ESHESC高血压诊疗指南——从指南的新观点看ACEI的降压及心血管保护作用文档资料.ppt

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1、2007 ESC/ESH高血压诊疗指南的变化,“2007年指南与2003年不同之处：高血压病的诊断和治疗应强调正确的血压测量和对患者总心血管危险程度的评估。新指南制定了开始治疗的血压阈值和目标血压值的标准。高危人群的治疗目标是130/80 mmHg。”指南工作组主席Prof.G.Mancia,指南的主要内容,高血压的界定和分类高血压病的诊断和评估高血压病药物治疗的循证医学证据高血压病的治疗方法与治疗策略特殊高血压人群的治疗相关危险因素的治疗继发性高血压的诊断和治疗高血压患者的随访,血压的界定与分类,血压分级,说明 当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依

2、据 ISH也应根据上述标准确定为1、2、3级；伴随的低舒张压因视为另一个危险因素 治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面,危险度分层,：一般危险；+：低度危险；+：中度危险；+：高度危险；+：极高度危险低、中、高度危险指高于一般危险的、患者10年内发生致死和非致死性心血管事件的危险虚线表示高血压病应依总心血管危险水平而判定其严重程度,强调总心血管危险在高血压诊断、治疗中的重要意义,高血压患者中只有极少数患者为单纯的血压升高，绝大多数患者合并其他危险因素、靶器官损害或相关疾病高血压与上述因素的同时存在，相互影响，相互加强，导致总心血管危险的危害大于各种单个危险因素危害的总和大量证据证明：合

3、并高危险因素患者的开始治疗的血压阈值、目标血压值、治疗策略应与低危险因素的患者有所不同,总的心血管危险：10年内发生心血管事件的绝对危险性。,高血压危险因素、靶器官损害和疾病,具备三个以上下列指标视为代谢综合征的存在：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压130/85mmHg、高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。,指南中高血压危险分层的新变化,代谢综合征的概念首次被引入危险分层。它代表了一系列与高血压相关的危险因素，使得患者的心血管危险显著增加。进一步强调诊断亚临床靶器官损害的重要性。因为与高血压相关的多器官的亚临床损害预示着疾病在心血管事件链的进展，导致患者心血管危险性的增加。这些亚临床靶器官损害

4、的危害有时甚至超过了某些具有临床表现的危险因素。反映肾功能损害的指标有所扩展，反映肌酐清除率的Cockroft-Gault公式相关和计算肾小球滤过率的MDRD公式被包括在指标当中，因为这两个公式的计算能更精确地估计伴随肾功能损害的心血管危险水平尿微量白蛋白具有方便、廉价的优点，成为评估靶器官损害的基本指标向心性左心室肥大被认为是预示心血管危险显著增加的一个心脏结构参数尽可能检测不同的脏器是否存在靶器官损害，因为多脏器损害的患者预后更差。,脉搏波传导速度（PWV)被列为一个新的评估指标，因为脉搏波传导速度增加是大动脉僵硬的早期指征踝-肘血压比指数降低是预测动脉粥样硬化和总心血管危险增加的一个简易

5、检测指标靶器官损害的评估不仅应在治疗前进行以便危险分层，治疗过程中也应进行该评估。因为左心室肥厚的缓解和尿蛋白的减少预示着治疗给患者带来了心血管保护作用心率加快被认为是高血压危险因素之一。越来越多的证据表明心率加快与心血管死亡和全因死亡率相关，心率加快还与新发高血压、代谢紊乱以及代谢综合征相关。高血压甚至正常高值的个体如合并多种危险因素、糖尿病或靶器官损害，则应视为高危人群,指南中高血压危险分层的新变化,高度/极高度危险高血压病患者,BP180/110mmHgSBP160mmHg以及DBP70mmHg糖尿病代谢综合征3个心血管危险因素1个靶器官损伤心电图(特别是兼有劳损)或超声心动图(特别是向

6、心性)检测左心室肥大超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降微白蛋白尿症或尿蛋白确诊的心血管和肾脏疾病,高血压病的诊断和评估,在准确测量诊所血压的基础上更加强调动态血压、24小时平均血压及夜间血压的监测强调对“诊所外高血压”的监测与筛查,24小时动态血压,24小时动态血压较诊所血压：与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的疗效更具相关性能更敏感地预测心血管事件发生重复性好，排除了“白大褂效应”和安慰剂影响，因此能更精确地评估血压下降的幅度,夜间血压,对预后的评估，夜间血压的价值高于诊所血压。夜间血压控制不良的患者，更易发生靶器官损害，预后更差；清晨是心脑血管事件

7、发生的高峰期，这可能与血压在晨醒后的陡然升高，血小板凝集性增加，纤溶活性的降低以及交感活性的增强有关。,诊所高血压（白大褂高血压）,定义：诊所血压升高，但日间血压、24小时血压、或家庭自测血压始终正常发病率总人群：15%高血压人群：1/3诊断：3次测量BP 140/90mmHg，但24小时平均血压和白天血压正常；或家庭血压135/85mmHg,而诊所血压140/90mmHg,“掩蔽的”高血压,定义：患者诊所血压正常，但动态血压、家庭自测血压高于正常值发病率：正常诊所血压人群的1/71/8,诊室外血压变得越来越重要,过去几年以来，越来越多的研究证据证明监测诊所外血压的重要性，对于某些看似血压正常

8、的个体，诊所外血压的监测能更精确地反映他们高血压的严重程度，进而甑别出具有危险因素的人群。一项大型临床研究证明，对于诊所血压、家庭自测血压、24小时动态血压都正常的受试者，随着这三种血压检测方法中的一种、两种或三种检测出高血压，这些患者在12年死亡的危险也呈进行性的增加。,测量方法不同、诊断高血压的标准不同,中心动脉压是独立的心血管事件预测因素,降压药物对中心动脉压及其脉压的降压作用与肱动脉降压作用不同降压药物对外周血压，中心动脉压和脉压的作用不完全一致中心动脉脉压与心血管事件的发生率显著相关,对亚临床靶器官损害的检查,无论糖尿病还是非糖尿病患者，微量白蛋白尿与心血管疾病的发生呈显著相关性。已

9、证明左心室肥厚、颈动脉中层增厚的患者预后较差，但受临床条件所限，有50%的高血压患者没有被检测出左心室肥厚、颈动脉中层增厚而被错误地被划分入低或中度危险人群临床证据表明：经治疗后蛋白尿减少以及LVH改善常伴随着心血管事件的显著下降。这说明检测靶器官损害不但有助于对患者进行总心血管危险的量化分级，也有助于监测治疗对患者心血管的保护作用。,靶器官亚临床损害的诊断方法,心脏：心电图应作为高血压患者常规检查之一，可以用于左心室肥厚、缺血和心律失常的检测；超声心动图是更敏感的检查左心室肥大的方法；血流多普勒可用于舒张功能下降的评估工具。血管：颈动脉超声扫描是检测血管壁增厚和非对称性动脉粥样硬化的有效方法

10、；脉搏波传导速度是大动脉僵硬的预测指标；踝-肘血压指数的下降意味着外周动脉疾病的进展。肾脏：高血压相关的肾损害诊断基于肾功能的下降和尿蛋白排泄率的升高，因此肾小球滤过率和肌酐清除率应作为常规检查，而且对所用高血压患者都应检测尿蛋白。眼底：建议眼底检查仅用于严重高血压患者，因为仅严重高血压患者会发生眼底出血、渗出以及视神经乳头水肿，且这些因素都与心血管危险增加有关。脑：无症状脑梗死、腔隙性脑梗死、脑内微出血和白质损害可通过MRI和CT检测；监测老年患者的认知功能有助于发现早期脑功能退化。,高血压药物治疗的循证医学证据,所有的大型临床研究及荟萃分析均证明除心力衰竭外，血压的降低对预防各种心血管事件

11、的发生起着至关重要的作用，无论使用何种药物，收缩压每下降10mmHg，卒中和冠心病的危险均显著下降。某些降压药物确实存在着独立于降压作用的心血管保护效应，比如ACEI对冠心病的预防作用，CCB对卒中的预防作用。但是，降压带来的心血管保护作用是主要的，而独立于降压作用的心血管保护作用相对要小(5%10%)。在预防心力衰竭方面，CCB的保护作用弱于利尿剂，受体阻滞剂、ACEI和ARB。,高血压病的药物治疗,何时开始治疗？治疗目标是什么？选择什么治疗药物？,何时开始降压药物治疗,何时开始降压药物治疗,是否开始使用降压药物取决于两个因素：血压水平、总心血管危险水平对于高血压13 级的患者，是否启动药物

12、治疗主要取决于危险水平。ASCOT研究证明良好降压作用带来的心血管保护作用在几个月内就可以显现出来，因此单纯生活方式的调整时间和非药物治疗时间较以前指南缩短。高血压3级以及高或极高危险的12级高血压患者，立即开始降压药物12级高血压或轻中度危险的患者，在改变几周生活方式后，若血压未能得到有效控制，要开始药物治疗。1级高血压，无危险因素的患者，进行几个月生活方式的调整，若未能有效控制血压，则开始药物治疗。血压正常的患者，是否使用药物治疗主要取决于危险程度，血压正常高值合并确诊的糖尿病和心血管疾病的患者，立即开始药物治疗；血压正常高值伴有3个以上的危险因素的患者也应考虑药物治疗。,降压治疗的目标,

13、2003版指南建议所有高血压患者的血压降至140/90合并糖尿病的高血压患者血压降至130/802007版指南合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80对于合并有心血管疾病的高危患者，血压降至130/80,来自PROGRESS的证据,对于既往有心脑血管疾病的患者，将血压从147/86mmHg 降至138/82mmHg，卒中再发下降28%，主要心血管事件下降26%。对血压正常患者，血压降至127/75mmHg，仍可给患者带来心脑血管保护的益处（中风再发的危险降低27）。当患者的收缩压降至120mmHg 左右时，患者的卒中再发危险呈进行性下降。,为什么？,Strokes Active*Placeb

14、o,Hypertensive 163 235 Not hypertensive 144 185 Diabetes 48 65 No diabetes 259 355 Cerebral infarction 236 307 Cerebral hemorrhage 28 49 TIA/amaurosis 33 49 Total 307 420,Favorsactive,Favorsplacebo,Hazard ratio(95%CI),0.67(0.55-0.81)0.73(0.58-0.92)0.67(0.46-0.98)0.72(0.62-0.85)0.76(0.64-0.90)0.52(0.

15、33-0.83)0.66(0.42-1.02)0.72(0.62-0.83),0.5,Hazard ratio,1.0,Stroke by medical historyAll participants,*Active treatment:Coversyl 4 mg+/-indapamide 2.5 mg(or 2 mg in Japan),Reference:Lancet.2001;358:1033-1041.,其他研究证据,HOT试验：将血压降至更低时，对高度和极高度危险患者（占HOT试验人群的50%）会带来更大的心血管保护益处，而未给低危患者带来益处。安慰剂对照研究显示：血压正常的心梗患

16、者服用ACEI 或受体阻滞剂可降低心梗发生的危险多个安慰剂对照研究证明：把血压降到相当低的水平，仍然可以减少心血管事件的发生率（EUROPA128/78mmHg vs 133/80 mmHg，ACTION 137/77 mmHg vs 144/81 mmHg，CAMELOT 124/76mmHg vs 130/77 mmHg）。,选择什么降压药物,选择药物应考虑以下因素：患者既往使用的降压药物的反应和疗效药物对心血管危险因素的作用某些药物对伴随的亚临床靶器官损害、亚临床心血管疾病、肾病或糖尿病，较其他药物更具优势患者存在限制某些降压药使用的代谢紊乱药物相互作用药物治疗对于患者和医疗机构的费用。

17、但费用问题绝对不能凌驾于疗效、耐受性以及对患者的保护作用之上应持续关注药物的不良反应，因为对于不同的患者药物的不良反应表现有所区别，是导致依从性差的最主要的原因药物的降压作用应能持续24小时，可以通过诊所血压或家庭自测血压谷值的以及动态血压来监测应选择每日给药一次并能够24小时持续有效降压的药物，提高治疗依从性。,ACEI适用更广泛的高血压人群,各类降压药物的禁忌证,不良反应,噻嗪类利尿剂、-受体阻滞剂和钙拮抗剂的不良反应是剂量依赖性的；ACEI和ARB的不良反应是非剂量依赖性的，或与剂量的关系较小,关于联合用药方案,2003指南：-对联合治疗的指征不明确是否选择联合方案取决于血压值，否存在并

18、发危险因素2007指南：-明确提出对高/极高危患者使用联合治疗血压明显升高的患者（SBP高于阈值20mmHg，DBP高于阈值10mmHg多个危险因素并存的高危患者存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者,2003年指南对联合治疗的论述,2007年指南对联合治疗的论述,联合方案的优点,联合方案可以从低剂量开始用药，从而减少单药足量使用造成的诸多不良反应。对于血压很高或伴随靶器官损害的患者，联合方案避免了重复和无谓地寻找有效的降压药物。固定低剂量联合用药方案，可以简化给药方法，从而增加了患者的依从性。从一开始就使用联合方案能使血压尽早达标。,单药治疗和联合用药原则,血压轻度升高低

19、/中度心血管危险常规降压目标,血压显著升高高/极高度心血管危险更低降压目标,低剂量单药治疗,低剂量联合用药,不换药足量使用,换药低剂量,不换药足量使用,二或三种药物足量联用,不换药足量使用,增加第三种药物低剂量,二或三种药物足量联用,未达目标血压,未达目标血压,2003年指南单药治疗和联合用药原则,降压药的联合使用(1),ACEI与噻嗪类利尿剂和钙拮抗剂联合为优化的降压方案,噻嗪类利尿剂,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,ACEI,钙拮抗剂,ARB,降压药的联合使用(2),ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACEI,受体阻滞剂,利尿剂,C

20、CB,受体阻滞剂,ARB,ACEI,受体阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,ARB,Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053.,European Heart Journal(2007)28,14621536.,2007年ESH/ESC高血压诊治指南的特点,诊断方面（一）强调危险因素分级在高血压的界定、分类、诊断、治疗中的指导作用（二）强调对亚临床靶器官损害的筛查、诊断（三）强调对动态血压、诊室外高血压的监测与发现,治疗方面：（一）强调对合并高/极高危险因素患者的强化治疗 1）治疗更早（甚至在血压理想值或正常高值时）2）标准更高（合并糖尿病患者合并糖尿病

21、/心血管疾病患者）3）联合治疗 4）24小时平稳降压治疗（二）强调在亚临床阶段对靶器官的保护（三）强调对心血管总体危险因素的降低,从2007年ESH/ESC高血压诊治指南的观点看雅施达的降压和心脑血管保护作用,新指南与雅施达的降压与心血管保护特点,新指南的新要求：为患者24小时及早、强化降压为高危患者及早联合降压亚临床阶段靶器官保护降低患者的心血管危险因素,雅施达,雅施达：谷峰比最高，24小时降压效果好,0,25,50,75,100,雅施达,群多普利,赖诺普利,雷米普利,喹钠普利,苯钠普利,依那普利,卡托普利,38%,50%,70%,75%,-,100%,FDA,认证,90%,60%,50%,

22、50%,福新普利,80,%,T/P 比值,Physicians desk reference.2001.2.Elliott W.Am J Hpertens.2001;14;291S-295S,-,10,5,-,12,-,9,-,12,-,15,7,-,13,-,8,-,14,3,-,15,5,-,15,2,-,10,-,17,3,-,17,7,-,27,5,-,7,5,-,8,-,6,-,8,-,10,-,7,-,7,-,10,-,9,2,-,8,2,-,8,-,9,9,-,10,5,-,17,7,-,-,-,-,-,-,5,0,Losartan,(FDA),Candesartan,(FDA)

23、,Valsartan,(FDA),Irbesartan,(FDA),Aliskiren,Amlodipine,(FDA),Metoprolol,XL(FDA),HCTZ(Publication),Losartan,+HCTZ(FDA),Valsartan,+HCTZ(VALUE),Amlodipine,(ALLHAT),Amlodipine,+HCTZ(VALUE),雅施达单药,(ACT),-27,-17,雅施达+吲哒帕氨,雅施达+CCB,雅施达：降压强效 单药/联合两相宜,DATA from FDA website,雅施达单药治疗有效降低血压,平均血压变化(mm Hg),-30,-25,-2

24、0,-15,-10,-5,0,1月,3月,6月,12月,-16,-10.5,-23,-15,-27,-17,-28,-18,Speirs C.Perindopril post-marketing surveillance:a 12 month study in 47,351 hypertensive patients.British Journal of Clinical Pharmacology 1998;46:63-70,SBP DBP,时间(年),Baseline,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,137.7,136.1,79.2,77.4,平均差值 1

25、.9,最后随访,平均差值 2.7,SBP,DBP,163.9,164.1,94.8,94.5,阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 雅施达,联合治疗 疗效更佳,mmHg,既有效降低肱动脉血压 也降低中心动脉压(CAP),140,135,130,125,120,115,4,0,0.5,4.5,5.0,5.5,6,3,3.5,2.5,2.0,1.5,1,血压(mmHg),时间(年),外周SBP相差0.7mmHgP=0.2,氨氯地平雅施达 阿替洛尔苄氟噻嗪,Williams B.et.al.Circulation 2006;113:1213(R)1225.RT,有效降低中心动脉压(CAP)(CAF研究),中

26、心动脉SBP相差4.3mmHgP0.0001,有效降低中心动脉压(CAP),Asmar R,London G,ORourke M,et al.Hypertension 2001;38:922-927.,n=65,n=64,有效降低中心动脉压(CAP),n=62,n=39,P0.05,中华高血压杂志2007年1月第15卷第1期,有效保护靶器官，有效降低患者心室重构风险,75,78,81,84,87,81.11.1,81.21.2,81.81.3,79.61.1,83.01.2,83.61.2,Placebo,LVEDV Volumes(ml)means SE,Baseline,6-month,1

27、2-month,p0.01,p0.01,雅施达,(PREMIER 研究),高血压合并2型糖尿病和白蛋白尿的患者使用培哚普利和吲达帕胺联合治疗,Carl Erik Mogensen.et.al.Effect of Low-Dose Perindopril/Indapamide on Albuminuria in Diabetes.Preterax in Albuminuria Regression:PREMIER.Hypertension 2003;41;10631071,抑制糖尿病患者蛋白尿,Effects of HUVECs incubation with serum from:,增强患者血

28、管内皮细胞ecNOS活性,%心血管死亡、心梗和成功复苏的心跳骤停,雅施达,安慰剂,p=0.0003,20%,Years,0,2,4,6,8,10,12,14,10%,12%,14%,降低心血管总危险,雅施达为基础的降压治疗方案减少卒中的再发,时间(年),卒中患者比例(%),P0.0001,安慰剂组,治疗组*,201510 5 0,0,1,2,3,4,*治疗组：雅施达钠催离,28%,Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 7720,0.0,1.0,2.0,3.0,4

29、.0,5.0,年,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,氨氯地平 雅施达(No.of events 327),阿替洛尔 苄氟噻嗪(No.of events 422),HR=0.77(0.660.89)p=0.0003,卒中（%）,23%,显著降低心脑血管危险因素（至少合并3个危险因素的患者）,显著降低心脑血管危险因素,Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399426 9277909388777775阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189431 9247902187827640,p=0.0187,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,1.0,3.0

30、,4.0,5.0,2.0,阿替洛尔 苄氟噻嗪,事件率%,氨氯地平 雅施达,新发肾功能损害,15%,尽早降低危险因素，尽早获益,降低主要终点,RRR 39%,RRR 17%,RRR 18%,No interactionbetween treatmentand SBP:p=0.464,0%,5%,10%,15%,20%,120 mmHg,120-140 mmHg,140 mmHg,575,666,2722,2788,2722,2745,SBP,Waeber B.J Hypertens.2004;22:1-8,百普乐:降压疗效优于常规策略,百普乐:降收缩压疗效显著强于常规策略,Waeber B.J Hypertens.2004;22:1-8,血压正常率(%),百普乐:血压正常率显著优于常规策略,Waeber B.J Hypertens.2004;22:1-8,Chalmers J.J Hypertens.2000;18:327-337.,不良事件(3%),3.3%,3.3%,8.2%,4.9%,6.5%,2.2%,0.7%,1.4%,百普乐 n=138,安慰剂 n=61,N=15个月,百普乐:优化组合不良反应更少,