15年季第10讲门静脉高压急性胰腺炎病人的护理课件文档资料.ppt

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1、案例导入,王某，男，32岁，因食管下段、胃底静脉曲张破裂大出血第3次入院。经非手术治疗出血已基本控制，现积极术前准备，择期行门-奇静脉断流术。问题1、术前常见的护理问题2、应采取哪些护理措施。,三分治疗 七分护理,临床表现：脾肿大、脾功能亢进，食管胃 底静脉曲张以及腹水等症状；,三分治疗 七分护理,门静脉解剖概要,门静脉系：位于两个毛细血管网之间-胃、肠、脾、胰的毛细血管网-肝小叶内的肝窦门静脉系内无瓣膜 血液可发生倒流,三分治疗 七分护理,门静脉与腔静脉的四个交通支,胃底食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支,门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等,门静脉解剖概要,三分治疗

2、 七分护理,概述,一、分类及病因,肝前型肝内型肝后型,发生于门静脉主干及其主要属支的血栓或其他原因所致的血流受阻.,最常见。肝炎后肝硬变或血吸虫病肝硬化引起。前者在全国各地均多见、后在长江中下游常见，酒精性肝硬化在西方多见,见于Budd-Chiari综合征发生于主要肝静脉流出道的阻塞,三分治疗 七分护理,二、病理-脾肿大和脾功能亢进-交通支扩张-腹水,门静脉高压症患者的护理,门脉系统交通支开放,四因素低蛋白血症淋巴回流受阻水钠潴留静脉内水分外渗,健康史：身体状况,护理评估,牙龈出血,鼻出血,25%死亡(第一次出血)，年50%再次出血,护理评估,3、消化道症状：4、其他：疲乏、体重下降、贫血、水

3、肿、痔、鼻与齿龈出血、全身出血、男性乳房发育5、体检：巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、腹部膨胀、腹壁静脉怒张,（身体状况）,辅助检查,血常规检查肝功能检查影像学检查B超食道钡餐腹腔动脉或肝静脉造影内镜检查,食道线吞钡检查,护理评估,三分治疗 七分护理,外科治疗的目的主要是处理并发症 抢救大出血、纠正脾亢和处理腹水 1、非手术治疗：抗休克：输液、输血 药物止血：血管加压素三腔管气囊压迫：是首选止血方法 内窥镜硬化剂治疗或套扎术颈内静脉肝内门体分流术,治疗要点,外科治疗的目的主要是处理并发症 2、手术治疗适应证：对于没有黄疸、没有明显腹水的病人发生大出血，应争取即时手术；或经非手术治疗2448h 无效者即

4、行手术分类断流手术分流术其它手术,治疗要点,焦虑或恐惧 体液不足 体液过多（腹水）营养失调：潜在并发症 知识缺乏,护理问题,三分治疗 七分护理,手术前护理：心理护理注意休息控制出血保护肝功能防止V曲张出血预防感染肠道准备,护理措施,解释、安慰、关心、体贴,卧床 增加肝血流量护肝,三分治疗 七分护理,建立V通路 恢复血容量止血药物加压素三腔管应用局部灌洗、药物止血,1、三高一低饮食、避免干燥等 肝功能差者，限制蛋白质2、纠正营养不良清蛋白或血浆3、肌肉注意维生素K14、保护肝脏药物：能量合剂等口服肠道不吸收的抗生素5、吸氧，清除肠道积血，禁用碱性液灌肠，减少氨的吸收。,1、避免引起腹内压增高的因

5、素 2、避免干硬饮食或刺激性食物3、手术前一般不放置胃管,1、抗炎等支持疗法 2、无菌操作,1、肠道抑菌剂2、术前晚清洁灌肠,适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出无效的病人；构造：一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形 气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔 行吸引、冲洗和注入止血药,三腔管用法1、检查：充气150ml 置水无漏气抽空插入胃内 50-60cm。2、先胃充气150-200ml 向外拉提 滑车装置 0.5kg的物品。3、仍有出血，再食管气囊注气100-150ml4、放置后，应抽出胃内容，并用NS反复灌洗，观察胃 内有无鲜血吸出；如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋 稳定

6、，出血已基本控制。5、放置24h 出血停止先排食囊后排胃囊 再观察 12-24 h，确已止血将管慢慢拉出；6、放置时间不宜持续超过3-5天，每隔12 h，将气囊放空10-20分钟；如有出血即再充气压迫。,2、术后护理病情观察饮食护理防止血管吻合口破裂预防和处理静脉血栓形成腹腔引流管护理继续保肝预防感染,护理措施,三分治疗 七分护理,1、生命体征及意识2、并发症：腹腔内出血、肝性脑病 肠系膜静脉血栓形成 伤口感染,肠功能恢复后流质-半-软分液术后限制蛋白质的摄入忌粗糙和过热的食物,分液术后48小时内平卧或低坡卧位；23日后改半卧位，卧床1周，翻身动作轻，避免受凉防血管吻合口破裂出血。2.适当抬高

7、下肢3.防止腹内压增高的因素,脾切除2周内定期查血小板，考虑是否抗凝处理,十字原则、每日更换术后23日，少10ml则拔管,抗生素、口腔护理黄疸者皮肤护理,饮食指导保证足够休息避免引起腹内压增高的因素：保持乐观、稳定的心理状态；指导病人戒烟、戒酒；按医嘱服用保肝药物，定期复查,健康教育,三分治疗 七分护理,测试题,1、门静脉高压症主要临床表现哪一项是错误的.脾肿大.脾功能亢进.食道静脉曲张.呕血.血小板增多,E,三分治疗 七分护理,测试题,2、门静脉高压分流术后，护理哪一项错误.术后24小时内，定时测血压、脉搏、呼吸.分流术后48小时内，病人应采取平卧位，避免 过多活动.术后34天宜早期下床活动

8、，减少肠粘连.术后饮食应限制蛋白质的摄入量，特别应限制 肉类食物.当血小板上升，达60万mm以上时，应适当 使用抗凝药物,C,三分治疗 七分护理,测试题,3、门静脉高压病人术前护理，错误的是.给予高碳水化合物，高维生素、低脂饮食.常规放置胃管.避免干硬、剌激性强或含有鱼剌、骨渣的食物.有腹水者应控制水和钠入量.严重贫血可输新鲜血4、门静脉高压症的术后护理，错误的是.密切观察有无内出血或休克发生.警惕肠系膜血管血栓形成.注意观察处理脾切除发热.分流术后早期下床活动.注意病人意识，防治肝性脑病,B,D,三分治疗 七分护理,病案分析,患者，男，42岁，18小时前，出现上腹部痛，呈刀绞样，以左上腹为甚

9、，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，无腹泻，当地治疗不缓解，病情加重急诊入院。检查:T37.8,P120次/分,R26次/分，BP8/5kpa，精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无淤点淤班，腹部稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。红细胞3.5109/L，WBC12109/L，N85%，L15%。化验：血淀粉酶:512u，尿淀粉酶:256u。腹穿液淀粉酶:512u问题 1.诊断及依据 2.写出护理要点,第十三节 急性胰腺炎病人的护理,学习目标了解急性胰腺炎病人的常见护理问题熟悉急性胰腺炎病人的护理评估

10、内容掌握急性胰腺炎病人的护理措施,P295,胰腺解剖,胰腺(pancreas)横位于胃后方的腹膜后，平第一、二腰椎。长约1720cm，重约100g头、颈、体、尾四部:头部为十二指肠曲所包绕，头部在肠系膜上静脉右后方形成一钩状突包绕肠系膜血管。胰尾部位于脊柱左侧，与胃大弯、脾门及左肾毗邻。胰管直径2-3mmm，与胆总管汇合成壶腹，“共同”开口于十二指肠乳头。,胰腺是人体第二大腺体胰腺具有内外分泌外分泌：外分泌胰液，含多种消化酶 腺管是胰液排出的通道。内分泌：内分泌腺由大小不同的细胞团胰岛所组成，分泌胰岛素，调节糖代谢,概念：急性胰腺炎是胰腺及周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化后引起的化学性炎症，

11、是一种常见的急腹症。分类：单纯性（水肿性）胰腺炎 出血坏死性（重症）胰腺炎前者占急性胰腺炎的90%，属轻型病变，通过及时治疗炎症在短期内消退，预后良好。后者病情险恶，以胰腺出血、坏死为特征,概 述,三分治疗 七分护理,(一)病因：1、胆道疾病：胆道结石、胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫症等 2、大量饮酒和暴饮暴食：损伤胰腺3、十二指肠液返流：激活胰液中各种酶 4、手术与创伤：使胃酸、胰液分泌增加5、胰腺血循环障碍：6、其他：饮食、感染、药物等，均可损害胰腺,重点,三分治疗 七分护理,胰腺分泌过度旺盛；胰液排泄障碍；胰腺血液循环紊乱；胰蛋白酶原抑制物减少,提前激活,酶,损害胰腺,酶,局部损害,坏死、脓肿

12、出血、穿孔,全身脏器损害,死亡,多器官功能障碍,（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（弹力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽）,致病因素,休克,（二）病理生理胰腺消化酶激活所致的胰腺自身消化,三分治疗 七分护理,（健康史）,了解患者是否有胆管疾病病史有无酒精中毒、饮食不当、感染、意外损伤、代谢异常等因素有关有无上腹部外伤史,护理评估,三分治疗 七分护理,（身体状况）,腹痛 主要症状常在酗酒、暴饮暴食后发生，疼痛多位于左上腹部，可向左腰部呈带状放射，常呈持续性钝痛，可在弯腰抱膝位时减轻疼痛。水肿性胰腺炎仅上腹部有压痛，多无反跳痛及腹肌紧张，出血坏死性胰腺炎上腹压痛明显并有反跳痛和腹肌紧张腹胀、恶心呕吐早期呕吐剧烈

13、而频繁，呕吐后腹胀并不减轻。随着病情发展，腹膜炎中毒可造成麻痹性肠梗阻，腹胀更加明显，并可出现持续性呕吐,护理评估,重点,（身体状况）,休克严重者可出现休克症状，表现为脉搏细速，血压下降，呼吸加快，面色苍白，神志淡漠、四肢湿冷、尿少等发热：重型胰腺炎继发感染或合并胆道感染时可持续高热，如持续高热不退则提示合并感染或并发胰周脓肿,护理评估,三分治疗 七分护理,体征：腹膜刺激征 严重出血坏死性胰腺炎，外溢的胰液穿经腹膜后途径渗入腹壁皮下，可在腰部、季肋及下腹部出现大片青紫瘀斑形成蓝棕色斑(Grey-Turner)或脐周皮肤青紫（Gullen征）ARDS、MODS,护理评估,（身体状况）,三分治疗

14、七分护理,淀粉酶测定血清淀粉酶一般在起病后23h开始升高，24h达高峰，48h后开始下降，持续35天，其超过正常值5倍可诊断，尿淀粉酶比血清淀粉酶升高稍迟，常在发病后1214h开始升高，48h达高峰，持续12周逐渐恢复正常血清钙测定发病2天后血钙开始下降，重型病人血钙可降低至2mmol/L以下,护理评估,辅助检查,对血、尿淀粉酶的测定和 动态观察,需遵循此特点 淀粉酶高低并不能反映AP 的严重程度,（辅助检查）,B超检查：首选CT、MRCP检查腹腔穿刺穿刺液外观呈血性混浊，可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性，穿刺液可作淀粉酶测定，若明显高于血清淀粉酶水平，则胰腺炎严重,护理评估,1、非手术治疗禁食

15、、胃肠减压：减少胰酶和胰液的分泌补液、防治休克：严重者重症监护抑制胰腺分泌、制酸和抑胰酶制剂的使用：镇痛解痉：禁用吗啡营养支持与抗生素的应用：TPN中药治疗：复方清胰汤加减或单用大黄血液滤过：减少各种炎性介质和细胞因子,治疗要点,三分治疗 七分护理,2、手术治疗手术适应症：手术方式,治疗要点,处理胆道病变胆道紧急减压引流清除坏死组织及渗出液,1诊断未明确与其他急腹症难于鉴别2出血坏死型胰腺炎内科治疗无效3并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；4胆原性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻。,三分治疗 七分护理,疼痛 体液不足 体温过高 知识缺乏 潜在并发症,护理问题,三分治疗 七分护理

16、,（心理护理）,提供舒适的环境讲解有关疾病和康复的知识指导减轻疼痛的方法解释禁食、禁水的意义,护理措施,三分治疗 七分护理,（非手术治疗护理）,禁食、胃肠减压需完全禁食13天，目的在于减少胃液和食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀，禁食期间不能喝水，口干者可含漱或湿润口唇休息绝对卧床休息，指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛，应防止病人坠床。,护理措施,三分治疗 七分护理,（非手术治疗护理）,疼痛护理监测血、尿淀粉酶，血糖、血清电解质的变化防平衡紊乱支持疗法,护理措施,三分治疗 七分护理,1、进行胃肠减压，减少胰液的分泌2、给予解痉、镇痛药，如应用阿托品以抑制胃及胰腺的分泌，解除胃、胆管

17、、胰管的痉挛达到止痛的目的3、止痛效果不佳时遵医嘱使用其他止痛药如哌替啶,1、观察生命体征、意识、腹痛等2、留置导尿，记录24h出入量3、建立2条V通路：补液、测CVP4、备抢救物品,1、观察营养状况 遵医嘱TPN、TEN2、给予抗生素，病人高热时，物理降温，必要时配合药物降温,（术后护理）,病情观察 体位管理饮食管理引流管护理：十字原则与标记腹腔双套管灌洗引流的护理防治感染 并发症的观察与护理,护理措施,三分治疗 七分护理,（术后护理）,腹腔双套管护理：十字原则持续腹腔灌洗，用NS或加用抗生素，顺序是先开放灌洗吸引停止灌洗关闭吸引器引流管周围的皮肤涂氧化锌软膏保护，用凡士林纱布覆盖，以防胰液

18、刺激造成皮肤糜烂拔管：T正常并稳定10天左右，WBC计数正常，每日腹腔引流液少于5ml，引流液中淀粉酶正常可考虑拔管,护理措施,三分治疗 七分护理,（术后护理）,并发症护理多器官功能障碍出血胰瘘、胆瘘或肠瘘胃,护理措施,三分治疗 七分护理,1、ARDS：观察呼吸、监测血气、必要时气插气切或辅助呼吸2、ARF：留置导尿记每小时尿量与比重遵医嘱碳酸氢钠利尿或血透,1、原因：应激性溃疡 2、护理：观察生命体征、排泄物、引流液、止血抗菌药、紧急术前准备,密切观察引流的质与量动态监测引流液的胰酶值,（健康教育）,帮助患者及家属了解急性胰腺炎诱发因素指导合理进食，勿暴饮暴食，忌洒及生冷油腻的食物急性期说明

19、卧床的意义，保持良好心理饮食指导：避免暴饮暴食，忌食刺激性及高脂肪食物，戒烟酒；出院后46周劳逸结合；保持心情舒畅。加强自我观察，任何不适及时就诊。,护理措施,三分治疗 七分护理,【目标检测】,A1型 1.哪项不是急性胰腺炎的腹痛特点 A.饱餐或饮酒后突然发痛 B疼痛剧烈而持续、阵发性加剧 C位于右上腹部 D可呈钝痛、胀痛、刀割痛 E仰卧时加重，坐位、前屈位减轻 2.急性胰腺炎不会出现的并发症是 A胰腺假囊肿 B肝脏肿大 C败血症 D胰腺脓肿 E消化道出血,C,B,三分治疗 七分护理,A2型 1.孙先生，30岁，左上腹疼痛伴恶心、呕吐12小时入院。持续性腹痛呈刀割样，呕吐物为胃内容物，血淀粉酶

20、2512U/L（苏氏法）。诊断为轻症急性胰腺炎，解除疼痛的护理措施，下列哪项不妥 A.取平卧位 B.禁食13天 C.必要时胃肠减压 D.解痉镇痛 E.给病人心理支持 2.急性胰腺炎病人，上腹部剧烈疼痛伴呕吐、发热，护理体检：上腹部压痛明显伴反跳痛，此时的饮食护理应 A.低脂、适量蛋白、易消化流质 B.低盐、高蛋白、适量脂肪流质 C.低脂、高糖流质 D.高生物效价低蛋白流质 E.胃肠外静脉营养,A,E,A3型题12题基于以下病例 男性，30岁。上腹已痛3天，能忍受。但晚上进食后疼痛，伴有呕吐，吐后疼痛不缓解，疑为急性胰腺炎。1.确诊宜选择的检查是 A.血清淀粉酶测定 B.白细胞计数 C.血清脂肪酶测定 D.血钙测定 E.血糖测定2.该病人的饮食应为 A.低糖、低脂饮食 B.普食 C.软质饮食 D.半流质饮食 E.禁食,A,E,A3型题34题基于以下病例 陈先生，40岁，于饱餐、饮酒后突然发生中上腹持久剧烈疼痛，伴有反复恶心，呕吐出胆汁。护理体检：上腹部压痛，腹壁轻度紧张。测血清淀粉酶明显增高。3.对陈先生的首选处理措施是 A.禁食、胃肠减压 B.适当补钾、补钙 C.外科手术准备 D.屈膝侧卧位 E.应用抗生素4.经治疗后，腹痛呕吐基本缓解，陈先生饮食宜 A.高脂高糖流质 B.高脂低糖流质 C.低脂高糖流质 D.高脂高蛋白流质 E.低脂低糖流质,A,C,谢谢 祝同学考出好成绩,