SLE合并感染leilin课件文档资料.ppt

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1、SLE,SLE是累及多系统、多脏器并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病，男女比例为1:79。SLE体系中存在多种免疫异常补体 C3.C4.C9降低中性粒细胞 趋化活性降低 吞噬活性降低 氧化代谢降低抗体 对细菌抗原的抗体反应可能有改变淋巴细胞 CD8+T淋巴细胞数量和功能均降低 B淋巴细胞超反应性（多克隆）NK细胞活性降低,感染,长期激素及免疫抑制剂的运用在一定程度上加重免疫抑制临床表现多样且错综复杂，与感染有着千丝万缕的联系在SLE感染是仅次于肾功能衰竭的第二位死因,北京某医院对306例SLE临床分析结果,感染发生率：46.1%预后：感染占住院死亡SLE的48.5%其中，真菌感染致死者占 1

2、2.12%结核感染致死者占9.1%,临床观察,对象：371例SLE患者方法：前瞻性队列研究，随访1年结果:感染发生率：56.8%感染部位：呼吸道，皮肤粘膜最常见 66.0%病原体：细菌56.0%最主要 病毒29.9%，真菌12.3%亦常见 寄生虫1.8%并发感染是一年内SLE的主要死因68.5%,SLE并发感染,感染特点：难治性条件致病菌明显增多 如MRSA，克雷伯菌属，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，非结核分枝杆菌多次感染46.9%和混合感染37.4%常见多次感染后极易发生混合感染混合感染死亡率36.7%较单一感染6.1%高,SLE并发感染,感染发生率：39.9%其中医院感染占 48.3%感染部位

3、：血液，呼吸道和泌尿道多见 77.5%病原体：G-杆菌 40.4%最常见 G+球菌 30.5%真菌 18.5%,SLE并发感染,细菌多重耐药率高耐至少3种抗菌药：G-菌89.1%G+菌73.1%耐至少5种抗菌药：G-菌59.4%G+菌48.1%感染后表现：50%患者无症状，40%体温正常或仅有低热 50%患者周围血WBC正常，65%患者G增高,SLE并发医院感染,一项对SLE并发医院感染研究显示：医院感染发生率：36.4%感染部位：呼吸道，泌尿道，皮肤最常见病原体：G-66.05%以大肠埃希氏菌，铜绿 假单胞菌，产碱假单胞菌，肺炎克雷伯菌为多 G+17.7%,葡萄球菌为主 真菌16.3%，以白

4、色念珠菌为多 结核病7.7%,SLE并发医院感染,另一项研究显示：医院感染发生率：29.6%感染部位：呼吸道最多34.3%其次是泌尿道和肠道病原体：G-杆菌54.8%以肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌为多 G+球菌35.5%真菌19.4%并发医院感染的SLE平均住院日长，费用大，死亡率高,SLE并发感染,SLE并发肺部感染 SLE肺部表现 细菌感染 结核感染 真菌感染痰培养、纤支镜BAL培养CT引导下肺部病灶穿刺活检+组织病理,青霉素,青霉素：主要针对G球菌，对少数G-菌亦有效抗酶青霉素类：抗菌谱与青霉素相仿,但抗菌作用较差,对青霉素酶稳定,主要适用于产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌(甲氧西林耐药者除外

5、)广谱青霉素类：抗菌谱较青霉素为广,对部分G-杆菌亦具有抗菌活性,头孢菌素,第一代头孢菌素：需氧G球菌,少数G-杆菌有一定抗菌活性(头孢噻吩、头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄)第二代头孢菌素：对G菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对G-菌的作用明显比第一代头孢菌素强(头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安)第三代头孢菌素：对G-杆菌有强大的抗菌活性(头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他定、头孢哌酮)第四代头孢菌素：头孢吡肟(马斯平)对酶稳定，不易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更强，对染色体及质粒介导的内酰胺酶的耐受性好，杀菌作用更迅速。,注意,第14代头孢菌素的抗菌谱各有特点。第4代头孢菌素对于G+球菌的

6、作用不如第1代和第2代头孢菌素；第14代头孢菌素均不能用于产ESBLs细菌感染的治疗；一般而言，抗菌谱愈广，发生二重感染的几率也愈大；所有的广谱头孢菌素均可因抑制肠道细菌而使维生素K的合成减少而影响凝血功能。,氨基糖苷类,共同特点：水溶性好，性质稳定抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧G-杆菌均具良好抗菌活性对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药具有不程度的肾毒性和耳毒性胃肠道吸收差，注射给药后大部分以原行经肾脏排出,大环内酯类,抗菌作用:需氧G+菌和厌氧球菌。对支原体属、衣 原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。新红霉素（罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素）同红

7、霉素比，半衰期延长，细胞内外药物浓度比进一步增大,林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相似,厌氧菌对克林霉素敏感，对人型支原体和沙眼衣原体敏感。,喹诺酮类,抗菌谱广,尤其对G-杆菌抗菌活性高对分支杆菌及支原体、衣原体有效大多品种系口服制剂,半衰期相对较长体内分布广,在组织中药物浓度高，可有效达到抑菌或杀菌水平不良反应:消化道反应中枢神经系统反应:可发生抽搐、复视精神系统改变:幻觉、幻视溶血,喹诺酮类药物的不合理应用,（1）应用于既往有CNS感染和有癫痫病史的病人（2）应用于儿童、孕妇和哺乳期妇女（3）作为一线抗结核病药物（4）与利福平等酶促剂同时应用（5）与茶碱、咖啡因和口服抗凝药等同时应用

8、（6）与含铝盐和镁盐的制酸剂和非甾醇类抗炎剂合用,碳青霉烯类抗生素,碳青霉烯类抗生素：对各种G球菌、G-杆菌及多数厌氧菌具强大抗菌活性(亚胺培南、帕尼培南),注意,（1）仅在无药可用时才想到应用这类药物。其实，在临床遇到的重症感染的病人，尤其是怀疑存在产超广谱酶（ESBLs）的细菌引起的感染时应当及时“重锤猛击”，以便挽救病人的生命。（2）应用于天然对这类药物耐药的细菌，如嗜麦芽窄食假单胞菌、粪肠球菌和真菌等。,（3）不加区别地应用各种不同的碳青霉烯类药物（泰能、美平和克倍宁）。（4）企图常规地替代第三代头孢菌素，以解决第 三代头孢菌素耐药问题。国外有学者研究了在医院内常规应用泰能来替代第三代

9、头孢菌素6个月后，该医院内分离出的细菌对第三代头孢菌素的敏感性虽有改善，但出现了耐泰能菌株增多的现象。,相互作用,抗菌药物分为四大类：1.繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；2.静止期杀菌剂如氨基糖甙类；3.快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等；4.慢速抑菌剂如磺胺药。1+2协同，2+3累加或协同，3+4累加，1+3拮抗（3迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态），1+4累加。,其他,甲硝唑和替硝唑:对G+和G-厌氧菌有极强的杀菌活性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素，仅次于亚胺培南,厌氧菌对该品不易产生耐药性。对阿米巴原虫和滴虫、蓝氏贾第鞭毛虫有效。万古霉素和去甲万古霉素

10、:属糖肽类抗生素,适用于耐药G+菌所致的严重感染,特别是甲氧西林耐药金葡菌或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致的感染,也可用于对青霉素过敏患者的严重G+菌感染。,SLE并发感染,合并肺部真菌感染诊断：重视临床系统评估,典型者有拉丝痰，曲霉诊断较困难。多次痰标本涂片找到真菌孢子和菌丝，合格痰培养3次阳性。发热者应常规做胸片和CT或HRCT检查。若胸部影像学出现渗出病变，应作鉴别诊断（细菌性、结核、SLE肺部表现），广谱抗生素治疗47天无效者应警惕肺部真菌感染,可给予经验性抗真菌治疗。纤支镜检查和支气管肺泡灌洗液找真菌或培养，必要时病灶活检作组织病理学检查及真菌培养可

11、明确诊断。（念珠菌、曲霉）,治疗,病情稳定、未用过唑类治疗、已知为白色念珠菌、近平滑念珠菌或热带念珠菌感染-首选氟康唑。肾脏或多脏器损害、合用肾毒性药物时-选用卡泊芬净优于两性霉素B。病情不稳定、有唑类治疗史、念珠菌种类不明的患者-首选两性霉素B或卡泊芬净。葡萄牙念珠菌-氟康唑 400mg/d。曲霉首选两性霉素B，也可用伊曲康唑和伏立康唑。,SLE并发感染,SLE原发病较为稳定，但仍不明原因发热者应警惕结核感染的可能性。特别是肺外结核,临床表现多样性,且很不典型。应注意深部淋巴结核、肝脾结核、泌尿生殖系统结核和血型播散性结核和脊柱结核在FUO中占相当比例。特别是大剂量激素冲击治疗者，注意肝脾变化和胸片复查和胸部CT检查，注意磨玻璃样变化和粟粒样改变。血沉、CRP、PPD试验，ELISPOT检测r-干扰素阳性细胞数量（特异性9095%）。,谢谢！,