pci围手术期抗凝治疗文档资料.pptx

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1、急性冠脉综合症的治疗,ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修订,选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则,3,抗凝治疗的靶标,抗凝治疗在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用,STEEPLE研究设计,ACT=活化凝血时间;CABG=冠状动脉旁路移植术;GP=糖蛋白;UFH=普通肝素.,Montalescot G,et al.N Engl J Med 2006;355:1006-17,主要研究终点：与普通肝素相比,依诺肝素显著降低大出血相对风险57%,依诺肝素 0.5 mg/kg(n=1,070),依诺肝素 0.75 mg/kg(n=1,228),UFH(n=1,230)

2、,Montalescot G,et al.N Engl J Med 2006;355:1006-17,依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例是普通肝素组的4倍,使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标=200-300秒；未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时,ACT的目标是300-350 秒 抗Xa活性=0.5-1.8 IU,Montalescot G,et al.N Engl J Med 2006;355:1006-17,STEEPLE研究小结,计划行择期PCI的患者使用依诺肝素iv，与UFH相比，可显著减少出血并且疗效相似依诺肝素0.5mg/kg在PCI术中使用更安全,抗Xa水平在

3、0.5-0.9IU/ml时安全性/有效性最好与UFH相比,依诺肝素0.5mg/kg 及0.75mg/kg 有效降低大出血相对风险57%与UFH相比，使用依诺肝素所观察到的临床利益为使用更轻松 在PCI开始前单次iv冲击 用或不用GPba抑制剂时，剂量均相似 无须抗凝监测 采用依诺肝素0.5mg/kg使得PCI后立即拔鞘成为可能,抗凝治疗在STEMI患者择期PCI中的应用,ExTRACT-TIMI25 研究设计,最严谨的设计：充分考虑不同人群的实际情况，更接近真实世界的应用最严格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访,PCI-ExTRACT 亚组研究：ExTRACT-TIMI 25研究中

4、共有4676例患者接受了PCI治疗,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,依诺肝素与普通肝素相比，显著降低PCI患者死亡和再发心梗的风险达23,事件依诺肝素普通肝素 比值比P值 n=2,236 n=2,375TIMI 严重出血1.41.60.87(0.55-1.39)0.561TIMI轻度出血3.32.41.34(0.95-1.88)0.093TIMI严重

5、出血或 4.6 4.0 1.15(0.88-1.51)0.310 轻度出血颅内出血 0.20.40.42(0.13-1.35)0.182 卒中0.30.90.30(0.12-0.75)0.006,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,与普通肝素相比，依诺肝素不增加PCI患者的严重出血风险，且显著降低了卒中的发生率,PCI-ExTRACT 研究小结,在PCI-ExTRACT 研究的4,676例患者中与普通肝素相比，依诺肝素显著降低30天死亡或心梗再发风险达23%依诺肝素组需行PCI术的时间延迟，并且需要行PCI的患者明显少与普通肝素组 在所有患者亚组分析中，临床的预后

6、结果都有明显改善依诺肝素的安全性特征与普通肝素相似：在出血事件方面，两者没有明显差异与普通肝素相比，依诺肝素明显降低了卒中发生的风险（0.9%vs 0.3%，P=0.006）,抗凝治疗在STEMI患者直接PCI中的应用,16,OASIS-6研究设计,The OASIS-6 Trial Group.JAMA 2006;295:1519-30,17,与普通肝素或安慰剂相比，磺达肝癸钠减少STEMI患者第30天的死亡/再梗塞14%,The OASIS-6 Trial Group.JAMA 2006;295:1519-30,18,然而，由于导管内血栓及手术并发症的增加，磺达肝癸钠在PCI患者中的应用受

7、到一定限制,磺达肝癸钠组导管血栓发生率更高(0 vs 22;p0.001)血管突然闭塞、新发血管造影血栓、无复流、或穿孔在磺达肝癸钠组也更多(225 vs 270；p=0.04),The OASIS-6 Trial Group.JAMA 2006;295:1519-30,19,STEMI患者行直接PCI术的抗凝困惑,STEMI患者接受直接PCI术，其抗凝治疗缺乏大规模的循证证据依诺肝素Extract-TIMI 25研究的PCI亚组，进行的手术为择期PCI。OASIS-6研究的直接PCI亚组中，与普通肝素相比，磺达肝癸钠未能减少死亡与再梗，且增加了手术并发症风险（无论是否应用普通肝素）。HORI

8、ZONS-AMI研究中，比伐卢定虽能显著降低30天的大出血与死亡率，但也增加了24h内支架内血栓的风险。,Gibson CM,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:223846.Yusuf S,et al.JAMA 2006;295:151930.Stone GW,et al.N Engl J Med 2008;358:221830.,20,PCI术后是否需要抗凝也一直存有争议,既往的临床研究中，均未评估PCI术后的抗凝治疗。ACC/AHA指南：“如为简单病变，PCI术后停用抗凝”，但指南中未对简单病变作出定义。,ATOLL研究（2011年8月 Lancet）首个在接

9、受直接PCI术的STEMI患者中对两种肝素进行头对头比较的临床研究，且抗凝治疗持续至PCI术后,21,ATOLL 研究设计,Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.,22,基线情况,尽早随机化，反映真实世界人群情况（包括休克、心脏骤停患者）入组前均未用抗凝治疗与溶栓治疗抗血小板治疗与真实世界相符，多数患者为双联甚至三联抗血小板治疗抗凝治疗包括术后应用,Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.,23,依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡/复发心梗/ACS急诊血运重建术）的相对风

10、险达41,Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.,24,术中应用依诺肝素不增加手术并发症的发生，且导管内血栓罕见,Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.,25,依诺肝素显著降低死亡心脏骤停复苏的风险42，且有降低全因死亡风险的趋势,Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.,26,安全性终点：无论何种出血定义，依诺肝素均不增加出血风险,Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:69370

11、3.,27,依诺肝素的临床净获益显著优于普通肝素,死亡心梗并发症大出血,Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.,28,至6个月时，依诺肝素降低死亡率的趋势仍存在，死亡率绝对风险下降2.5,Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.,29,ATOLL研究为接受直接PCI的STEMI患者术中及术后应用抗凝治疗提供了疗效与安全性证据，使得抗凝治疗的循证证据贯穿PCI术的全程。在标准血小板治疗基础上，依诺肝素可进一步显著降低严重缺血事件；安全性良好，且有降低死亡率的趋势。,ATOLL研究的结

12、论,23项研究，30 966例患者的荟萃分析显示，与普通肝素相比，依诺肝素显著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并发症25%，降低大出血风险20%。,30,BMJ 2012;344:e553,2012年最新荟萃分析,权威指南推荐,各指南均不推荐依诺肝素与UFH交叉使用！（III）,32,总结,抗凝治疗在ACS患者PCI治疗策略中起着重要作用STEEPLE和ExTRACT-TIMI 25研究证实，择期PCI患者的辅助抗凝策略，依诺肝素显著优于普通肝素。OASIS-6研究发现，与安慰剂或普通肝素相比，磺达肝癸钠可降低STEMI的死亡和再梗。然而该获益在直接PCI患者中并不显著。ATOLL研究为接受直接PCI的术中及术后抗凝治疗提供了疗效与安全性证据，使得抗凝治疗的循证证据贯穿于PCI术的全程。,