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1、第五节 颅脑损伤,概述：颅脑损伤 头皮软组织损伤 颅骨损伤 颅内损伤 硬膜外血肿 硬膜下血肿、积液 蛛网膜下腔出血 脑组织损伤 脑挫裂伤 脑内血肿 弥漫性脑损伤,颅脑损伤影像学检查程序急性期首选CT检查亚急性期、慢性期及对脑干损伤的显示可选用MRI检查,一、颅骨骨折,左顶部头皮软组织肿胀,二、脑挫裂伤,（一）临床与病理：病理：早期：伤后数日，脑组织出血、水肿、坏死。中期：数日数周，坏死区液化，逐渐由瘢痕 修复。可有蛛网膜粘连。晚期：数月数年，瘢痕修复，可形成囊腔。,临床表现：伤后头痛、恶心、呕吐，意识障碍。,（二）CT表现 1、损伤区局部低密度。2、散在点状高密度出血。3、蛛网膜下腔出血。4、

2、占位及脑萎缩表现。5、合并脑内血肿、脑外血肿、颅骨骨折、颅内积气等。,伪影,左颞极挫裂伤,（三）诊断要点：1、外伤史。2、意识障碍重，时间长，有颅内压增高和局灶性脑损伤症状和体征。3、CT平扫，急性期显示脑内低密度病灶，伴有点片状高密度及占位效应。后期可有脑软化及脑萎缩征象。,三、弥漫性脑损伤,（一）临床与病理 1、脑水肿细胞外液增多 2、脑肿胀细胞内液增多 3、脑白质损伤轴突剪切伤意识丧失,脑水肿颅高压症状,死亡,（二）CT表现 1、脑水肿：低密度，CT值20Hu。脑室受压变小或脑室、脑池、脑沟结构消失。2、脑白质损伤：脑室、脑池变小，脑白质或灰白质交界处散在不对称小灶性高密度出血和蛛网膜下

3、腔出血，无局部占位表现。,（三）诊断要点：1、严重脑外伤史 2、CT有脑水肿、脑白质损伤表现。3、临床表现较重，与影像学表现不相符。,四、颅内血肿,按部位 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿,按时间 急性 亚急性 慢性,（一）硬膜外血肿：1、临床与病理（1）颅内出血积聚于颅骨与硬膜之间。（2）发生于损伤部位。（3）损伤部位多伴有骨折。（4）血肿范围局限，不跨越颅缝。（5）典型血肿呈双凸透镜形。（6）多不伴有脑实质损伤。（7）昏迷清醒昏迷。,2、CT表现（1）颅骨内板下方梭形高密度影，边界清楚锐利。（2）可有占位效应。（3）多伴有邻近部位骨折。（4）血肿压迫脑血管，可出现脑水肿或脑梗死。,3、诊断

4、要点：（1）外伤史（2）CT颅骨内板下方梭形高密度影，边界清楚，一般不超过颅缝，可有骨折。,（二）硬膜下血肿 1、临床与病理（1）血肿积聚于硬脑膜和蛛网膜之间。（2）血肿位于受伤同侧或对侧。（3）无颅骨骨折或骨折位于受伤处。（4）常合并脑挫裂伤。（5）血肿范围广，多位于额颞部，跨越颅缝。（6）分为急性、亚急性、慢性。（7）急性期持续昏迷；亚急性期、慢性期症状出现较晚。,2、CT表现：（1）CT平扫：形态：新月形。密度：急性期：高密度。亚急性或慢性期：混杂密度。范围：广，跨越颅缝,可有明显占位效应。常合并脑挫裂伤。,（2）CT增强：仅用于亚急性或慢性硬膜下血肿。特别对诊断等密度硬膜下血肿有帮助。

5、（3）等密度硬膜下血肿：双侧侧脑室体部对称性缩小 双侧侧脑室前角内聚，“兔耳征”脑白质变窄塌陷 皮层脑沟消失 诊断有困难，可行CT增强或MRI,acute subdural hemotoma，2 days,Big acute subdural hemotoma cause strong mass effect,Acute infarction of right posterior artery(PCA),this is a complication of uncal/transtentorial herniation,because the PCA was compressedby brain

6、 herniation.,Subfalcial herniation may compressing the anterior cerebral artery(ACA),causing infarction,3、诊断与鉴别诊断：,（1）硬膜下与硬膜外血肿鉴别,（2）少量慢性硬膜下血肿与蛛网膜下腔扩大鉴别：蛛网膜下腔扩大合并脑萎缩，脑沟、裂增宽，无占位效应。（3）慢性硬膜下血肿与硬膜下水瘤鉴别:,（三）脑内血肿：1、临床与病理:（1）脑实质内出血形成脑内血肿。（2）血肿常见于额颞叶或邻近凹陷性骨折部位，常伴发脑挫裂伤。（3）血肿常较表浅。（4）临床表现为不同程度意识障碍和神经系统体征。,2、CT

7、表现：CT表现为不规则高密度肿块，有周围水肿及占位效应。,3、诊断与鉴别诊断（1）与高血压脑出血鉴别（2）与脑外血肿鉴别,五、硬膜下积液,（一）临床与病理：1、外伤或硬膜下血肿吸收后形成。2、临床无明确外伤史，或长时间以前有轻微外伤史。3、神经功能损害、颅内压增高和头颅局部或整个增大。,（二）CT表现：CT颅骨内板下方与脑表面间新月形脑脊液样密度影，局部脑回轻度受压。,六、脑外伤后遗症,（一）脑软化（二）脑萎缩（三）脑穿通畸形（四）脑积水（五）蛛网膜囊肿,灰色的世界无限的天空,第六节 脑血管疾病,一、脑梗死二、脑出血三、脑血管畸形四、脑动脉瘤,一、脑梗死,（一）脑动脉闭塞性脑梗死（二）腔隙性脑

8、梗死,脑动脉系统,外则内侧底面,前动脉供血区,中动脉供血区,后动脉供血区,（一）脑动脉闭塞性脑梗死,1、临床与病理 临床：（1）多见于5060岁以上患者。（2）有动脉硬化、糖尿病、高脂血症。（3）症状因梗死部位不同而异。,病理：（1）梗死发生46小时，脑组织缺血、水肿。继而出现坏死。（2）2448小时，出血性脑梗死。（3）12周，脑水肿减轻，坏死组织液化。（4）810周，软化灶形成。,2、CT表现（1）CT平扫 脑组织内低密度 24小时内，阴性或呈模糊低密度区。24小时后，与闭塞血管供血区相一致 的低密度区，同时累及灰白质。脑梗死23周，模糊效应。后期，形成囊腔。,占位效应：于脑梗死215天最

9、明显。脑萎缩：脑梗死1个月后出现。,（2）CT增强扫描：增强方式:不均匀脑回状、条状、环状或结节状强化。增强机理：血脑屏障破坏、新生毛细血管和血液灌注过度。,Acute infarction 1st day and 4th day,3、诊断要点：（1）脑实质内在CT上为低密度。（2）病变范围与血管供应区一致，呈楔形或扇形，同时累及灰白质。（3）增强扫描脑回样强化。（4）急性期CT可阴性。23周存在模糊效应。,4、诊断价值比较：急性期及幕下脑梗死，MRI优于CT。,（二）腔隙性脑梗死,1、临床与病理（1）脑穿支小动脉闭塞。（2）深部脑组织小面积缺血、坏死。（3）腔隙灶直径515mm。（4）临床可

10、有轻度偏瘫、偏身感觉异常或障碍。部分病人可发展为腔隙状态。,2、CT表现：（1）CT平扫 基底节区、丘脑区类圆形低密度病灶 边界清楚，直径1015mm，无占位表现，可多发。4周左右形成软化灶,（2）CT增强：3天1个月可发生强化，23周明 显，形成软化灶后不强化。均一或不规则形斑片状强化。,3、诊断要点：（1）基底节、丘脑区类圆形小病灶。（2）CT上呈低密度。（3）可多发，边界清楚，无占位表现。,二、颅内出血,（一）高血压性脑出血（二）蛛网膜下腔出血,（一）高血压性脑出血1、临床与病理：（1）高血压小动脉微小动脉瘤或玻璃样变。（2）部位：壳核、外囊、丘脑、内囊、桥脑、大脑半球白质内。,（3）不

11、同时期病理变化不同 急性期：血肿内含有新鲜血液，周围组织有一定程度软化，还可有点状出血。吸收期：血肿内红细胞破坏，血块液化，逐渐形成肉芽组织。囊变期：坏死组织被清除，小病灶形成瘢痕，大病灶形成囊腔。,（4）临床以情绪激动、体力活动、过度疲劳等因素诱发。（5）起病急骤，剧烈头痛，频繁呕吐，病情发展迅速。,2、CT表现（1）血肿在不同时期的CT表现,（2）其他CT表现：血液进入脑室，形成脑室铸型或沉积现象。血液进入蛛网膜下腔 脑积水 占位征象,cerebellar hemorrhage compressing the 4th ventriclecausing obstructive hydroce

12、phalus,May,96Contusion hematomas,Aug,97Sequel lesion of previous brain contusion-encephalomalacia with focal brain atrophy,左侧丘脑血肿1年后,3、诊断要点：（1）多见于50岁以上高血压病人，常在活动时突然发病。（2）CT平扫急性期为均匀高密度占位病变，吸收期和囊变期为等密度至低密度病变。,（二）蛛网膜下腔出血 1、临床与病理（1）引起无菌性脑膜炎（2）脑血管痉挛脑组织水肿、梗死、软化。（3）脑积水（4）血肿压迫（5）剧烈头痛、脑膜刺激征，血性脑脊液。,2、CT表现：直接征

13、象：脑沟、脑池、脑裂密度增高。间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死、脑 室内出血、脑疝等。,三、脑血管畸形,（一）动静脉畸形（二）海绵状血管瘤（三）静脉畸形,（一）动静脉畸形（AVM）,1、临床与病理（1）可发生于颅内任何部位。（2）大小差异较大。（3）畸形血管粗细不等。（4）相邻脑组织萎缩。（5）脑水肿、梗死、钙化和出血。（6）头痛、癫痫，颅内压增高，精神症状。,2、CT表现：（1）CT平扫 平扫：边界不轻的点条状混杂密度病灶。周围脑组织脑萎缩改变。（2）CT增强：点条状血管强化影。,3、诊断要点：（1）CT:脑表浅部位点条状不规则混杂密度影。增强扫描点状、弧线状血管影。（2）继发脑萎缩表现。,

14、（二）海绵状血管瘤,1、临床与病理：（1）由扩张衬有内皮的窦样间隙构成，其间无正常脑组织。（2）圆形或分叶状。（3）100%有瘤内出血。（4）幕上多见。（5）临床无症状或引起颅内出血、癫痫发作。,2、CT表现：（1）CT平扫：平扫：边缘清楚的圆形或类圆形高 密度病灶，密度可均匀一致，多数不均匀。无灶周水肿。合并出血可短时间内增大，出现占位 征象。常伴有钙化，严重者形成脑石。（2）增强扫描轻度至明显强化。,多发海绵状血管瘤,（三）静脉畸形,1、静脉性血管瘤 2、Galen静脉瘤,1、静脉性血管瘤（1）临床与病理 大脑或小脑深部髓质内多支扩张并呈放射状排列的髓质静脉，汇入一支增粗的中央静脉向皮质表

15、面和静脉窦或向室管膜下引流，其间夹有少量脑组织。,不伴有胶质增生和钙化，可同时伴有海绵状血管瘤。好发于侧脑室前角的髓质区，其次为小脑深部髓质区。常无症状。,（2）CT表现 无异常表现。侧脑室前角附近边界不清稍高密度影。增强扫描点条状强化。无占位征象，周围无脑组织水肿。,左侧小脑半球静脉性血管瘤,静脉性血管瘤合并海绵状血管瘤,静脉性血管瘤合并海绵状血管瘤,2、Galen静脉瘤（1）临床与病理 动静脉瘘 AVM,Galen静脉瘤,三脑室受压,梗阻性脑积水,（2）CT表现 平扫四叠体池内境界清楚之圆形或三角形高密度影，CT值与血液相似，病灶边缘可见钙化。增强扫描均匀强化。脑积水改变。,Galen 静

16、脉畸形,Galen 静脉畸形,Galen 静脉畸形,四、颅内动脉瘤,检查方法：CTA：CT-angiographyDSA：digital subtract angiographyMRA：MR-angiography,（二）影像学表现:1、X线:动脉造影显示动脉瘤起源于动脉壁一侧，突出呈囊状，多为圆形、卵圆形、葫芦形或不规则形。,2、CT（1）无血栓动脉瘤 平扫:圆形高密度，边缘清楚。增强：均匀强化。（2）部分血栓动脉瘤 平扫：有血流的部分为高密度，血 栓部分为等密度。增强：有血流部分强化，血栓部 分不强化。,（3）完全血栓动脉瘤 平扫：等密度，其内可有点状钙化，瘤壁可有弧形钙化。增强：囊壁环状

17、强化，其内血栓不强化。,（4）可提示动脉瘤的CT征象：动脉瘤周围水肿不明显。动脉瘤位于蛛网膜下腔，占位征象不如相同体积的脑内肿瘤显著。高分辨CT可显示动脉供养血管。大动脉瘤相邻部位骨质吸收。,3、CTA能清晰显示动脉瘤。,颈内动脉虹吸段动脉瘤,五、海绵窦综合征,是由多种病变累及穿经海绵窦的动眼神经、滑车神经、展神经及三叉神经的眼支和上颌支，引起以痛性眼肌麻痹为特征的一组临床综合征。,【临床与病理】1、海绵窦解剖 2、病因：肿瘤、海绵窦血栓性静脉炎、颈内动脉海绵窦瘘 3、临床表现：痛性眼肌麻痹,【影像学表现】1、肿瘤性病变：海绵窦增宽变形，密度和信号异常。2、颈内动脉海绵窦瘘：3、海绵窦血栓性静脉炎：,六、脑白质疏松症（LA）,（一）临床与病理：1、病变位于脑白质 2、病理表现为脑室周围深部白质、半卵圆中心、放射冠区出现脱髓鞘、室管膜细胞脱失、反应性胶质细胞增生及轴突减少，皮层下白质穿动脉硬化，小血管周围间隙 和脑室周围间隙扩大。,2、临床表现：记忆、情绪、计算、定向等认知功能障碍,3、CT表现：（1）两侧大脑皮质下、脑室周围斑片状或弥漫性互相融合低密度灶，边缘模糊、呈月晕状，不强化，两侧对称。（2）合并双侧侧脑室扩大及脑萎缩。（3）皮质下弓状纤维和胼胝体很少受累，脑干尤其是脑桥中上部、中央部易受累。,