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1、病例一:病史特点1、患者,女,70岁。2、反复全身浮肿5天于2010年3月25日第一次入我院。3、缘于2010年3月20日感冒后出现颜面及双下肢浮肿,3月25日住院,起病来无关节痛、皮疹、脱发,体重增加5、6公斤。4、PE:血压115/75mmHg,颜面浮肿,双下肢中度凹陷性浮肿。5、辅助检查:尿蛋白3+,白蛋白21.9g/L,血脂TG5.86mmol/L,TC6.36mmol/L。,24小时尿蛋白定量:3.22g。肾功能cr55umol/L,BUN5.2mmol/L。免疫球蛋白+补体C3、C4正常。乙肝全阴肿瘤标志物阴性。抗核抗体、抗双链DNA等阴性。,入院诊断:原发性肾病综合征 肾功能正常
2、。,3月31日行肾穿刺病理检查:荧光检查:3个球,IgG+、C3+毛细血管壁颗粒状沉积。光镜检查:肾穿刺组织,可见6个球,基底膜弥漫空泡变性,系膜细胞和基质轻微增生。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性,灶状萎缩,肾间质灶状淋巴单核细胞浸润。小动脉壁增厚。诊断?,电镜检查:肾小球基底膜轻度不规则增厚,上皮下少量电子致密物沉积,上皮细胞足突弥漫融合。肾小管、肾间质无特殊病变。符合:I期膜性肾病。,治疗:对症:利尿消肿、调脂、抗凝治疗。方案:患者老年女性,24小时尿蛋白定量小于4g,故浮肿消退后,给予洛汀新10mg qd、雷公藤多甙片4片 每日三次、黄葵、金水宝、来适可及潘生丁。,病情一直未缓解,双下肢轻
3、中度浮肿,尿蛋白持续3+,4月23日曾在南钢职工医院就诊,查尿蛋白3+,血浆白蛋27.4mmol/L.球蛋白40.26g/L。肌酐70.65umol/L。2010年6月4日感冒后再次出现浮肿加重,于2010年6月7日第二次入我院住院。入院体检:血压105/69umol/L。颜面浮肿,双下肢重度水肿。,2010年6月8日 白蛋白20.4g/l,肌酐84umol/l,血脂总胆固醇7.8mmol/L,甘油三酯3.89mmol/L。24小时尿蛋白定量3.83g。2010年6月16日 白蛋白18.0g/l,肌酐75umol/l。,入院后停用洛汀新、给予利尿消肿、他汀类调脂治疗,及博璞青抗凝治疗,浮肿渐渐
4、消退,考虑患者ACEI及双倍剂量雷公藤治3月,效果差,且患者年龄大,对糖皮质激素治疗有较大顾虑,故于6月25日给予环孢素治疗,每公斤体重3mg。总量150mg/d,分两次服用。7月2日出院。,MN的KDIGAO指南皮质激素和免疫抑制剂治疗选择推荐只有表现为肾病综合征(1C)且具备以下条件之一的患者,才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂治疗:至少经过6个月的降蛋白尿治疗,但尿蛋白仍持续大于4 g/d或维持在高于基线水平50%以上,且无下降趋势。(1B)肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床症状。(1C)612个月内血清肌酐升高30%,但估计的肾小球滤过率(eGFR)不低于2530 ml/(min1
5、.73m2),且上述改变非肾病综合征并发症所致。(2C)对血清肌酐持续309 mol/LeGFR30 ml/(min1.73m2)及肾脏体积明显缩小者,建议避免使用免疫抑制治疗。(未分级),初始治疗方案推荐初始治疗采用口服和静脉皮质激素(每月交替)以及口服烷化剂,疗程6个月。(1B)建议首选环磷酰胺,次选苯丁酸氮芥(CH)。(2B)除非肾功能出现恶化,推荐初始治疗结束后至少再持续治疗6个月,再评估患者是否达到临床缓解。(1C),替代治疗方案对未选择上述治疗方案或有禁忌证者,推荐使用钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI,环孢素A或他克莫司)至少6个月。(1C)若CNI治疗6个月未获得缓解,建议停止继续使
6、用。(2C)若达到完全或部分缓解,建议CNI剂量按每48周的间期逐渐下调至起始剂量的50%,且至少维持12个月。(2C)在初始治疗期及出现不能解释的血清肌酐升高(20%)时,建议监测CNI血药浓度。(未分级),不推荐或不建议使用的初始治疗方案不推荐使用皮质激素单一疗法。(1B)不建议使用吗替麦考酚酯(MMF)单一疗法。(2C)不建议使用利妥昔单抗。(2D)不建议使用促肾上腺皮质激素(ACTH)。(2C),白蛋白 肌酐 总胆固醇 甘油三酯 尿蛋白 24小时尿蛋白定量(g/l)(umol/l)(mmol/L)(mmol/L)g2010年7月21日 32.9 47 9.6 9.75 2+2010年9
7、月1日 43.6 47 5.1 5.06 2+0.08g2010年10月13日 47.6 73 5.4 4.0-2010年12月6日 47.6 83 3.5 1.87-,环孢素血药浓度维持在100-200ng/ml.减量:2010年11月开始减量,减至100mg,维持半年,2011年5月再次减量减至50mg,维持至2011年12月1日停药。小结:环孢素治疗较敏感,但治疗过程中(1月后)出现高血压,给予拜新同控制血压。,2011年12月1日停服环孢素,于2011年12月10日因感冒又出现全身浮肿,曾服用中药治疗,未见明显改善,2011年12月24日查尿蛋白4+,于2011年12月26日第三次入我
8、院治疗。体检:血压139/91mmHg,颜面浮肿,双下肢重度浮肿。,2011年12月27日 总蛋白42g/L,白蛋白17.9g/L,肌酐138umol/l,尿素氮14.6mmol/L,总胆固醇7.67mmol/L,甘油三酯4.1mmol/L。血色素93g/L,尿蛋白3+,24小时尿蛋白定量4.53g。诊断:原发性肾病综合征,膜性肾病,CKDIII期。(环孢素停药后复发),入院后患者全身高度浮肿、尿量700-800ml。给予低分子抗凝、低分子右旋糖酐+托拉塞米利尿、调脂、控制血压等对症治疗。但效果不理想,尿量1100-1300ml左右,浮肿无明显消退,体重不减轻。辅助检查:2012年01月03日
9、 白蛋白13.7g/l,肌酐180umol/l,尿素氮16.4mmol/L。,因低右利尿效果差,1月3日停用低右。患者年龄大,此次肾病复发后蛋白尿4.53g/24h,但病情进展快,肾功能恶化,GFR15g)而出现肾功能快速恶化(1-2月内Scr翻倍)时重复肾活检(未分级)。但患者不同意再次肾活检行病理检查。KDIGO指南IMN肾病综合征复发的治疗当出现肾病范围蛋白尿复发时,建议重新使用与初始诱导治疗相同的方案。(2D)对于初始治疗使用为期6个月皮质激素-烷化剂方案的患者,若出现复发,建议该方案仅可再使用1次。(2B)无法确定肾间质病变,虽之前环孢素治疗有效,但此次因不知肾间质病变,故未再用CS
10、A。故选用FK506 1月4日开始用FK506 早2mg 晚1mg,2012年01月06日 肌酐205umol/l,2012年01月09日 肌酐182umol/l2012年01月10日 FK506 2.50ng/ml 1月11日将FK506调整至早2mg,晚2mg,2012年01月17日 FK506 4.20ng/ml 患者仍高度浮肿,托拉塞米仍每天40mg静脉,但尿量1100-1300ml,1月18日出院。出院医嘱:FK506 2mg bid.拜新同30 mg qd.辛伐他汀40mg qd.慢肾宁合剂 百令胶囊,白蛋白 肌酐 总胆固醇 甘油三酯 尿蛋白 24小时尿蛋白 FK506浓度(g/l
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