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1、机会性感染,定义：指当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的感染，而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态,机会性感染,AIDS患者就诊、入院、死亡的重要原因。在AIDS诊断、临床分期及治疗中占有非常重要的地位。多系统、多器官、同时发生数种病原微生物的感染。AIDS四大症状:发热、腹泻、口腔霉菌及皮疹,机会性感染,诊断难度大:病原不易分离重视临床诊断的重要性鉴别诊断,特别是不同CD4时疾病的鉴别影像表现在诊断中的作用特殊的实验室检查实验性治疗,机会性感染的特点,病原体的多样性；感染的部位不确定性；病情的复杂

2、性；CD4水平与机会性感染；机会性感染与预后直接相关；预防治疗的重要性。,机会性感染常见部位,机会感染常见病原,常累及的内脏系统及临床表现,呼吸系统：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀甚至ARDS。消化系统：疼痛、吞咽困难，恶心、呕吐、食欲减退，腹痛、腹泻、便血等。神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷皮肤黏膜：皮疹、溃疡、充血、出血、水肿等，表现为搔痒、疼痛、活动障碍等。,HIV相关呼吸系统疾病,细菌性感染（bacterial pneumonia）,病原学特点致病菌侵袭力、毒力大；常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌；其它大肠杆菌、表皮葡萄

3、球菌、假单胞菌、沙门氏菌属等。,细菌性感染,肺炎 难治疗、易复发;多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰;肺炎杆菌和金葡菌感染多见;抗菌素治疗有效。,细菌性感染,多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如不及时治疗，很快进展为休克。X线表现为局部或双肺实变。金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。,细菌性感染,双肺多发薄壁空洞,细菌性感染,细菌性感染,治疗在药敏结果出来之前，经验性治疗。根据药敏结果选用抗生素。避免换药过勤或用药时间过长。未能迅速控制或病情反复时考虑PCP或结核,淋巴细胞间质性肺炎（LIP）,病因不明-病毒HIV感染儿童1650%出现LIP自身免疫性疾病

4、占LIP39%，多见SS免疫缺陷,LIP,特发性LIP极少进展为纤维化，杵状指、爆裂音及其它生理特征缺如或轻微病理：弥漫性肺间质致密淋巴细胞浸润，常见淋巴滤泡，淋巴细胞呈多克隆，以T淋巴细胞为主，内散在B细胞、浆细胞和组织细胞，型肺泡细胞、肺泡巨噬细胞增加，,LIP,X线：表现为间质性肺炎HRCT；小结节、磨玻璃影，可见支气管束、小叶间隔增厚，薄壁空腔、淋巴结肿大、等,LIP,卡氏肺孢子虫肺炎,肺孢子虫病（pneumocytosis）:是由捷氏肺孢子虫引起的呼吸系统机会感染。肺孢子虫引起间质性浆细胞性肺炎;最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。,卡氏肺孢子虫的特点,肺孢子虫主要有两

5、种形态：滋养体和包囊，整个生活史可在同一宿主内完成。,流行病学,在多种哺乳动物如啮齿类、灵长类和人组织中均发现过卡氏肺孢子虫。正常成人48%携有肺孢子虫；,流行病学,传染源：病人及健康带虫者。传播途径目前认为是通过空气传播可能存在血液传播途径。易感人群：该病多发在早产儿、丙种球蛋白缺乏症的儿童、血液病、恶性肿瘤病人、器官移植及自身免疫病长期接受免疫抑制剂治疗的及HIV/AIDS患者。,发病机理,PCP主要发生在细胞免疫功能缺陷-CD4+T细胞缺乏的病人但是一些PCP也可见于仅有B细胞缺陷的病人，说明体液免疫PCP的发生也起到一定的作用。,肺孢子虫,免疫应答和炎症反应,CD4细胞,肺泡巨噬细胞,

6、中性粒细胞,可溶性感染介质,CD4指挥宿主炎症应答，攻击病原体,在宿主免疫防御中发挥重要作用,分泌活性氧、蛋白酶和阴离子蛋白，可对毛细血管上皮细胞和肺泡上皮细胞造成直接损害。,分泌TNF。促进巨噬细胞的激活，摄取和降解病原体,发病机理病理,肺泡毛细血管通透性增加，肺上皮I型细胞脱落，肺泡内充满卡氏肺孢子虫和泡沫样渗出物,虫体大量繁殖、在肺组织内扩散,肺泡的表面活性物质减少，肺的顺应性降低,为清除肺泡内渗出物肺泡II型上皮细胞呈代偿性肥大，肺泡间隙上皮细胞增生、肥厚、部分脱落，导致透明膜形成，间质纤维化，造成肺功能严重障碍，最后可死于呼吸衰竭,在I型肺泡上皮细胞粘附寄生(潜在感染),免疫功能下降

7、,呼吸道,PC,空气,病理变化,肺部病变可为局限性，也可为弥散性。肉眼观察肺脏体积增大、变重，触之较硬，表面呈灰褐色如肝脏，可有不规则的结节。切面呈灰红色样变，肺泡结构模糊，切面常有泡沫样渗出物溢出；HE染色可见肺泡内充满粉红色泡沫样物质，为宿主血浆蛋白、细胞碎片及表面活性物质。,病理变化,卡氏肺囊虫的滋养体，损害I型肺泡上皮的细胞膜，使细胞坏死及毛细血管内膜剥离，肺泡腔内充盈泡沫状嗜酸性渗出物及肺组织呈蜂窝状改变，轻度间质性肺炎伴型肺泡细胞增生改变。,病理变化,卡氏肺孢子虫肾炎（PCP）,肺外卡氏肺囊虫：With dissemination to extrapulmonary sites,P

8、neumocystis carinii tends to produce foci with prominent calcification,as seen in the kidney here grossly.,PCP的临床表现,急性起病者，有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼吸困难表现，肺部体征少，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。血气分析 进行性低氧血症。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。,AIDS的PCP的临床表现,缓慢起病者呈慢性进行性咳嗽，以干咳为主，持续数周至数月，进而出现呼吸困难。查体可以发现：口唇紫绀及指端发绀，肺部听诊可以正常或可以闻

9、及罗音。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。,PCP的X表现,急性PCP（发病1周内）X线表现为局灶性或弥漫的斑片状或斑片融合影、不治疗则进展为ARDS；主要是肺泡和含气腔隙的渗出、实变、间质性肺炎；,PCP的X表现,起病1周以后或慢性PCP出现弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散，以后可融合成结节；部分以下肺或胸膜下肺间质病变为主；有时可见肺局限性结节阴影、大叶实变、空洞、肺门淋巴结肿大、胸水等，但多数患者合并细菌或真菌感染，X线检查多不典型。,4月30日上午,4月30日下午,5月6日上午,5月13上午,5月19上午,脾脏卡氏肺囊虫：Disseminated of Pneumo

10、cystis carinii has led to splenomegaly,and the masses of exudate produce the lucent areas in spleen seen here with CT scan.,双肾、胰腺、脾等脏器PCP感染,实验室检查,A：特异性检查：咳出的痰液或支气管肺泡灌洗液进行姬姆萨染色查捷氏肺囊虫。B：非特异性检查：胸片的表现：间质性肺炎的表现，双肺弥漫性浸润。呈网状或小囊状改变。CT检查：双肺毛玻璃样改变。血气分析：常提示低氧血症LDH：明显升高。且随着治疗的好转而下降。,实验室检查,外周血白细胞计数与原发病有关。血WBC正常或

11、稍增高，15-20109/L之间；血气分析进行性低氧血症；AIDS者肺功能损害更明显。,血清学检查,抗体检测：用于流行病学调查。抗原检测：阳性率高，特异性强。PCR方法：由于所用引物扩增卡氏肺孢子虫的核苷酸序列不同，所得到的结果也有所不同。,实验室检查,病原体检查：发现包囊和滋养体为确诊金标准痰液：检出率低仅30%支气管肺泡灌洗液和经支气管肺活检经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检,诊 断,HIV/AIDS明确。典型临床表现线胸片是PCP非特异性诊断手段之一，有条件的行CT检查。复方新诺明治疗，反应良好确诊金标准是找到病原体,The appearance of Pneumocystis carin

12、ii with the Gomori methenamine silver(GMS)stain(which stains the capsule)and the Giemsa stain(which stains up to eight intracystic bodies but not the capsule)is diagrammed here.,实验室检查,染色方法六胺银染色法（GMS）：一天时间，为检查包囊的最好方法，包囊壁染成灰黑色或深褐色，外面透亮区。,卡氏肺囊虫肺炎With Gomori methenamine silver stain,Pneumocystis carinii

13、 in lung is demonstrated by the appearance of brown to black cysts in the alveolar exudate.,卡氏肺囊虫肺炎With Gomori methenamine silver stain at high magnification,the cysts of Pneumocystis carinii in lung have the appearance of crushed ping-pong balls.,实验室检查,姬姆萨染色（Giemsa Stain）：该方法简单，染色后包囊不着色，胞浆呈淡蓝色，包内有4

14、-8个染成深红色的子孢子，直径1.5-4 um，易于与真菌鉴别，甲苯胺兰染色：囊壁呈紫兰色,With giemsa stain at high magnification,the faint bluish dot-like intracystic bodies of Pneumocystis carinii in lung are seen in this cytologic preparation from a bronchoalveolar lavage.,卡氏肺囊虫肺炎（痰涂片）The giemsa stain demonstrates the faint bluish dot-like

15、 intracystic bodies of Pneumocystis carinii in smears.,免疫过氧化酶染色高倍镜下渗出液肺孢子虫抗体综红色反应,At low magnification,note the appearance of Pneumocystis carinii in lung with exudate in nearly every alveolus.,实验室检查,萤光抗体染色-BAL快速和准确免疫荧光-单克隆抗体免疫过氧化物-低剂量准确。PCR-rRNA表面糖蛋白rRNA 23S线粒体rRNA,18S rRNA,5SrRNA,二氢叶酸还原酶基因,鉴别诊断,PC

16、P发热干咳早期出现气促非胸膜炎性胸痛CXR 清晰或弥漫病变无胸膜渗出常见气胸病史 1-3 week进展快,TB/细菌发热咳嗽有痰气促出现晚胸膜炎性胸痛CXR 叶或段性病变常见胸膜渗出罕见气胸病史细菌3 周,治 疗,一般治疗人工辅助呼吸对于并发PCP的艾滋病病人，在治疗病原学的同时可加用肾上腺皮质激素类药物减轻呼吸衰竭的发生，提高生存率。,PCP的分度,主要依据血氧饱和度进行临床分度和治疗的 轻度：氧分压70mmHg 中度：氧分压50-70mmHg 重度：氧分压 50mmHg,轻度PCP的治疗原则,A：复方新诺明85-120mg/kg/d，tid，疗程21天。B：戊烷脒4mg/kg iv 2-3

17、周。C：氨苯砜100mg qd+TMP300mg-400mg tid-qid，21天。D：克林霉素600mg tid联合应用伯氨喹30mg qg，21天。,中-重度PCP的治疗原则,A：加用激素B：激素作用：可以减少皮疹的发生，改善低氧血症、减少肺纤维化、减少机械通气的需要，降低死亡率，但是应注意分枝杆菌及疱疹病毒的感染。,治 疗,肾上腺皮质激素指征 中重度PCP病人PaO270-80mmHg或肺泡动脉血氧分压差35mmHg使用时机 抗PCP治疗开始同时或72小时内剂量 强的松40mg bid 口服5天改20mg bid 口服5天改20mg qd口服至抗PCP结束，如静脉用甲基强的松龙，用量为

18、上述强的松的75%。,预 防,一级预防：是指对无PCP发作史的病人预防用药，预防PCP的首次发作。二级预防:是指既往有PCP发作史，用药预防PCP的复发,病例摘要,患者吴XX,男性,32岁.2003-10月确诊AIDS，CD4计数36copy/ml，予以D4T+DDI+NVP，CD4计数100200copy/ml，2005-9月CD4计数70copy/ml2006-2月出现发热38.3,伴咳嗽、咳痰，痰中带血，未治疗。2月后，血常规正常，胸片拟诊PCP，予以复方新诺明（12片/日）治疗2月，症状及胸片无明显好转，随将复方新诺明减量（2片/日）至8月15日，期间几次胸片如图。,病例摘要,近1月发

19、热38.039.3，CT及活检：肺炎，予以左氧+丁胺卡那治疗14天，症状加重，予以青霉素治疗7天症状加重。随到中南医院住院胸片拟诊真菌感染，寓意AmB治疗3天dex（量不祥）2次，为进一步治疗转我院。血常规正常CD4计数8copy/mlESR：121mm/h,2006-4-07,2006-4-27,2006-06-01,2006-7-27,2006-8-15,2006-9-18,问题1.患者诊断?2.下一步处理?,HIV+TB临床特点,结核病多先发病50%67%的病例结核病先诊断其次一部分同时诊断少数AIDS先诊断,HIV+TB临床特点,播散型结核与肺外结核多播散型结核占HIV感染者并发结核病

20、患者 28%96%肺外结核在HIV感染者中占21%，AIDS患者中占2/3以上以全身淋巴结结核最常见和最先出现，其次肝、脾、肾、心包、腹腔、胸腔、胸壁、颅内、骨关节、睾丸等结核病变也较常见,HIV+TB临床特点,肺结核的X线表现不典型部位 以中下部病变为多形态 局限或弥漫性浸润影粟粒状病变肺门或纵隔淋巴结肿大多浆膜腔积液空洞少见,HIV+TB临床特点,结核菌检查阳性率低原因：被吞噬于巨噬细胞内的MTB抗酸性减弱甚或消失 涂片法阳性率：30%培养法阳性率：50%,HIV+TB临床特点,CD4细胞的计数值低下住院病人CD4细胞中位数 27191/mm3门诊病人CD4细胞中位数 某研究 198/mm

21、3（肺外结核）257/mm3（肺结核）,HIV+TB临床特点,结核菌素试验阳性率低AIDS合并结核病患者OT或PPD试验阳性率只有10%33%CD4细胞200/mm3，OT或PPD试验阳性率1%HIV（+）和AIDS患者结核菌素试验阳性，提示已发生或可能发生结核病，应定期摄胸片和痰菌检查。,HIV+TB组织病理学特点,HIV感染早期 可见典型结核结节：干酪坏死灶小，MTB少，病灶周围有较多的CD4淋巴细胞、上皮样巨细胞及郎罕巨细胞包绕 HIV感染中期 干酪坏死范围扩大，CD4淋巴细胞和上皮样巨细胞及郎罕巨细胞明显减少，MTB较多。HIV感染晚期 大面积的干酪坏死病灶中MTB极多，见不到结核性肉

22、芽肿形成，见不到上皮样巨细胞和郎罕巨细胞，CD4淋巴细胞极少。,诊断及诊断程序,典型的临床表现肺部症状全身表现临床表现不典型：常见肺外结核，可以有体重下降、持久腹泻、疱疹、口腔霉菌感染、多发性淋巴结肿大等,实验室检测,痰涂片及痰培养：连续检查3次，可提高检出率。痰标本的采集:肺内深部咳出的粘性痰液睡眠初醒时留取隔夜痰清晨痰就诊时的即时痰,实验室检测,淋巴结活检；痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）+探针检测：阳性率高于涂片镜检略高于培养。PPD（不作为常规检测）。血清抗体检测：不推荐,痰菌阴性肺结核的诊断,三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现；2、抗结

23、核治疗有效；3、临床可以排除其它非结核性肺部疾病；4、PPD（5TU）强阳性；5、痰结核菌PCR+探针检测阳性；6、肺外组织病理证实结核病变；7、BALF检出抗酸分支杆菌；8、支气管或肺部组织病理证实结核病变；具备16中3项或78条中任何一项可确诊。,治疗,HIV阳性结核病人对治疗应答和非HIV感染者一样好。推荐较长疗程：总疗程至少9个月。对播散性疾病或耐药菌株来说，治疗要继续一年或更长。利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，链霉素因需要注射给药，使用不普遍。耐多种药物的结核病的治疗是个难题，治疗方案应当至少包括对菌株敏感的两种药物。,MAC,临床表现:发热(常为FUO)盗汗体重减

24、轻腹泻不明原因肺炎,MAC,治疗:IRE+/-环丙沙星IV 阿米卡星ARV 治疗（注意IRIS).体温可能升高,反复出现.,肺隐球菌病Cryptococcosis,概述,由新型隐球菌引起的全身感染性疾病。常见为中枢神经系统感染。其次为肺、皮肤、骨髓、关节等感染。预后较差,目前国际上的治愈率为65%-75%,病死率为20%-47%。,概述,自然界隐球菌属约有37个隐球菌种，其中只有新型隐球菌致病；新型隐球菌属酵母菌，圆形或椭圆形，四周包绕肥厚的夹膜荚膜多糖；革兰染色/HE染色呈红色,包围新型隐球菌的白色荚膜使新型隐球菌突出,中央是一圆的白的核。,肺隐球菌病HE染色1000倍,概述,新生隐球菌分布

25、广存在于土壤、水果、牛奶及正常人的皮肤和粪便中，特别是被鸽粪污染的地方，干燥环境生存一年传染源：主要是鸽子，含有隐球菌的土壤和鸟类粪便。传播途径：主要呼吸道：吸入空气中的菌体或孢子。,概述,易感人群：免疫功能低下者；患病率：普通人群为0.41.3/10万人/年，艾滋病人群为27/10万人/年（美国CDC2003年12月公布）,肺隐球菌病,吸入的菌进入到肺外围，随之发生胸膜下感染。该菌侵入人体的途径以皮肤和呼吸道最常见，对CNS的亲和性较高，次为皮肤和肺，单独侵犯肺部占20%左右（原发PC）。,肺隐球菌病,PCP、TB、细菌性肺炎之后真菌性肺炎中隐球菌肺炎是最常见的肺部隐球菌性肉芽肿可以是原发灶

26、，以后再蔓延到中枢神经系统等处；肺部单独发病且出现症状者较少见；,肺隐球菌病,症状与肺结核不易区分，如低热、咳嗽、粘液性痰、胸痛、胸闷、倦怠、体重减轻等；多趋于自愈。,肺隐球菌病,病理表现支气管周围发生弥漫浸润，或粟粒状分布或孤立的损害见多数黄白色或灰白色结节，两肺上下叶、肺门及胸膜均累及。少数患者可呈急性肺炎表现,肺隐球菌病,X胸片结节型：最多见为单个、中等密度影，可向四周缓慢浸润性生长（酷似肿瘤、肺脓肿）浸润型：常累及中、下肺，广泛、弥漫炎性浸润，程度不一，可出现气管小淋巴结增大支气管周围炎型：双侧，成毛发样改变，进一步可出现广泛或片状改变（类似结核）播散型：广泛、细小、粟粒样改变（类似结

27、核）有时可有空洞形成,隐球菌性败血症,较少见。常并发或伴发隐球菌性脑膜炎、肺隐球菌病或局部脓肿等，有免疫功能低下的基础疾病。临床症状极不典型，以低热为主，热型不规则，预后差。,诊 断,临床表现实验室检查是本病诊断的重要依据。病原体检查 墨汁染色法是迅速、简便而可靠的方法,诊 断,根据受损部位取所需检查的新鲜标本，如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等，置于玻片上，加墨汁一滴，覆以盖片，显微镜下检查，可见特有形态的隐球菌。,新生隐球菌脑膜炎脑脊液墨汁制片1000倍,诊断,临床表现实验室检查、病理检查确诊依赖发现新生隐球菌,肺隐球菌与结核,X线检查 病例中仅少数出现肺部异常阴影，可与肺结核或肿瘤相似原发

28、性肺隐球菌病可出现浓厚的大块状阴影，类似大范围的结核病灶肺隐球菌很少累及肺门结合临床表现、PPD试验及痰液、咽拭等真菌检查,治疗,一般治疗抗真菌药物等二性霉素B+5-FC首选,治 疗,病原治疗方案初期治疗一般持续812周,应用AmB、氟康唑、或AmB与5-氟胞嘧啶合用,同时鞘内注射两性霉素B以尽快使脑脊液隐球菌培养转阴维持治疗：口服氟康唑或伊曲康唑维持治疗3-4个月,以完全清除隐球菌,防止复发。,AIDS合并隐脑的首选方案,Amphotericin B 0.7mg/kg/day IV+5-FC PO 100mg/kg/day 14daysThen Fluconazole 400mg/day 8

29、weeks or until CSF is sterileThen maintenance therapy Fluconazole 200mg/day,AIDS合并隐脑的替代方案,Amphotericin B 0.7-1.0mg/kg/day IV(without 5-FC)14days,then Fluconazole 400mg/day 8 to 10 weeks.Fluconazole 400-800mg/day PO+5-FC 100mg/kg/day PO 6 to 10weeks.AmBisome 4mg/kg/day IV 14days,then Fluconazole 400m

30、g/day 8 to 10 weeks.Itraconazole 200mg PO bid,治疗,降颅内压脑室引流,预 后,病死率25-30%复发率25-50%后遗症发生率40%,HIV感染的神经系统并发症,机会性感染、肿瘤、药物和HIV本身都可能侵袭中枢神经系统和周围神经系统。脑的无症状HIV感染、脑膜炎、局灶性脑病、非局灶性脑病、脊髓病、周围神经病、肌病及视网膜炎。不同的神经系统疾病的临床表现可能是明显的、非特异性和部分相同。早期：局灶性、弥漫性脑病、脊髓病、脑膜炎晚期：机会感染、机会肿瘤、神经系统机能障碍,神经系统感染病原,常见病原寄生虫:弓形体脑病真菌:隐球菌性脑膜炎细菌:结核性脑膜炎

31、、其他化脓性脑膜炎病毒:巨细胞病毒螺旋体:梅毒螺旋体等,神经系统感染发生率,PML弓型虫隐球菌CNS淋巴瘤CMV脑脊髓或神经根炎AIDS 痴呆周围神经病,4%515%610%710%2040%1530%30%,常见症状和体征,发热意识障碍抽搐、肢体活动障碍甚至偏瘫、截瘫脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直、病理反射等局限性神经损害体征,诊断,隐球菌抗原眼底镜/CT 腰椎穿刺:CSF 压力细胞记数/蛋白/G染色/细菌培养AFB染色墨汁染色隐球菌抗原霉菌培养培养VDRL,鉴别诊断,脑膜炎:隐球菌性*结核性*梅毒淋巴瘤痴呆:HIV*,局部神经缺失(和/或在CT、MRI上的局部病灶)脑弓型虫*CNS淋巴瘤*

32、结核瘤*隐球菌脑PML(JC/papova virus)其它,HIV感染者脑膜炎,由隐球菌、HIV、结核、梅毒或淋巴瘤引起。新型隐球菌是脑膜炎最常见的原因之一，可导致艾滋病病人的神经系统并发症。它通常表现为发烧、头痛和不适而没有脑膜刺激征的亚急性发作。也可发生恶心、呕吐和有时精神改变和性格变化。脑隐球菌瘤并不常见。,CNS隐球菌病,经呼吸道吸入是隐球菌病主要感染途径经血源播散可继发于侵袭性肺隐球菌病，但也可见于无肺部感染的证据易感因素细胞免疫功能缺陷,CNS隐球菌病,发病机制与病理解剖病原体的清除：有赖于由CD4+T淋巴细胞Th 1亚群介导的细胞免疫病理变化：弥漫性软脑膜炎，以脑底部最明显，可

33、有脑膜增厚或与脑组织粘连；,CNS隐球菌病,临床表现一般起病缓慢，可持续数周数月；发热：39以下，热型不规则，部分无发热或仅有低热；发热是AIDS并隐球菌脑膜炎的最早症状之一（2/3）头痛：最早，或唯一。阵发性头痛，以后则逐渐加重，但仍可自然缓解，经常反复；多伴有恶心、呕吐、晕眩。,CNS隐球菌病,数周或数月后可出现颅内压增高症状，如颈项强直，脑膜刺激征阳性；眼部征象25%（有视力模糊、眩晕、复视、畏光、眼球麻痹、震颤、弱视等）。常伴眼底水肿及视网膜渗出性改变。,CNS隐球菌病,其他恶心、呕吐、食欲不振、体重下降。阵发性眩晕、晕厥听力下降、共济失调、腱反射亢进或减弱10%。性格、行为异常，定向

34、力障碍以及意识模糊、昏睡、昏迷等。大汗,CNS隐球菌病,10%无症状表现；15%有神经系统体征出现；10%-40%无神经系统症状表现20%检测脑脊液无异常。25%产生脑膜剌激症状；40%有精神改变；65%有发热；75%有头痛；,CNS隐球菌病,预后 病死率为2530%复发率为2025%约40%留有神经系统后遗症,CNS隐球菌病,临床类型脑膜炎型（最常见）脑膜脑炎型肉芽肿型,CNS隐球菌病,并发症脑积水脑实质或脊髓包块病变脑干脉管炎,CNS隐球菌病,血像WBC轻度增多或正常，多数血沉CSF压力通常明显升高，外观清亮WBC500/L，MPr.轻中度，GLU,Ce墨汁染色阳性率一般为2550%。乳胶

35、凝集试验阳性率90%,局灶性为主的脑病,临床表现：轻偏瘫、失语、失用、感觉轻度失常、视野缺失常见脑弓形虫病、原发性CNS淋巴瘤、PML、结核、隐球菌诊断：CT、MRI,脑弓形虫病(Toxoplasmic Encephalitis),弓型虫病,弓型虫病是由专性的细胞内寄生的刚地弓型虫（toxoplasma gondii）引起的原虫病。免疫功能正常的人感染弓形虫多表现为隐性感染先天性弓形虫感染是致胎儿畸形和死亡的重要原因。,弓型虫病,免疫功能低下患者，特别是HIVAIDS患者，弓形虫感染常引起中枢神经系统感染，甚至全身播散性感染。HIV感染者中CNS感染中约15%由弓形体感染引起。美国AIDS病人

36、1/3发生弓形体病。感染早期虽有血清抗体反应,但无临床症状。约2047%血清抗体阳性的病人在HIV感染的晚期出现症状。,病原学,弓形虫五个发育期速殖子期（滋养体）：在有核细胞内迅速分裂占据整个宿主的细胞浆，称为假包囊缓殖子期：在虫体分泌的囊壁内缓慢增殖，称为包囊，包囊内含数百个缓殖子裂殖体期：是由缓殖子或子孢子等在猫小肠上皮细胞内裂体增殖，形成裂殖子的集合体,病原学,配子体期：大配子(雌)和小配子(雄)，受精后形成合子，最后发育成卵囊子孢子期：是指卵囊内的孢子体发育繁殖，形成2个孢子囊，后每个孢子囊分化发育为4个子孢子 前3期是无性繁殖，后2期是有性繁殖,流行病学,该病呈世界性分布，具有广泛的

37、自然疫源性，猫和猫科动物为其终末宿主。传染源主要是动物人只有经过胎盘的传播才具有传染源的意义,流行病学,传播途径 先天性传播 获得性传播弓形虫滋养体可通过口、鼻、咽、呼吸道粘膜、眼结膜和皮肤侵入人及各种动物的体内,猪牛羊猫狗等,流行病学,易感人群人类普遍易感。尤其胎儿、婴幼儿、肿瘤和艾滋病病人及长期免疫抑制剂使用者最易感染弓形虫人群抗体阳性率2550。我国520，多属隐性感染。感染一次弓形体，终身免疫力。,发病机理,卵囊,肠道,释放出滋养体,侵入肠粘膜并繁殖,肠黏膜细胞破裂，粘膜屏障破坏,滋养体经血流或淋巴播散,感染各个器,弓形虫病理,急性期坏死性脓肿、不同的出血,病灶周围的充血、水肿,巨嗜细

38、胞的渗出,血管血栓形成,血管壁的纤维样坏死弓形虫作为抗原，引起过敏反应、脓肿的形成 2周-几个月中央非细胞性坏死,周围肉芽肿形成,含有脂层,巨噬细胞,淋巴细胞套,小血管的闭塞,微生物很少,弓形虫病理,慢性脓肿小的囊性腔,桔黄色的疤痕含脂质,钙化的小血管,微生物很少艾滋病患者中出现弥漫性,非坏死性,快速进行性脑炎,组织学 小神经胶质细胞,囊内慢殖子,弥漫的速殖子,临床表现,临床表现复杂潜在感染的复发多数病人无显著的临床症状症状与体症取决于潜伏包囊破裂的部位及其所致炎性反应的强弱.淋巴结的病变可不明显,临床表现,主要侵犯脑、眼和淋巴结。临床表现视网膜脉络膜炎弓形体脑病弓形体肺炎淋巴结炎,弓形体脑炎

39、,常见症状有头痛（4669%）发热（4168%）局灶性神经缺失（2280%）癫痫（1929%）意识模糊、昏迷（1522%）嗜睡（1244%）共济失调（1525%）视野缺损（815%）,脉络膜视网膜炎,视力急剧下降、视野缺损、飞蚊症，眼痛，眼底镜典型表现为视网膜出现厚密不透光的边框，有白色或黄色分泌物。常无出血，这刚好与CMV性视网膜炎相反,脉络膜视网膜炎,先天性弓形虫病,主要发生在初次急性感染的早孕妇女。在妊娠期可表现为早产、流产或死胎。出生后，可见各种先天性畸形，以脑部和眼部病变最多，包括小头畸形、脑积水、脊柱裂、无眼、小眼等。也可表现为典型四联症：既脉络膜视网膜炎、精神运动障碍、脑钙化灶和

40、脑积水。在新生儿期可出现发热、皮疹、肺炎、黄疸、肝脾肿大和消化道症状等临床表现。,实验室检查,病原检查免疫学检查高IgG、IgM 以前3个月急性感染 1:1024低到中IgM 高 IgG以前3-6个月急性感染 1:256 IgM 阳性维持18个月,并不一定提示近期感染DNA 纯化 免疫法 抗体PCR 法,诊 断,诊断主要靠临床表现,脑部影像检查和对治疗的反应确诊依靠微生物学检查 在病理活检或体液中发现胞外或胞内的滋养体。,诊断过程,弓形虫抗体头颅CT,or MRI,环形强化，多发病灶实验性治疗2周病灶无缩小，甚至病灶更大，几乎可排除弓形虫并 脑活检,治疗原则,成人弓形虫感染多呈无症状带虫状态，

41、而目前尚无消灭包囊的有效药物，故一般不抗虫治疗进行抗虫治疗急性弓形虫病免疫功能低下的病人（特别是艾滋病病人）并发弓形虫感染确诊为孕妇急性弓形虫感染先天性弓形虫病（包括无症状感染者）,治 疗,治疗包括36周的急性期治疗和随后的终身维持治疗，以防再次反复。主要药物包括：磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、磺胺二甲嘧啶、SMZ/TMP和克林霉素。这些药物阻断叶酸代谢，抑制速殖子增殖，对速殖子有效，但不能杀灭速殖子，对包囊无效。因此本病的复发率高。,急性期：首选乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+甲酰四氢叶酸乙胺嘧啶+克林霉素+甲酰四氢叶酸。大环内酯类：甲红霉素和阿奇霉素维持治疗：,治疗方案,治疗方案,阿托伐醌+乙胺嘧啶+甲酰四氢叶

42、酸。单独用阿托伐醌（由于在不同病人间药物吸收变化大，因此检测血浆浓度有一定好处）。阿奇霉素+乙胺嘧啶加+甲酰四氢叶酸。,预防用药,CD4100 3月,脑弓型虫病影像,CT表现：部位：大脑半球皮髓质交界区或基底节区平扫表现为单个或多发低密度区，不能区分病灶和水肿区。增强表现为境界清楚的环状强化（结节状强化或环状强化内见强化结节）或混杂密度病灶。灶周低密度水肿带,脑弓型虫病影像,MRI：诊断脑弓形虫感染更为灵敏，可在早期发现脑部弓形虫感染病灶T1WI-病灶为高信号，T2WI-病灶为低信号。,CNS淋巴瘤,原发CNS淋巴瘤与EBV 有关 CNS 病灶(常单发),与弓型虫鉴别 系统淋巴瘤转移到 CNS

43、 常是淋巴瘤脑膜炎治疗-放疗和化疗预后很差,CNS淋巴瘤,临床表现50%病灶发生于单侧灰质局灶性神经缺失3878%感觉改变57%癜痫21%中枢神经缺失13%诊断:临床表现、神经影像、CSF、脑活检,CNS 结核,不如结核性脑膜炎常见CT罕见大的病灶常为多发的高密度病灶治疗同结核性脑膜炎,进行性多发性脑白质病(PML),PML是CNS多灶性脱髓鞘疾病JCV不感染神经元，存在泌尿生殖系统、脾、骨髓的B细胞10岁前4060%的人携带JCV损伤在多部位，典型在顶-枕叶脑白质，也可侵犯灰质，脊髓很少见。,进行性多发性脑白质病(PML),临床表现:进行性局部神经缺失四肢瘫痪43%、面瘫、吞咽困难、认知障碍

44、22%、语言障碍28%、视力障碍16%、感觉障碍14%、癜痫5%等可能引起精神异常罕见与CNS 弓型虫和淋巴瘤无关,进行性多发性脑白质病(PML),诊断:临床表现神经影像：CT/MRI（非增强不对称白质损害，没有团块效应）CSF或组织病理：查JC病毒(papova Virus)治疗:ARV治疗,AIDS 痴呆,轻微认知功能障碍躁狂（常见）抑郁（常见）运动失调CT/MRI 脑萎缩可伴随脊髓空洞引起痉挛性瘫痪反复ARV 治疗,HIV相关截瘫,CD4 100:AIDP/CIPD*脊索占位病变肿瘤TB脓肿细菌脓肿HIV 脊髓病变 痉挛麻痹,CD4 100:左边加CMV 多神经根病*迟缓麻痹,HIV脊髓

45、病,下肢进行性痉挛、僵硬、踝反射增强HIV脊髓空洞症(HIV直接破坏脊索 类似ADC病理变化和二者同时存在)经治疗症状无改善,急性炎症性脱髓壳神经根病(AIDP),常发生 HIV 早期，也可发生其晚期是一个格林-巴历综合征开始脚无力4-8周以上很少有感觉丧失，早期影响手(不象DSPN=感觉丧失和疼痛，无运动障碍 不影响手迟缓麻痹治疗：丙种球蛋白,CMV 神经根病,临床表现:瘫痪(常在发病后2周)迟缓瘫痪，下肢反射消失片状感觉消失麻木 腰疼尿储留快速进展为瘫痪、昏迷。,CMV 神经根病,诊断:腰椎穿刺:中性粒细胞CMV PCR+神经传导研究:显示神经根图象MRI:显示增强的神经根,CMV脑炎,临

46、床表现是进行性的人格改变、感觉迟纯、头痛、发热、惊厥。脑CT扫描通常不明显，MRI扫描显示非特异性脑室周围对比增强。,视力下降/失明,CMV视网膜炎常发生于 CD4 50视网膜炎引起视网膜坏死致视野缺失不治疗很快导致失明最终累及双眼有特异眼底改变,CMV视网膜炎,临床表现:视野有漂浮物、视力模糊或视野丧失(少见)眼底镜检显示典型的视网膜区域水肿，和血管周围出血和渗出（经典的描述是干酪样小片和番茄酱样外观）。开始时这些改变可见于视网膜周围，假如不治疗，这种异常发展侵犯黄斑和视盘。诊断:视野缺失 直接/间接检眼镜,艾滋病与消化系统,HIV对胃肠道的直接作用；机会性感染真菌、CMV、MAC等。机会性

47、肿瘤KS、B细胞淋巴瘤、舌和肛门癌。药物毒副作用,艾滋病的胃肠道表现形式,常见的疾病口腔、食道的念珠菌病疱疹病毒感染巨细胞病毒性胃炎和肠炎各类感染性腹泻,艾滋病的胃肠道表现,主要表现为吞咽疼痛和吞咽困难恶心、食欲下降、反复或持续存在的腹泻，甚至出现便血。,艾滋病的胃肠道表现特点,消化道症状贯穿整个感染过程以腹泻和消化吸收功能障碍为主要表现可以是感染所致，也可能是药物的毒副作用与机体的免疫状况有明显的相关性CD4+200个/mm3对免疫修复有良好应答可以同时出现多种病原体的感染复发或再发常见,白色念株菌特点,口腔 咽腭部假膜（红斑基础上有白膜覆盖，特点是有奶酪样白斑，可以从表面刮起）红斑。其它表

48、现有萎缩性红斑、口角炎（口角部裂隙、糜烂、溃疡、红斑）食管:食道溃疡和糜烂，进而出现吞咽痛和咽下痛，胸骨后烧灼感和恶心。阴道：主要表现为阴道瘙痒、燃烧感、疼痛感和阴道分泌物增多。,白色念株菌特点,诊断:根据病史和临床，刮片镜检。钡餐检查食管镜经验性治疗,白色念株菌治疗,局部治疗治疗:制霉菌素悬浮液，每天4次涂抹口腔局部，同时苏打水漱口，共7天。口腔:克霉唑；食道:氟康唑、酮康唑、伊曲康唑；如对唑类耐药:二性霉素B；预防:氟康唑,吞咽疼痛,CD4 200?单纯疱疹?阿弗他溃疡,CD4 50单纯疱疹阿弗他溃疡念株菌巨细胞病毒,CD4 200单纯疱疹阿弗他溃疡念株菌,吞咽疼痛,白色念株菌食管炎-最常

49、引起常伴鹅口疮如非以上病,和/或氟康唑无效 应考虑单纯疱疹病毒阿弗他溃疡或CMV溃疡(if CD4 50)诊断需食道镜氟康唑无效,无环鸟苷治疗HSV、泼尼松治疗阿佛他溃疡,或(如CD4 50 和其它治疗无效),用更昔洛韦治疗CMV 食管炎,腹泻,腹泻是HIV病人很常见的主诉，常见病原体，不易分离.急性感染性腹泻常由沙门菌、志贺杆菌或弯曲菌、小肠结肠炎引起，能导致败血症或者成为复发过程。能发生严重的腹痛，粘液便和血性便。慢性腹泻的定义是大便次数.=2次/d，延续超过一月。结果引起吸收不良，明显的体重减轻和恶病质。粪检常见脓细胞，病原体培养常阴性。对抗生素应答可能需要更长时间。腹泻发作之前，假如有

50、抗生素治疗史，必须排除梭状芽孢杆菌。,常见病原,病毒细菌真菌原虫肿瘤,CMV，HSV、腺病毒、JCV,沙门氏菌、志贺氏菌、鸟型分枝杆菌、空肠弯曲菌等。,白色念珠菌、新型隐球菌、组织胞浆菌。,溶组织阿米巴、鞭毛虫、隐孢子虫、小孢子虫。,KS，淋巴瘤（B细胞），舌和肛门癌,腹泻特点,腹泻常见原因：1 不洁饮食 2 相关机会性感染 3 某些药物的副作用小肠性腹泻：多无临床特殊症状，大便呈水样便。多见于犁型鞭毛虫和隐孢子虫所致，可涂片找虫卵,腹泻特点,结肠性腹泻呈粘液泡沫性或脓性血便，如阿米巴、菌痢、CMV肠炎等。病变在小肠和结肠：常有发热、消瘦和腹泻等症状。常见于鸟类分枝杆菌。,腹泻特点,男性同性恋