发鼻窦炎 伴 多发性鼻息肉 3期：全组鼻窦炎 伴 多发性鼻息肉 3型：多发鼻窦炎或全组鼻窦炎 伴 多发性鼻息肉 和/

12、或 筛窦骨质增生,慢性鼻窦炎(CRS)-并发症,眶内感染。球后视神经炎。骨髓炎，感染可累及颅内，发生硬脑膜外脓肿、脑膜炎及脑脓肿。海绵窦血栓性静脉炎咽炎、扁桃体炎、喉及气管炎症；脓涕咽入胃部，可致胃肠功能紊乱。鼻窦炎作为全身病灶之一，还可引起关节和心脏等处的并发症。,慢性鼻窦炎(CRS)-治疗,以鼻内镜微创手术为主干技术，同时强调全身、局部系统的药物治疗和手术后处理的综合性治疗过程，它包括三个方面的内容：手术前、后系统的药物治疗；正确手术方式的选择与实施；连续的手术后的局部处理。,慢性鼻窦炎(CRS)-治疗,抗感染抗生素的选择最好根据细菌培养及药敏实验的结果选择用药。一般分为全身应用和局部应用

13、2种方式，目前，美国FDA允许的可用于治疗鼻窦炎的六种抗生素（1997）分别为：amoxicillin/clavulanate、oracarbef、cefprozil、levofloxacin、clarithromycin及 cefuroxime axetil。,慢性鼻窦炎(CRS)-治疗,抗变态反应抗变态反应是临床综合治疗CRS的重要手段，其意义优于抗感染。根据临床观察和文献报道，伴有变态反应的临床综合治疗效果明显差于无变态反应者。糖皮质激素是临床推荐首选用药，并以局部应用为主。糖皮质激素可以广泛的抑制炎性因子的表达及炎性细胞的增殖，并在炎症的各个阶段都发挥作用，因此对治疗CRS鼻粘膜紊乱的

14、免疫反应或超敏反应，具有不可替代的作用。同时也必须注意其副作用，尽管随着鼻局部皮质类固醇结构和剂型的改进，有良好的肝脏首过代谢，减少了在体内的蓄积，但同样有出现严重不良反应的报道，特别是对肾上腺皮质功能的影响，可以导致肾上腺皮质功能不足，甚至肾上腺皮质危象。组胺受体拮抗剂可以根据临床症状选用，可以有效缓解鼻塞、流涕、鼻痒等症状。对于变态反应严重的患者可以根据ARIA的建议，采用阶梯疗法，应用皮质类固醇激素及抗组胺药物进行治疗。,慢性鼻窦炎(CRS)-治疗,粘液促排剂和鼻腔灌洗主要在保守治疗及围术期应用，有利于粘膜受损纤毛功能的恢复。主要药物有吉诺通、强力稀化粘素及生理盐水及高渗盐水的冲洗（Na

15、CL 3.5%或5%）等。,慢性鼻窦炎(CRS)-治疗,上颌窦穿刺：兼具诊断和治疗作用。穿刺部位：下鼻道 并发症：出血，气栓，眶感染,慢性鼻窦炎(CRS)-治疗,鼻窦置换疗法：适用筛窦、额窦、蝶窦 原理：间隙吸引抽出窦内空气，使之形成负压，从而将药液吸入窦内。,置换法,慢性鼻窦炎(CRS)-治疗,：手术治疗1）去除病因手术：鼻息肉摘除术、鼻中隔矫正术、肥大或息变中鼻甲部分切除术2）上颌窦根治术3）鼻内窥镜手术：FESS,慢性鼻窦炎(CRS)-治疗,（1）麻醉：翼腭窝上颌神经阻滞麻醉;（2）眶下神经阻滞;（3）唇龈沟粘膜下浸润麻醉;（4）切开粘膜，粘膜骨膜一起全层剥离;（5）暴露尖牙窝，凿开前壁

16、骨质;（6）扩大前壁洞口，清理病变组织;（7）凿开上颌窦内侧壁骨质形成下鼻道对孔,图示 上颌窦根治术,鼻内镜鼻窦手术的目标和原则,手术本身并不能直接治疗鼻窦黏膜的炎症，手术的目标是为鼻窦黏膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境 五个基本原则：结构重建、清除病变、改善通气、通畅引流、黏膜保留。了保证手术质量，系统的围手术期治疗是十分必要的。,(1)手术前期(手术前710天)：,其原则是：全身应用抗生素及局部类固醇激素，对于有明确变态反应的患者可以加用全身类固醇激素，一般多采用口服，如强的松4060mg，每日一次。,(2)手术中期(810天)：,此期的主要目的完善术前检查，明确CRS的类型，确

17、定手术范围及麻醉方式，完成手术。手术前的用药原则同手术前期准备，手术后全身应用抗生素，必要时或疑有变态反应可以加用激素。,(3)手术后期(36月)：,分为三个阶段。第一阶段为术腔清洁阶段（2周左右）；第二阶段为术腔粘膜转归竞争阶段（依据病情可有较大差别，通常在8-10周左右）；第三阶段为上皮化完成阶段（多数在10-12周以上）。其基本原则是：第一阶段可以全身或局部应用抗生素，局部类固醇激素，根据粘膜的水肿程度和病变类型加用全身类固醇激素，粘液促排剂和局部冲洗是必要的。第二、三阶段主要以局部类固醇用应为主，必要时予以口服抗生素，局部粘液促排剂和局部冲洗可以根据情况持续13月。,慢性鼻窦炎(CRS)-治疗,根据CRS的类型其他治疗可以考虑应用IgE抗体和Th2细胞因子抗体，如IL4/IL5抗体等。国外已有将IgE抗体用于临床具有明确变态反应，且IgE水平增高的患者，取得了满意的疗效。相信虽着CRS发病机理研究的深入，将会有更多的有效治疗问世。对于儿童慢性鼻窦炎提倡阶梯性治疗方式，主要包括规范性药物治疗、清除病灶（腺样体和扁桃体切除术）及鼻内镜手术（以切除息肉、通畅引流为主，尽量减少鼻腔结构的破坏）。,慢性鼻窦炎(CRS)-治疗,慢性鼻窦炎(CRS),霉菌性上颌窦炎,