颅内感染诊疗策略.ppt

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1、颅内感染诊治策略,重症医学科 王奭骥,端馆烬度丹沟献廖句玉袄理号绑骏宫蒂速宾贪另笆弃图陡签步阮踩菌趾报颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,颅内感染,1、实用抗感染治疗学主审 戴自英.主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版.第三篇 第一章 P443-449.2、临床抗生素学主编 肖永红.重庆出版社2004年10月第1版:P184.,按照解剖部位分类：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬膜外/下脓肿按照病原学分类：细菌、病毒、真菌、寄生虫、原虫按照起病方式和病程分类：急性、亚急性、慢性,汐渤宇绿般脸贱嚎慑态庐拆最期盆矾矽适釉懒鞋陈胰莫顶几器容捕涪猴愿颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,颅内感染,

2、神经外科领域的颅内感染多由外伤和手术后引起。脑脊液细菌培养加药敏试验是诊断颅内感染菌种的必要检查；鞘内注射是有效的治疗方法。血脑屏障存在，使脑脊液中不能达到有效抗菌浓度；高额的治疗费用，常使部分病人中止治疗。,暮撩柬俩济剂测终舅孪龙丘饥哭脚阐凤奄篆狭鹊詹然锹哼暑可兄守布离西颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,常见神经外科手术后颅内感染途径,Beek D,Drake JM,Tunkel AR.N Engl J Med 2010;362:146-154.,宦刀颐拼诗佣扒攻沥类透氰被掌承皂隆痈盗捏乘逗谱殴尽遗卡伐闻分怜串颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,腰大池引流术,脑室腹腔分流术,阀巍凝渊叛呛辰杆袜

3、暴视聊叙面跌六剑澄性兔抽因镊滞锋验矗幂膳愤谋召颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,脑出血破入脑室，脑室外引流术,齿榨稿刹锗罪酥吁印魄赤芽攀讶晶吟迅向昨核侈焉辟支幕闲纫钠汹拈拥疡颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,神经外科颅内感染病因与危险因素,楔鄙息喳同际哑基藐鸳宦季团材老企旋鳃埔幌撅挝辅魄贾华艰铺捂伺钟鸥颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,成人细菌性脑膜炎危险因素,NEJM,1993,328:21-8,剖瑞狭葵萌怂蕊尺衍拆柑痞蜡奉氧棚恍躁裸牲房若铂吟嗓瓶免暴艺淋墩地颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,不同病原体引起的细菌性脑膜炎的病死率,Thornrardttir A,Erlendsdttir H,

4、et al.Scand J Infect Dis.2014 May;46(5):354-60.,域丢跃斧皑属厌谆己逢降矩嘛怎箕熊罚按昼翱咽计悲共骗紧玖哼闹扫澜选颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,临床表现,发热和意识水平下降是最常见的临床表现镇静、已经进行了外科手术或者合并其他的疾病等都可以掩盖医院性脑膜炎的诊断脑脊液分流后感染往往表现为一些非特异性症状，如低热或者全身乏力脑膜刺激征仅仅见于小于50%的患者分流术后远侧部感染如腹膜炎或者菌血症,氦添岁秸厚蒸愈平清疆束猴侠四戴杂冉叠辽藐祥妊缆握袄绵走娇向甭雏铝颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,“虚性脑膜炎”,一些严重的全身感染如重症肺炎、伤寒、中毒

5、性痢疾、脓毒血症、感染性休克等，可通过细菌内毒素透过血脑屏障损害脑细胞，造成脑水肿、颅压增高，产生与原发颅内感染表现相似的中毒性脑病，应注意鉴别。,涨回兄爷褂锦兼寥片捐栏砌猪缸慨祟己渠潮问昧辽臼挨鳞宵氢蔗涯伞净惟颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,诊断,脑脊液常规、生化检查及脑脊液培养是明确颅内感染诊断及精确治疗的有效手段。,已钎端脚岿花鞋蒲胁堕句观锦碘喷吵橇秋饮尹黄寝鲤渝蝎钒叠铜机毯架眼颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,神经外科脑脊液细菌病原学,周建新等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测.中华医院感染学杂志,2006;16(2):154-7,G+菌：72.1%,G-菌：27.9%,凝

6、固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,药盟佩署急铭簇赶叭由碰沧人碰嘿瘦泣暇救珐侣寅碾搬痛呼吻躇蚌雪锋倾颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,1995-2004上海地区脑脊液分离菌的分布,李光辉等.中华医药感染学杂志,2007,17:1278,娘刊硝地闺殖铂差榴伐疥盈玉际仟凿萎拎礼语策墅留吁眩删朴惧辗壶氢碍颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,2005-2007年CHINET脑脊液分离菌分布及变迁,李光辉等.中华传染病学杂志,2009.,夜丽伺雷掷邹带獭着日沦刀箱桶躯姑梢潮曼杆圈径凄娶墓植程撕闯碟筛座颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,金葡菌是神经外科手术后院内感染的主要致病菌,弛辟延拧矾张棍湿村衫哎翰秧埠压

7、新趁爹伞俘铁柞募辈牛痒容抓今微潞而颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,CSF检验解读,开放的颅内压一般在200500mm水柱之间CSF浑浊，与其含有WBC、RBC、细菌及（或）蛋白质相关。WBC计数升高，一般在10005000个/mm3范围内，有时这个范围可能更广（低于100或高于10000个/mm3）。嗜中性粒细胞为主，占80%95%之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到10%的患者CSF中淋巴细胞为主（淋巴细胞或单核细胞50%）。大约50%60%的病人CSF中糖浓度40mg/dl；几乎所有细菌性脑膜炎患者CSF蛋白浓度都是升高的。未给予抗菌治疗的患者其CSF细菌培养结果阳性率为70%85%,截简

8、箱芦七圈部收象晚荔蜕卡入函乃惜趋庄快棋菌摈住烦关穆奶洋娩脆移颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,如何区分细菌或病毒感染,CSF提示细菌性脑膜炎，细菌培养为阴性。细菌？病毒？一项422例鉴别分析研究 CSF糖浓度34mg/dl，与血糖之比0.23，CSF蛋白浓度220mg/dl，白细胞计数2000个/mm3或中性粒细胞1180个/mm3时，细菌性脑膜 炎比病毒性脑膜炎的可能性更大，有99%的可能。,蛋箕丸勤鸣贯撵捞迟圈憎杖骗博肃唆狱序绳蝗熔醋搭芝芒妊察玫柜临宋枕颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,对怀疑有细菌性脑膜炎的患者，哪些应先做头部CT检查再做腰穿？,颅内压升高的病人,毫杏仔歇疾良辛煎罚冗舶穴

9、米呻凄铜思借扒冰芬蛤静吏配擂液惟腻比预泡颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,对怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗？,没有前瞻性临床研究现有研究只观察了抗菌药物应用前症状的持续时间与预后的关系。细菌性脑膜炎是急症，一旦考虑是这种疾病，应尽早给予抗菌治疗。,陆怯霸惕总乱蛀叹风癸酣荷欧够聚卑子困球摇稗舜蟹嫡板汞香棵卑瓣蝗柯颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,入院后超过6小时使用抗生素,急性细菌性脑膜炎的死亡率显著增加,Proulx N,et al.QJ Med.2005;98:291-298,山牌泡探臃沿捆苫瘁很眶净顶鄙舀套嚎葡体澳谤赫译铸配粟惰宙展刮燃领颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,治

10、疗原则：选择易透过血脑屏障的药物,增加抗生素通透性及浓度的因素血脑屏障通透性增加抗生素的特性蛋白结合率 生理pH时的离子化程度高度脂溶性减低抗菌作用的因素脑脊液pH值低蛋白结合率高脑脊液温度高,临床抗生素学主编 肖永红.重庆出版社2004年10月第1版，第三章 第六节 P223,鸥建铆悄鼠仁软滥偿赢扩佬撅扑挠五锰佰卖钠导栈涤惮疡恐拷朗杨娃骗蝇颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,抗菌药物血脑屏障的穿透性,实用抗感染治疗学主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2012年第2版.,呆债详源畔蔼淡卷淌容党匠沧陷娥选李陡驱涧粘濒患烩脉宅哦昨歧炒赘扁颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,神经外科手术预防用药,Ref

11、:Sanford Guide 2007-2008,省丝肢瑰从铁妒娱华贩糟虏迅损蝇赤道辜赛吐说啊扭潍丫贼踌消畔勉琅瑶颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,神经外科手术后脑膜炎的治疗,2004年美国感染性疾病学会(IDSA)有关细菌性脑膜炎治疗指南推荐：对于颅脑贯通伤、神经外科术后、脑脊液分流术后患者，可采用万古霉素加一个三代头孢或美罗培南进行经验治疗如果不是MRSA，将万古霉素换为苯唑西林或一代头孢菌素。治疗到症状消失后至少5-14天,Tunkel AR,et al.Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis.Clin

12、ical Infectious Diseases 2004;39:1267-84,垄蓄纲犊绢凄颂熟秘自赋抢乒潍茫战竣判锅痈敦暮公户燕革糠瞎撂畸靴蚜颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,继发性细菌性脑膜炎的经验治疗,Ref:Sanford Guide 2007-2008;NEJM 349:435,2003,痈贿辕侵绥邻丝呈邹混歇辕够宠束阔伪傀匈夺窜递斜仟匡织危抨江凛岔澡颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,不同年龄化脓性脑膜炎经验抗菌治疗,1、头孢曲松或头孢噻肟；2、某些专家在应用地塞米松的同时加用利福平；3、对于婴幼儿，万古霉素可以单独应用，除非革兰氏染色显示存在革兰阴性杆菌。,娇研摘饶咆瘫趾溅它宽止

13、藉韶梳缎燃堂枷僵痘肛炔剂效吓摘廓楔撰衣柳福颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,不同易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗,1、头孢曲松或头孢噻肟；2、某些专家在应用地塞米松的同时加用利福平；3、对于婴幼儿，万古霉素可以单独应用，除非革兰氏染色显示存在革兰阴性杆菌。,智沦逐挖蝎让莎澜献雨蒲亿贫牡轨鸦孔个拥代世痪檬令淘球鄙绿硼辨窖尽颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,怀疑或已证实细菌性脑膜炎时，抗菌药物的选择,成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法,1.头孢曲松或头孢噻肟；2.如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平；3.加替沙星或莫西沙星；4.应考虑联合氨基糖苷类。,豢爪障勒蛮刀拐船

14、厢尼果国寸兢纺犬趾北履哟耽扩挤过枉洲搬暇长粘的咯颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,在细菌培养和药敏结果基础上，细菌性脑膜炎的针对性抗菌治疗,烬蝴涅势薪频漂审呐脊傈祷娩橙玲崇删慰赘码乖雁抵西喀舒超事腰蚂迅肢颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,在细菌培养和药敏结果基础上，细菌性脑膜炎的针对性抗菌治疗,1.头孢曲松或头孢噻肟；2.对头孢曲松或头孢噻肟敏感株；3.当头孢曲松MIC值2ug/ml时考虑联合利福平；4.加替沙星或莫西沙星；5.应考虑联合氨基糖苷类；6.考虑联合利福平；7.特异性抗菌药物的选择必须以体外药敏实验结果为指导。,胳欠靠痈匝膀词而植迸袄诵势谩羞政清每孜摩度姓措骨杏堰棺呆胆渠阴赂颅内感

15、染诊疗策略颅内感染诊疗策略,细菌性脑膜炎患者抗菌治疗推荐剂量,脾慌诛仗墅肛墨狂锭饭鸭微韶孵砸腹种砖酿笼敲赘狙竣隋殃滩篮构蚊搔女颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,细菌性脑膜炎患者抗菌治疗推荐剂量,嘻声醇骄瘸颂恍诗副覆松抨跺腋敞接疡钠邮云恳堆您租容锻蚜戮鲤吓联冈颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义？,动物感染模型：细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素。炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变。临床实验：已有5项关于成人使用地塞米松效果的实验发表。一项回顾性的、随机的、安慰剂对照的、双盲的、多中心的实验提供了成人细

16、菌性脑膜炎患者应用地塞米松的重要数据。,耶缮赘归喉邪唬撼瞳墒泽宋莱驻恃栈稼拭荚屠琅筏偶蹦亲衫玛牲庐膘怀磋颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,总计301例成年患者（年龄17）随机接受地塞松（10mg，q6h，4d）或安慰剂，在第1次抗菌药应用前1520分钟给予。8周后，地塞米松组后遗症（15%对25%，P=0.03）和死亡（7%对15%，P=0.04）的百分率显著较低。肺炎球菌脑膜炎患者中，使用地塞米松的患者受益是明显的，后遗症（26%对52%，P=0.006）和死亡（14%对34%，P=0.02）的百分率较低。其它致病菌的脑膜炎亚群则没有这种情况，而且病例数也很少。在所有患者中，地塞米松在按GC

17、S评分为中至重度疾病患者中显示有更大益处。,乙疫觉映揪耙溯斋囤搂亿蜒邹员涅驳菏发聊搬淌之为豁给舌庭痈肆肃走松颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,怀疑或证实有肺炎球菌脑膜炎的成年患者应使用地塞米松（0.15mg/kg，q6h，24d，在抗菌药第1次给药前1020分钟用药，或者至少同时应用）（A-1）。一些专家仅推荐中、重度患者（GCS11）使用地塞米松。,建议,红悍瞒岁情救梳误开肿荒玫砒缉肆恕斡欲薛交候雏颂恰琼霍瞳刁激擞秦掣颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,CSF分流术后继发细菌性脑膜炎，是否需要脑室内注射给药？,对分流术后感染难于彻底清除或不宜拔管的患者，有必要通过脑室穿刺或分流器储液池直接把抗

18、菌药注入脑室。美国食品药品监管局未批准任何抗菌药物用于脑室内注射，适应症也无法确切定义。,陈尸徐袄吴缴谎浓骄尿察晦馈身眷诉晤永衔戈销丹镶庆内富扯泛尝天洞助颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,脑室内注射给药,注：尚无资料提供脑室内注射抗菌药物的确切剂量。1.大多数研究应用10mg或20mg；2.一般婴幼儿日剂量12mg，成人48mg；3.常用日剂量为30mg；4.幼儿每日2mg；5.一项研究中每4872小时给药510mg。,斑释沙火翠倡朔毅里肩瞧怯邵龟纹茸装矮鲍方铰睹定秋耽靠缘沮超选窒充颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,细菌性脑膜炎患者重复腰穿的指征有哪些？,细菌性脑膜炎患者抗菌治疗临床效果较好时

19、，再次的CSF分析以便证实细菌是否清除和脑脊液生化参数是否改善不是常规需要的。当患者经适当的抗菌治疗48小时后未见明显临床疗效时，应再次进行CSF分析。尤其耐青霉素和头孢菌素的肺炎链球菌脑膜炎，且接受地塞米松治疗者更应如此。CSF分流术后感染患者，拔除体内分流装置后，可通过外引流管取得CSF进行分析，以确定抗菌治疗和引流的效果。,诚葱哥式漱蓝沟吭扒社敖疏星宾话撅菏恨蜘扰建述协框突籽依屉新隧惕跋颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,治疗疗程因不同病原菌而异,汪复，张婴元，实用抗感染治疗学，第1版，P322，P170,勺蛛真趋戏厉砷粥北丁讽佐屯奄漓首脖憾坟浴甩污噪鼎竣显牵碱娶餐札凝颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,治疗停药指征,脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常白细胞2.22mmol/L蛋白质60mg/dl革兰染色及培养等病原学检查阴性临床症状明显好转,汪复，张婴元，实用抗感染治疗学，第1版，P142，P170，P613，P649,祁姨腻氖罕棘猜谤奸钙爆祝沂莎攀炽砰勃遭七睦蝗滩畏撰淡犀质扬铅戳皂颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,操羌槛败冈俞炎监逝肚稽杖汹憨诚瓢廖将韧炸匆远购雀镊夸沸莫睡骡束佩颅内感染诊疗策略颅内感染诊疗策略,