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1、胆道解剖,肝内胆管模式图,肝内胆管组织学,毛细胆管-小叶间胆管-肝段胆管-肝叶胆管-左右肝管,胆道解剖,Calot三角,底,颈,体,Hartmann袋,胆道生理,胆汁:正常 8001200 ml/d。PH:6.0-8.8,胆汁成分：97水，结合胆汁酸，卵磷脂，胆固醇，结合胆红素，钾，钠等形成微胶粒，增加胆固醇的溶解度。胆汁的功能：乳化脂肪，促进脂溶性维生素吸收，抑制肠内细菌生长，刺激肠道蠕动，中和胃酸胆汁酸肠肝循环胆囊的功能：浓缩储存胆汁，排出分泌胆汁,胆道疾病的特殊检查,胆道特殊检查-US,无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上,胆道特殊检查-U

2、S,判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性术中B超检查B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影,胆道特殊检查-US,空腹8小时以上，前一天晚餐宜清谈饮食宜在钡餐检查以前或后三天进行宜在内镜检查前进行肠道气体过多，检查前可用缓泻剂或灌肠,胆道特殊检查 X线检查,腹部平片,胆道特殊检查 X线检查,口服胆囊造影,静脉胆道造影,胆道特殊检查 X线检查,口服胆囊造影,适应证：禁忌证：急性胆囊炎，严重肝损准备：前2天少食产气食物，前日中午高脂饮食，晚忌脂饮食，禁服泻药前晚8时起服药当日禁早餐，排便服药后12、14小时摄片脂肪餐后30-60分钟摄片,胆道特殊检查 X线检查,静脉胆道造影,适应证：禁忌证：碘过敏、急性

3、胆囊炎，严重肝损、甲亢准备：前2天少食产气食物，前日中午高脂饮食，晚服缓泻药，当日禁早餐检查前做碘过敏试验30%胆影葡胺20ml静脉注射注药后20、40、60、120分钟摄片脂肪餐后30-60分钟摄片,胆道特殊检查,术中造影Intraoperative Cholangiography,胆道特殊检查,术后造影Postoperative Cholangiography,经皮经肝胆管造影术(PTC,Percutaneous Transhepatic Cholangiography)经皮经肝胆管造影引流术(PTCD,Percutaneous Transhepatic Cholangiography D

4、rainage),胆道特殊检查-PTC,CT/US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度,胆道特殊检查-PTC,胆道特殊检查-PTC,适应证术前准备：检查凝血功能，注射维生素K1 碘和普鲁卡因过敏试验 前晚用缓泻剂，术晨禁食避免深呼吸术后平卧，观察血压、脉搏、引流管色泽、引流量观察腹部情况，注意有无发生胆漏、出血、感染,ERCP,内镜下逆行胰胆管造影术Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,胆道特殊检查-ERCP,胆道特殊检查ERCP,胆道特殊检查,适应证术前准备：了解腹部手术史，禁食 注射镇静解痉剂，碘过敏试验术后平卧，观察血压、脉搏、鼻

5、胆管色泽、引流量观察腹部情况，注意有无腹痛、发热、消化道出血次日测定血尿淀粉酶,ercp,胆道特殊检查-ERCP,胆道特殊检查-ERCP,胆道特殊检查-ERCP,胆道特殊检查-ERCP,术中胆道镜术后胆道镜,胆道特殊检查-胆道镜(choledochoscopy),直视胆管内真实面貌,胆道特殊检查-胆道镜技术,胆道特殊检查 CT、MRCP,胆道特殊检查 核素扫描Biliary scintigraphy,99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像,先天性寄生虫结石、炎症肿瘤自身免疫性疾病损伤(医源性、创伤性）,胆道疾病,胆石症(Cholelithiasis)与

6、胆道感染,胆石症(Cholelithiasis),胆囊结石(Gallstone)胆管结石 总胆管结石(Common Bile Duct Stone)肝内胆管结石(Intrahepatic Duct Stone),胆结石分类(Classification of Gallstone),胆固醇结石(Cholesterol Stone)胆色素结石(Bilirubin Stone)混合结石(Mixed Stone),傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）,放射形石 胆固醇 96%放射年轮石 胆固醇 80%岩层形石 胆固醇 70%无定型石 胆色素 40%沙层石 胆色素 60%泥沙石 胆色素 80%黑色石

7、 复合石,胆固醇结石形成机制,胆固醇结石形成机制,胆固醇过饱和,成核缺陷,胆囊收缩障碍,感染及水解作用钙离子作用,胆色素结石形成机制,五十年代以前 胆色素胆管结石为主(50%)第一次全国调查(19831985)胆色素胆管结石(36.2%)胆固醇胆囊结石(52.8%)胆囊结石:胆管结石 1.5:1,我国胆石病发病情况,第二次全国调查 1992.11992.12胆色素胆管结石 10.8%(下降25.4%)胆囊结石 80%(上升27.1%),我国胆石病发病情况,胆囊结石：胆管结石 7.36:1,原因：饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加 卫生条件改善 蛔虫感染减少 营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合

8、理,急 性 胆 囊 炎(Acute Cholecystitis),病因：女性 肥胖 40岁,3F,病理机制,结石阻塞胆囊管 细菌滋生 胆盐侵浊粘膜炎症侵及整个胆囊及全身 膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻 胆囊化脓胆囊壁动脉缺血 坏疽、穿孔,临 床 表 现,右上腹疼痛向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 无黄疸,临 床 表 现,右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊,血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片胆囊造影B超：最主要检查手段CTMRI,辅助诊断,腹部平片,辅助诊断,胆囊造影,

9、辅助诊断,CT scan,辅助诊断,MRI,治疗,非手术治疗：禁食，纠正水电解质平 衡，广谱抗菌素，解痉 止疼，全身支持。手术治疗：胆囊切除术。适应证：1 发病时间在3 天以内；2 非手术治疗无效；3 出现合并症者,胆囊切除(Cholecystectomy)剖腹胆囊切除(Open Cholecystectomy)腹腔镜胆囊切除(Laparoscopic Cholecystectomy)胆囊造瘘(Cholecystostomy),治疗,腹腔镜胆囊切除术,胆囊造瘘(Cholecystostomy)病情危重不能耐受手术胆囊炎症严重，解剖不清,治疗,胆囊造瘘术(Cholecystostomy),治疗,

10、慢性胆囊炎 Chronic Cholecystitis,70-95%合并胆囊结石症状不典型B超，OCG有助于诊断伴有胆囊结石者均应切除胆囊；无症状者、症状重或胆囊功能丧失，建议切除胆囊,急性梗阻性化脓性胆管炎 Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC,急性化脓性胆管炎 Acute Suppurative Cholangitis,急性胆管炎(Acute Cholangitis),病理机制 结石阻塞胆管 胆管内高压+细菌感染 急性胆管炎 严重时 急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC(Acute Obstructive Suppurative Chol

11、angitis),急性胆管炎 Charcot 三联症 腹痛 寒颤发热 黄疸急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症 Charcot+休克+中枢神经系统抑制预后 AOSC 死亡率(4.543.5%),临床表现,临床表现:起病急、发展迅速、重者短 期内死亡，腹 痛:应病因不同而异 寒战高热:为本病特点 黄 疸:随病程长短及胆道梗阻程度而异 胆总管梗阻型 肝内梗阻型 低血压：精神症状：,血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超：胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP),辅助诊断,急症

12、处理 抗休克解除梗阻 外引流手术力求简单有效或鼻胆管引流、内支架引流,治疗,根本治疗 清除结石解除狭窄 建立通畅引流T管外引流胆肠Roux-en-Y吻合术,治疗,治疗,我国内地发病率高左肝外叶、右肝后叶为主症状不典型肝区胀痛黄疸不明显肝不对称肿大叩痛,肝内胆管结石,手术治疗为主胆管切开取石内引流肝叶切除术后胆道镜取石,肝内胆管结石,胆道恶性肿瘤(Biliary Tract Cancer),胆囊癌(Gallblader Cancer)胆管癌(Bile Duct Cancer),胆道恶性肿瘤(Biliary Tract Cancer),胆囊癌Gallblader Carcinoma,发病率恶性肿瘤

13、 0.36%消化道肿瘤第六位 次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺肝外胆管癌 2/3男：女 1:2,胆石因素炎症因素 良性肿瘤恶变,病因,临床表现,无典型症状 高龄女性 60岁 长期胆囊炎病史 发作规律改变临床出现腹部肿块临床出现黄疸,B超、CT 可发现，比临床诊断要早预后差 80%年内死亡,CT scan,ERCP,MRCP,Nevin 分期：I 粘膜内原位癌 II 侵犯粘膜和肌层 III 侵犯胆囊壁全层 IV 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 V 侵及肝和/或其它脏器,根治手术胆囊切除术胆囊切除+区域淋巴结清扫联合肝部分切除术联合肝外胆管部分切除术,治疗,范围 左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管部

14、位 上段癌 左右肝管及肝总管中段癌 胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管下段癌 胰腺段胆总管,胆管癌(Carcinoma of The Bile Duct),与胆石关系 胆管癌伴结石 2030%与某些疾病常共存 慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿中华分支睾吸虫感染 伤寒病带菌者,病因,进行性无痛性黄疸可出现胆管炎临床表现上段癌胆囊不大下段癌胆囊肿大影像诊断 B超 CT ERCP PTC,临床表现,B超,CT,CT,根治手术 上段癌 肿瘤切除 胆管空肠Roux-Y吻合 下段癌 胰十二指肠切除(Child)姑息切除 以减黄减压为主 内镜治疗（放置胆道内支架）胆管空肠Roux-Y吻合,治疗,胆管癌根治术,恶性胆

15、道梗阻的内镜治疗,直接使胆管系统清晰显像，指导外科手术术前内镜置管引流-改善肝功能，为手术创造条件内镜置入胆道支架治疗晚期病灶不能切除合并有严重的心肺功能障碍高龄不能耐受手术,解除胆道梗阻改善肝功能及全身情况为后续的放化治疗创造条件提高患者的生活质量和生存时间,疗效与外科内引流手术相当引流后黄疸复发机会较多,胆管癌的内镜治疗 胆道塑料内支架放置术,胆管癌的内镜治疗 胆道金属内支架放置术,胆管癌的内镜治疗 胆道金属内支架放置术,恶性胆道梗阻的内镜治疗 胆道金属内镜内支架放置术,胆道蛔虫病 Biliary Ascariasis,临 床 表 现：腹疼：症状重而体征较轻是 本病之特点；合并胆道感染时

16、出现寒战，高热及黄疸影像学检查：B 超,ERCP实验室检查：WBC轻度升高，嗜酸性粒 细胞增多，大便蛔虫卵（+）,诊断 典型的临床表现，B超，ERCP可 明确诊断 治疗 一般治疗：解痉、镇痛、利胆、驱虫、抗感染。手术治疗：内窥镜治疗：,胆道疾病的诊断和治疗Diagnosis and Treatment of Biliary Tract Diseases,小结Conclusion Remarks,1.胆道疾病的影像学诊断Imaging Diagnosis of Biliary Tract Diseases,非侵袭性Non-invasiveUS、CT、MRI、MRCPCholescintiogra

17、phy侵袭性InvasiveEUS、ERCP、IDUS、Choledoscopy,2.如何正确诊断胆道疾病？How to diagnosis biliary tract diseases accurately？,病史采集 history taking体格检查 physical examination影像检查 imaging examination实验室检查 laboratory examination,胆囊切除术 open Vs laparoscopic胆总管探查术胆肠内引流术肝叶切除术肝脏移植术内镜手术,3.胆道疾病的手术治疗 Surgical treatment of biliary tr

18、act diseases,急性期 Acute stage控制感染 Control of infection引流 Drainage of biliary obstruction缓解期 Convalescent stage确切治疗Definite treatment姑息治疗Palliative treatment,.胆道疾病的分期处理 Staged management of biliary tract diseases,ERCP or MRCP?Open or LC?胆囊结石合并胆总管结石 胆切胆总官探查 or LC+EST恶性胆道梗阻 Stent or surgery.,5.胆道疾病诊疗的未来

19、问题 Future problems in diagnosis and treatment of biliary tract diseases,PresentationA 50-year-old woman presented to the emergency room with right upper quadrant(RUQ)pain,nausea and vomiting after eating fried chicken for dinner.On physical examination,she had a temperature of 38 degrees Celsius and

20、 moderate RUQ tenderness.Her white blood cell count(WBC)was 15 K/ml.,Imaging Findings,Abdominal UltrasonographyAbdominal ultrasound demonstrates a gallstone lodged within the cystic duct,Imaging Findings,Abdominal UltrasonographyThere is thickening of the gallbladder wall,measuring 5.3 mm.,Imaging Findings,Abdominal UltrasonographyA small amount of pericholecystic fluid is present,Imaging Findings,Abdominal UltrasonographyThe common bile duct is not dilated,Diagnosis?,Acute Cholecystitis,Treatment?,思考题,胆道疾病的特殊检查方法有哪些？何谓Charcot三联征？急性胆囊炎的诊断要点有哪些？AOSC的临床表现和外科处理原则?,