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1、基本内容,目的和意义合理镇静镇痛镇静药物的选择,危重病人镇静/镇痛的基本意义,医护人员角度患者角度医院角度,医疗过程需要镇静/镇痛,病情需要治疗手段需要医疗安全需要,医疗过程需要镇静/镇痛,降低氧耗和能量消耗改善通气并减少气压伤的危险降低内源性PEEP人机同步抑制呼吸驱动改善患者的治疗,舒适性和安全性促进睡眠减轻由于气管插管和机械通气引起的焦虑和不适方便吸痰,减少并发症预防非计划性拔管,危重病人需要镇静/镇痛,自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念与担心对诊断和治疗措施的不了解与恐惧,危重病人需要镇静/镇痛

2、,环境因素病人被约束于床上灯光长明昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声睡眠剥夺:ICU患者每24小时内的平均睡眠时间为1小时51分钟邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管长时间卧床,患者需要镇静/镇痛,减轻痛苦减少疾病期间的心理压力遗忘作用减少康复后的心理影响,医院的正常管理和运作需要有效镇静,减少医疗事故减少医患之间的矛盾减少和家属之间的矛盾,合理镇静镇痛,合理镇静的应用有利于患者病情的控制，减少单位日住院费用减少停留时间，进一步节约费用,短期镇静,是指在24-72小时之内的镇静过程目前超过72小时以上的镇静尚无标准适应于患者疾病过程可以在短期内恢复，可以撤出高强度生命支持

3、，尤其是机械通气,短期镇静的要求,作用快速深度可调脑功能影响小半衰期短（作用消除迅速）后遗效应微弱,长期镇静,目前没有长期镇静的标准方案氯羟安定是指南推荐的长期镇静药物短效镇静药物长期使用，优势转为劣势 耐药 量效关系无法维持 药物蓄积 脑功能抑制造成清醒时间难以估计 镇静深度调节困难,理想的镇静镇痛药(一),药代动力学特点：临床作用确切起效快速无耐药和停药综合征药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱)无药物相互作用,理想的镇静镇痛药(二),药效动力学特征通过脂溶性迅速重新分布长时间给药后无积蓄清除可靠，即使在肝肾功能受损患者代谢产物无活性,理想的镇静镇痛药(三),全身作用无急慢性毒性，无酶诱

4、导和快速耐药无呼吸抑制无循环干扰无不良内分泌作用不增加肌肉张力,理想的镇静镇痛药(四),药理治疗学特性给药简单方便、无需复杂装置对塑料或玻璃无吸附与其他药物无物理性相互作用水溶性好，无静脉刺激性价格便宜,指南推荐用于短期镇静的药物,咪唑安定 异丙酚,药物半衰期,药物清醒时间,两种常用短期镇静药物的优点,异丙酚的优势：量效关系明确 停药后清醒迅速 后期脑功能干扰轻微 合并肝肾功能损伤时药物代谢改变较小咪唑安定的优势：与传统苯二氮卓类药物相比优势明显 有特效拮抗剂氟马西尼 价格便宜 可以单枝肌肉注射,咪唑安定注意事项,致谵妄作用谵妄是混乱的意识状态，不同于昏迷，容易和其他的精神状态混淆（脾气差、语

5、言不通）谵妄往往于老年人特别明显发生时期：两个阶段谵妄用镇静药物处理，往往适得其反或者导致镇静过度，影响病情,咪唑安定注意事项,咪唑安定对于青壮年患者，肝肾功能没有显著异常，短期用药：时限不超过12小时，可以达到满意的镇静要求咪唑安定连续用药超过24小时，清醒时间就难以预料,异丙酚的注意事项,异丙酚的两个最大的注意事项：未成年人慎用（幼儿禁用）横纹肌溶解症全身血管的舒张高甘油三脂,主要是与高的丙泊酚输注率相关异丙酚启封时间不能太长,镇静/镇痛是一致的,镇静与镇痛针对危重病人两方面的问题疼痛性因素不一定是明显的创伤疼痛程度也不一定和严重程度完全相关患者疼痛属于医疗范围疼痛是导致躁动的主要原因镇静

6、与镇痛同时使用可以有更优秀的效果,镇痛药物的给予,阿片类药物：芬太尼 舒芬太尼 吗啡 哌替啶 非甾体类解热镇痛药物：消炎痛中枢非麻醉镇痛药物：曲马多,危重病人的镇痛药物主要为阿片类,阿片类药物镇痛作用明确起效快作用相对单一副作用相对其他药物小,镇静和镇痛的危险.,镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症,过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,镇静深度的控制,合适的镇静深度是病情控制的关键问题目标由医师制定，深度由护士控制评估方法必须经过培训善用主观和客观两种方法同时进行评估,异丙酚与咪唑安定的配合使用,目的1 发挥两种药物的长

7、处2 减少耐药的问题3 灵活的执行唤醒制度4 易于脱离镇静状态5 减少医疗费用,具体方法,初始镇静与镇静后期均采用丙泊酚镇静中期可以用咪唑安定维持，但是持续时间不超过6小时维持阶段采用咪唑安定与丙泊酚轮替预设清醒时间，便于镇静药物的选择,谵妄治疗,目前没有常规的药物可以用来推荐治疗谵妄.SCCM推荐氟哌啶醇是基于病例基础上的优选的治疗谵妄的药物.副作用包括锥体外系综合征,长QT,抗精神病药的恶性综合征和静坐不能.很少有严格的研究来评价氟哌啶醇或者其它的抗精神病的药物在谵妄患者中是否有益.,常用镇静药物的剂量,常用镇痛药物给药剂量,呼吸抑制及低血压可能与患者机械通气后PaCO2下降过快、机械通气

8、前血容量限制导致有效循环血量相对不足及咪唑安定的扩血管作用等有关外,也可能与老年人心肺结构和功能发生改变,顺应性下降、储备调节功能减退有一定关系。因此,利用Ramsay镇静评分标准判断镇静程度,严格判断机械通气患者在应用咪唑安定过程中的镇静程度,应严密观察呼吸、血压的变化,适时补液、补充白蛋白,以利于呼吸、血压的稳定。,为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。,大剂量使用镇静药治疗

9、超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。,争议,一项meta 分析,ICU中的32项研究(20个研究短期+14个研究长期),结果丙泊酚和咪唑安定一样有效,但是增加了低血压和高的花费.Kress和同事并没有发现机械通气时间和监护室及住院时间在咪唑和丙泊酚之间有差别.多中心的四个cannadian监护室的研究公布,显示比咪唑安定具有更快的拔管.但没出现较短监护室停留时间.尚未有随机对照研究,结果还不明确,值得注意的理念,最重要的是经常进行可重复的镇静评估,而不是测定方法本身.目前并没有任何一种药物可以成功的解决监护室中的所有的镇静和镇痛问题,但应该熟悉各种药物的特性赞同联合策略,推荐止痛治疗的必要性,明确成功的镇静方案是镇痛和镇静的相结合.此外,在调节镇静剂剂量之前应该注意呼吸机的模式考虑患者的个体,关注器管功能状态和精神用药的病史床边护士的重要作用,目前的结论,目前没有任何一种药物可以达到理想药物的要求看起来寻找理想的药物,并不是一个最佳的探询目标,而优化镇静镇痛的方法,可能是比较重要的.,谢谢！,