3第三章外周神经系统药物精选文档精选文档.ppt

《3第三章外周神经系统药物精选文档精选文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《3第三章外周神经系统药物精选文档精选文档.ppt（58页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、学 习 要 求,掌握硫酸阿托品、肾上腺素、盐酸麻黄碱、马来酸氯苯那敏、盐酸赛庚啶、盐酸西替利嗪、盐酸普鲁卡因、盐酸利多卡因的名称、化学结构、理化性质、临床用途；熟悉拟肾上腺素药和肾上腺素受体拮抗剂的分类、组胺H1受体拮抗剂和局部麻醉药的结构类型；熟悉常用影响胆碱能神经系统药物、影响肾上腺素能神经系统药物、组胺H1受体拮抗剂和局部麻醉药的结构特点、作用特点；熟悉局部麻醉药的构效关系；了解外周神经系统药物的发展概况。,第三章 外周神经系统药物,学 习 要 求,熟练应用典型药物的理化性质解决该类药物的调剂、制剂、分析检验、贮存保管、使用等问题；学会认识药物的结构特点及疗效之间的关系。,第三章 外周神

2、经系统药物,重点：典型药物：硫酸阿托品、肾上腺素、盐酸麻黄碱、马来酸氯苯那敏、盐酸赛庚啶、盐酸西替利嗪、盐酸普鲁卡因、盐酸利多卡因的化学结构或结构特点、理化性质及临床用途。拟肾上腺素药和肾上腺素受体拮抗剂的分类、组胺H1受体拮抗剂和局部麻醉药的结构类型；常用药物作用特点；局部麻醉药的构效关系。难点：典型药物的化学结构和结构特点。局部麻醉药的构效关系。,重 点 难 点,第三章 外周神经系统药物,授 课 内 容,第一节 影响胆碱能神经系统药物第二节 影响肾上腺素能神经系统药物第三节 组胺H1受体拮抗剂 第四节 局部麻醉药,第三章 外周神经系统药物,第一节 影响胆碱能神经系统药物,机体中的胆碱能神经

3、兴奋时，其末梢释放神经递质乙酰胆碱（acetylcholine，ACh）,它与胆碱受体结合，使受体兴奋，产生一系列生理反应。影响胆碱能神经系统的药物，包括拟胆碱药和抗胆碱药。,第三章 外周神经系统药物,拟胆碱药（cholinergic drugs）是一类与乙酰胆碱作用相似的药物。根据作用机制的不同，临床使用的拟胆碱药可分为胆碱受体激动剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂。胆碱受体激动剂分为M受体激动剂和N受体激动剂。抗胆碱酯酶药按其与胆碱酯酶结合程度不同，分为可逆性抗胆碱酯酶药和不可逆性抗胆碱酯酶药。常用药物有：卡巴胆碱、氯贝胆碱、毛果芸香碱、溴新斯的明、溴吡斯的明、苄吡溴铵等。,一、拟胆碱药,第一节 影响

4、胆碱能神经系统药物,硝酸毛果芸香碱 Pilocarpine Nitrate,毛果芸香碱含有咪唑环，具有碱性。,本品为顺式结构，受热或碱性条件下C-3位可发生差向异构化，生成较稳定的异毛果芸香碱。后者的生理活性仅为毛果芸香碱的1/201/6。,本品具有硝酸盐的特征反应。,典型药物,一、拟胆碱药,本品分子中具有羧酸内酯环，在碱性条件下，易水解生成无活性毛果芸香酸钠而溶解，pH为4.05.5时较稳定。,本品具有缩瞳、降低眼内压、兴奋汗腺和唾腺分泌的作用。临床主要用于治疗原发性青光眼。,硝酸毛果芸香碱,典型药物,溴新斯的明Neostigmine Bromide,本品属于季铵碱，碱性较强，与一元酸可形成

5、稳定的盐。,本品具有氨基甲酸酯结构，与氢氧化钠溶液共热时，酯键可水解生成间二甲氨基苯酚钠及二甲氨基甲酸钠。前者与重氮苯磺酸试液发生偶合反应，生成红色偶氮化合物；后者可进一步水解为具有胺臭的二甲胺，并可使红色的石蕊试纸变蓝。,典型药物,一、拟胆碱药,本品为溴化物，与硝酸银试液反应，可生成淡黄色凝乳状沉淀；此沉淀微溶于氨试液，而不溶于硝酸。,本品具有兴奋平滑肌、骨骼肌的作用。由于是季铵类化合物，不易透过血脑屏障，临床用于重症肌无力、术后腹气胀及尿潴留等的治疗。大剂量时可引起恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等，可用阿托品对抗。,溴新斯的明,典型药物,二、抗胆碱药,抗胆碱药通常分为M受体拮抗剂和N受体拮抗

6、剂。,抗胆碱药（anticholinergic drugs）是能抑制乙酰胆碱的生物合成或释放，或者与胆碱受体结合，阻止乙酰胆碱同受体的结合而产生抗胆碱作用的胆碱受体拮抗剂。,第一节 影响胆碱能神经系统药物,（一）M受体拮抗剂,合成类M受体拮抗剂：苯海索、丙环定、比哌立登、溴丙胺太林 等。,颠茄生物碱类M受体拮抗剂：阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱和樟柳碱等。,M受体拮抗剂按来源可分为颠茄生物碱类M受体拮抗剂和合成类M受体拮抗剂。,二、抗胆碱药,硫酸阿托品 Atropine Sulphate,阿托品含叔胺，碱性较强，pKb4.35,在水溶液中能使酚酞呈红色，可与硫酸形成稳定的中性盐，其水溶液呈中性。,

7、本品结构中含有酯键，在弱酸性、近中性条件下较稳定，pH3.54.0最稳定，在碱性溶液中易水解，生成莨菪醇和消旋莨菪酸（亦称托品酸）。,典型药物,（一）M受体拮抗剂,H2SO4H2O,阿托品与硫酸及重铬酸钾加热，先水解生成莨菪酸，再被氧化生成苯甲醛，有苦杏仁特异嗅味。阿托品亦能与多数生物碱显色剂及沉淀试剂反应。本品的水溶液显硫酸盐的鉴别反应。,本品具有外周及中枢M胆碱受体阻断作用，临床常用于胃肠痉挛引起的绞痛、眼科诊疗、抗心律失常、抗休克，也可用于有机磷中毒的解救和手术前麻醉给药等。,硫酸阿托品,典型药物,溴丙胺太林 Propantheline Bromide,本品分子中含有酯键，与氢氧化钠试液

8、煮沸则水解生成呫吨酸钠，用稀盐酸中和，析出呫吨酸固体，经稀乙醇重结晶，熔点为213219，呫吨酸遇硫酸呈亮黄色或橙黄色，并微显绿色荧光。,本品为季铵类抗胆碱药，具有较强的外周抗胆碱药作用，主要用于胃肠道痉挛、胃及十二指肠溃疡、胃炎、胰腺炎等疾病的治疗。,呫吨酸钠,呫吨酸,典型药物,（一）M受体拮抗剂,（二）N受体拮抗剂,N受体拮抗剂可分为N1受体拮抗剂和N2受体拮抗剂。,N2受体拮抗剂也被称为神经肌肉阻断剂,N2受体存在骨骼肌细胞上，N2受体拮抗剂可使骨骼肌松弛，临床作为肌松药（skeletal muscular relaxants）用于辅助麻醉，与全麻药结合用可减少全麻药用量，在较浅的全身麻

9、醉状态下使肌肉松弛，便于手术进行。,N1受体拮抗剂常被称为神经节阻断剂，早期用于治疗重症高血压。但因作用广泛，不良反应多，现已少用。,二、抗胆碱药,（二）N受体拮抗剂,非去极化型药物按来源又可分为生物碱类和合成类。,生物碱类:氯化筒箭毒碱,合成类:泮库溴铵,神经肌肉阻断剂按照作用机制可分为非去极化型和去极化型两大类。,去极化型肌松药:氯琥珀胆碱,二、抗胆碱药,氯化琥珀胆碱 Suxamethonium Chloride,本品水溶液呈酸性，pH约为4。,本品分子中有酯键，水溶液不稳定，易发生水解反应，pH和温度是主要影响因素。pH35时较稳定，pH7.4时缓慢水解，碱性条件下很快被水解。此外，温度

10、升高，水解也加快。水解产物为一分子的琥珀酸和两分子的氯化胆碱。,典型药物,（二）N受体拮抗剂,2H2O,泮库溴铵 Pancuronium Bromide,本品对热不稳定，易发生霍夫曼（Hofmann）消除反应，因此用过滤法灭菌，在28密闭保存。,本品为大手术辅助药的首选药物。,本品水溶液呈右旋。,典型药物,（二）N受体拮抗剂,第二节 影响肾上腺素能神经系统药物,肾上腺素能药物作用于人体内的肾上腺素受体而产生生理效应。,主要包括拟肾上腺素药和肾上腺素受体拮抗剂。,第三章 外周神经系统药物,一、拟肾上腺素药,拟肾上腺素药（adrenergic drugs）又称肾上腺素受体激动剂，是一类直接与肾上腺

11、素受体结合或促进肾上腺素能神经末梢释放递质，增加受体周围去甲肾上腺素的浓度，产生与交感神经兴奋时相似效应的药物。部分药物又有儿茶酚结构（邻苯二酚结构），故亦称拟交感胺（sympathomimetic amines）或儿茶酚胺（catecholamines）。,按药物化学结构，拟肾上腺素药可分为苯乙胺类和苯异丙胺类。,根据药物作用受体与机制不同，拟肾上腺素药分肾上腺素受体激动剂、肾上腺素受体激动剂和、肾上腺素受体激动剂。,第二节 影响肾上腺素能神经系统药物,典型药物,肾上腺素 Adrenaline,本品分子中含酚羟基和脂肪族仲胺结构，呈酸碱两性。,本品水溶液加热或室温放置可发生消旋化，即部分左旋

12、体转变为右旋体，致使药物活性降低。消旋化的速度与溶液pH值有关，在pH4时消旋化速度较快。,本品含有邻苯二酚结构，具有较强的还原性。在酸性介质中相对较稳定，在中性或碱性溶液中不稳定，容易被氧化变质。某些弱氧化剂（二氧化锰、升汞、过氧化氢、碘等）或空气中的氧，均能使其氧化，生成醌型化合物肾上腺素红呈红色，并可进一步聚合生成棕色多聚物。,一、拟肾上腺素药,盐酸麻黄碱 Ephedrine Hydrochloride,（）-麻黄碱（）-伪麻黄碱（）-麻黄碱（）-伪麻黄碱,麻黄碱分子中有两个手性碳原子，故有四个光学异构体，其中仅（）（1R，2S）麻黄碱活性最强，（）（1R，2S）伪麻黄碱的作用比麻黄碱弱

13、，有间接的拟肾上腺素作用，中枢不良反应小，常用于复方感冒药中，用于减轻鼻黏膜充血。,典型药物,一、拟肾上腺素药,HCl,本品较稳定，遇光、空气、热不易被破坏。,本品的水溶液与碱性硫酸铜试液作用，仲胺基与铜离子形成蓝紫色配合物；加乙醚振摇后，放置，乙醚层即显紫红色，水层变成蓝色。,本品具有-羟基-氨基结构，可被高锰酸钾、铁氰化钾等氧化生成苯甲醛和甲胺，后者可使红色的石蕊试纸变蓝。,本品的水溶液显氯化物的鉴别反应。,本品的作用与肾上腺素相似，对和受体都有激动作用，与肾上腺素比较，性质较稳定、口服有效、作用缓慢而温和、持续时间较长。主要用于治疗支气管哮喘、过敏性反应、鼻粘膜肿胀及低血压等。,盐酸麻黄

14、碱,典型药物,重酒石酸去甲肾上腺素 Noradrenaline Bitartrate,本品含有邻苯二酚结构，具有较强的还原性，遇光和空气易变质。故注射液加抗氧剂焦亚硫酸钠，并闭光保存，避免与空气接触。,本品的水溶液，加三氯化铁试液即显翠绿色；再缓缓加碳酸氢钠试液，即显蓝色，最后变成红色。,典型药物,一、拟肾上腺素药,本品含有酒石酸，加10氯化钾溶液析出酒石酸氢钾结晶性沉淀。,本品加酒石酸氢钾的饱和溶液溶解后，加碘试液，放置后，加硫代硫酸钠试液，溶液为无色或仅显微红色或淡紫色（与肾上腺素或异丙肾上腺素的区别）。,本品兴奋受体，具有很强的血管收缩作用。静滴用于治疗各种休克，口服用于治疗消化道出血。

15、,重酒石酸去甲肾上腺素,典型药物,沙丁胺醇 Salbutamol,本品具有酚羟基，其水溶液加三氯化铁试液，振摇，溶液显紫色，加碳酸氢钠试液后，溶液转为橙红色。,本品在弱碱性溶液被铁氰化钾氧化，再加4-氨基安替比林生成橙红色缩合物，加氯仿振摇，放置使分层，氯仿层显橙红色。,本品能选择性兴奋平滑肌2受体，有较强的支气管扩张作用，不易被代谢失活，因而口服有效，作用时间长。主要用于支气管哮喘、喘息型支气管炎等伴有支气管痉挛的呼吸道疾病。,典型药物,一、拟肾上腺素药,二、肾上腺素受体拮抗剂,肾上腺素受体拮抗剂能通过阻断肾上腺素能神经递质或外源性肾上腺素受体激动剂与肾上腺素受体的相互作用，产生与肾上腺素能

16、神经递质作用相反的生物活性。,根据肾上腺素受体拮抗剂对、受体选择性的不同，可分为受体拮抗剂（又称受体阻断剂）和受体拮抗剂(又称受体阻断剂)。,第二节 影响肾上腺素能神经系统药物,（一）受体拮抗剂,选择性拮抗剂:哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪,本类药物又可分为两类：选择性拮抗剂和非选择性拮抗剂。,这类药物在降压时一般不引起反射性心动过速，且副作用小，可作为首选抗高血压药。,二、肾上腺素受体拮抗剂,哌唑嗪,非选择性受体拮抗剂：酚妥拉明、妥拉唑林。,同时拮抗1和2受体，这类药物在临床上主要用于改善微循环，治疗外周血管痉挛性疾病及血栓闭塞性脉管炎等。,（一）受体拮抗剂,二、肾上腺素受体拮抗剂,盐酸哌唑嗪

17、Prazosin Hydrochloride,本品结构中具有氨基，能与1,2-萘醌-4-磺酸钠反应，生成紫堇色的对醌型缩合物。,本品的水溶液显氯化物的鉴别反应。,本品适用于治疗轻、中度高血压，还可用于中、重度慢性充血性心力衰竭及心肌梗死后心力衰竭的治疗。,典型药物,（一）受体拮抗剂,HCl,甲磺酸酚妥拉明 Phentolamine Mesylate,本品有血管舒张作用，用于外周血管痉挛性疾病及室性早博等。,典型药物,（一）受体拮抗剂,（二）受体拮抗剂,受体拮抗剂分为三种类型：非选择性受体拮抗剂，如普萘洛尔。选择性1受体拮抗剂，如阿替洛尔、美托洛尔等。非典型的受体拮抗剂，兼有1和受体拮抗作用。如

18、拉贝洛尔。,二、肾上腺素受体拮抗剂,第三节 组胺H1受体拮抗剂,当机体受到某种刺激引发抗原抗体反应时，引起肥大细胞的细胞膜通透性改变，释放出组胺，与组胺受体作用产生病理生理效应。,组胺作用于H1受体，引起肠道、子宫、支气管等器官的平滑肌收缩，严重时引起支气管平滑肌痉挛而致呼吸困难。还可引起毛细血管舒张，导致血管通透性增加，产生水肿和痒感，出现过敏反应的症状。,第三章 外周神经系统药物,概述,H1受体拮抗剂包括经典的H1受体拮抗剂（第一代抗组胺药）和非镇静性H1受体拮抗剂（第二代抗组胺药）。,按化学结构分类可分为乙二胺类、氨基醚类、丙胺类、三环类、哌嗪类、哌啶类等。,除乙二胺类外，其他5种结构类

19、型均开发出了非镇静性H1受体拮抗剂。,第三节 组胺H1受体拮抗剂,典型药物,马来酸氯苯那敏 Chlorphenamine Maleate,本品具有升华性，升华物为特殊晶形，可与其他H1受体拮抗剂区别。,本品分子中的马来酸是较强的酸，故其水溶液呈酸性。,本品分子结构中有一个手性碳原子，存在一对光学异构体，右旋体（S构型）的活性强于左旋体（R构型）,药用为其外消旋体。,第三节 组胺H1受体拮抗剂,本品的马来酸结构中有不饱和双键，加稀硫酸及高锰酸钾试液，红色褪去。,本品具有叔胺结构，与枸橼酸-醋酐试液在水浴上加热，呈红紫色。,本品用量小，副作用小，适合小儿使用。主要用于过敏性鼻炎、荨麻疹、各种过敏性

20、皮肤病等。,马来酸氯苯那敏,典型药物,盐酸赛庚啶 Cyproheptadine Hydrochloride,其水溶液显酸性。,本品中含1.5分子结晶水，在溶解过程中溶液有乳化现象。,本品具有叔胺结构，与硫酸甲醛试液作用，显灰绿色。,本品临床用于荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、其他过敏性瘙痒性皮肤病。,本品结构中含有不饱和双键，对光敏感，应遮光，密封保存。,本品的饱和水溶液显氯化物的鉴别反应。,典型药物,第三节 组胺H1受体拮抗剂,HCl,盐酸西替利嗪 Cetirizine Hydrochloride,本品为哌嗪类非镇静性抗组胺药，临床用于治疗过敏性鼻炎、过敏性结膜炎。,应遮光密闭

21、保存。,典型药物,第三节 组胺H1受体拮抗剂,盐酸苯海拉明 Diphenhydramine Hydrochloride,本品为醚类化合物，化学性质不活泼，纯品对光稳定。当含有杂质二苯甲醇时，在日光下渐变色。,本品虽为醚类化合物，但由于自身结构特点，分子中有两个苯环与同一个碳原子存在共轭效应，比一般的醚更易受酸的催化而分解，生成二苯甲醇和二甲氨基乙醇，二苯甲醇水溶性很小，分散在水层，呈白色乳浊，如加热煮沸，则聚集成油状物，放冷，凝固成白色蜡状固体，紫外光也催化这一分解反应。本品在碱性溶液中稳定。,典型药物,第三节 组胺H1受体拮抗剂,HCl,第四节 局部麻醉药,一、发展、结构类型,较强的局部麻醉

22、作用，但其溶解度小，不能制成注射剂，若制成盐酸盐则酸性太强，也不宜注射应用。,作用优良，无可卡因的不良反应，其盐酸盐可以制成注射剂。,成瘾性、毒性较强、致变态反应、组织刺激性及水溶液不稳定。,可卡因,苯佐卡因,引入二乙氨基,去除N-甲基、甲氧羰基以及打开四氢吡咯环,1890年,1904年,1860年,普鲁卡因,芳酸酯类,第三章 外周神经系统药物,结构类型,局部麻醉药按化学结构类型可分为:,芳酸酯类酰胺类氨基酮类氨基醚类氨基甲酸酯类,一、发展、结构类型,（一）芳酸酯类,药物名称,药物结构,作用特点,结构变化,氯普鲁卡因,丁卡因,布他卡因,硫卡因,苯环取代基增加,碳链的改变,羧酸酯的改变,局麻作用

23、比普鲁卡因强2倍，毒性小，作用迅速持久,局麻作用比普鲁卡因强510倍，穿透力强，但毒性也大，作用迅速。,氨基侧链的变化,作用比普鲁卡因强3倍,局麻作用较普鲁卡因强，毒性也比普鲁卡因大,一、发展、结构类型,（二）酰胺类,药物名称,药物结构,作用特点,结构变化,利多卡因,丙胺卡因,布比卡因,依替卡因,普鲁卡因的酯键变酰胺键并倒置,侧链为N-取代的哌啶甲酰胺,结构上多一个甲基和乙基,利多卡因的作用比普鲁卡因强2倍，作用时间延长1倍。还具有抗心律失常作用,局部麻醉作用与利多卡因相仿，但作用时间延长较长，毒性较小。,酰胺基的邻位去掉一个甲基,为长效局麻药，局麻作用比利多卡因强45倍，作用持续时间长，较安

24、全。,局麻作用与布比卡因相似，起效迅速，持续时间长,一、发展、结构类型,二、典型药物,盐酸普鲁卡因 Procaine Hydrochloride,结构特点,主要性质,水解,弱碱性还原性重氮化-偶合反应,水解、Cl,与一些生物碱沉淀试剂反应,盐酸盐,芳香第一胺,酯,叔胺,第四节 局部麻醉药,1.本品为盐酸盐，其水溶液加氢氧化钠溶液后游离，析出普鲁卡因白色沉淀，加热酯水解，产生二乙氨基乙醇（蒸气使红色石蕊试纸变蓝）和对氨基苯甲酸钠，放冷，加盐酸酸化，即析出对氨基苯甲酸白色沉淀，此沉淀能在过量的盐酸中溶解。,盐酸普鲁卡因,二、典型药物,2.本品的结构中具有芳香第一胺，具有还原性，光照下容易氧化变色,

25、pH及温度升高、紫外线、氧、重金属离子等均可加速其氧化。,3.本品显芳香第一胺类的鉴别反应。在稀盐酸中与亚硝酸钠生成重氮盐，加碱性-萘酚试液发生偶合反应，生成红色的偶氮化合物。,盐酸普鲁卡因,二、典型药物,4.本品化学结构中含有酯键，酸、碱和体内酯酶均能促使其水解。药典规定本品注射液须检查其水解产物对氨基苯甲酸的含量。,5.本品具有叔胺的结构，其水溶液能与一些生物碱沉淀试剂反应，如与氯化金试液、碘化铋钾试液、碘试液、碘化汞钾试液和三硝基苯酚试液等反应生成沉淀。,6.本品显氯化物的鉴别反应。,本品局部麻醉作用强，毒性低且无成瘾性。但其穿透力弱，不能作表面麻醉用。临床上用于浸润麻醉，阻滞麻醉，腰麻

26、，硬膜外麻醉和局部封闭疗法。,盐酸普鲁卡因,二、典型药物,盐酸利多卡因 Lidocaine Hydrochloride,结构特点,主要性质,水解生成配合物,水解、Cl-,与一些生物碱沉淀试剂反应,盐酸盐,酰胺,叔胺,盐酸利多卡因,二、典型药物,HClH2O,1.本品在空气中稳定，对酸、碱均较稳定，不易水解。,空间位阻,2.本品具叔胺结构，其水溶液加三硝基苯酚试液，即产生复盐沉淀，熔点为288232，熔融时同时分解。,3.本品酰胺键上的氮能与金属离子生成有色的配位化合物。其水溶液加硫酸铜和碳酸钠试液，即显蓝紫色，加三氯甲烷振摇后放置，三氯甲烷层显黄色；乙醇溶液与氯化钴试液显绿色，放置后，生成蓝绿

27、色沉淀。,是较理想的局部麻醉药。同时也是治疗室性心律失常和强心苷中毒引起的心律失常的首选药物。,盐酸利多卡因,二、典型药物,三、构效关系,1.亲脂部分 可为芳烃及芳杂环，其中苯环的作用较强。其作用强度顺序为：,第四节 局部麻醉药,苯环的邻、对位由给电子基（如OH、OR、NH2等）取代时作用增强；若苯环的邻位再引入其他取代基（如Cl、OH、OR等），由于位阻作用延缓了酯的水解，活性增强，作用时间延长（如氯普鲁卡因）。当氨基苯甲酸酯类药物氨基上氢以烷基取代时，增加了氨基的供电子能力使活性增强，但毒性也增加（如丁卡因）。,三、构效关系,2.中间链 中间链与局部麻醉药作用持续时间有关，并决定药物的稳定性。当X分别为O，S，NH和CH2时，则根据水解的难易程度，其麻醉持续时间为：,第四节 局部麻醉药,三、构效关系,麻醉作用强度次序为：,中间链中的n以23为好，碳链增长，如在酯基的位引入支链，由于位阻作用使酯键不易水解，局麻作用增强，作用时间延长，但毒性增大。,局部麻醉药的亲脂性部分和亲水性部分必须保持适当的平衡。即有合适的脂水分配系数。,3.亲水部分 亲水部分多为叔胺或脂环胺（如吡咯、哌啶等）。伯胺、仲胺刺激性较大，季铵有箭毒样作用而不被采用。叔胺上的两个烷基一般相同，烷基以34个碳原子时作用最强。,第四节 局部麻醉药,学习小结,学习小结,学习小结,学习小结,学习小结,