0305慢性心力衰竭新指南文档资料.ppt

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1、心衰指南,欧洲 ESC 2001年美国 ACC/AHA 2001中华医学会 2002年1月中华心血管病杂志欧洲 ESC 2005 急性心力衰竭指南 2005年5月慢性心力衰竭指南美国 ACC/AHA 2005年慢性心力衰竭诊断治疗指南 2008中华医学会 2008年中华心血管病杂志,每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平的分级,推荐类别：类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。a类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，

2、在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。,心力衰竭分期,心力衰竭高危期:阶段 A 具有发展成心力衰竭的高度危险阶段 B 无症状左室功能异常心力衰竭期:阶段 C 曾经或现有心力衰竭症状阶段 D 心力衰竭终末阶段,心脏病性质及程度判断,1、收缩性心衰的临床表现为 左室增大 左室收缩末期容量增加及LVEF40%有基础心脏病的病史、症状及体征 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水 肿）等。,详细询问病史级全面体格坚持,病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压

3、、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。,二维超声心动图（2DE）及多普勒超声,诊断心包、心肌或瓣膜疾病。定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。区别舒张

4、功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF,3核素心室造影及核素心肌灌注显像4X线胸片5心电图6冠状动脉造影7心肌活检,呼吸困难和慢性心力衰竭患者BNP水平显著不同,Dao and Maisel.J Am Coll Cardiol 2001;37:379-85,呼吸困难患者,慢性心力衰竭患者,BNP,有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。,NT-proBNP,与BNP相比，半衰期

5、更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。,NYHA 心功能分级,级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。Killip分级：急性心肌梗死Forest分级：血液动力学,慢性心力衰竭病人低钠血症和

6、预后关系,Packer M et al Circulation 1986,预后的评定,LVEF下降NYHA分级恶化低钠血症的程度运动峰耗氧量减少血球压积容积降低心电图12导联QRS增宽慢性低血压静息心动过速肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）不能耐受常规治疗以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数,初诊时临床评价,采集完整的病史和进行全面体格检查：病因或诱因仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁

7、厚度、LVEF和瓣膜功能有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（,去除诱发因素,需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率电解质紊乱和酸碱失衡贫血肾功能损害,监测体重,每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。,调整生活方式,1限钠：轻度心衰2-3g/d，中重度心衰2 Ld2限水：严重低钠血症液体摄入量应2 Ld3营养和饮食营养支持，包括给予血清白蛋白4休息和适度运动：NYHA心功能级患者，可在专业人员指导下进行

8、运动训练心理和精神治疗,避免使用的药物,非甾体类抗炎药和COX2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性 皮质激素类抗心律失常药物大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等疗效不确定且与其他药物可能相互作用，不推荐（类）,氧气治疗,氧气用于治疗急性心衰对CHF并无应用指征，无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生,药物治疗,心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和受体阻滞

9、剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。,心力衰竭存在多种神经体液激活,去甲基肾上腺素（Norepinephrine）血管紧张素（Angiotensin II）醛固酮（Aldosterone）内皮素（Endothelin）血管加压素（Vasopressin）,CHF：从血管扩张剂到ACEI到BB,SENIORS,1973;SwedenWaagstein et al.,1978-80;Swedberg et al.Lancet;Br Heart J,CONSENSUS,心得安,卡托普利,1960,1970,1980,1990,2000

10、,可能的益处:血管扩张剂,禁忌症:负性肌力作用,认识到神经内分泌激活,CIBISMDC,USCP,MERIT-HFCIBIS II,COPERNICUS,COMET,CIBIS III,SOLVDV-HeFT II,Hy-C,AIRE,TRACE,SAVE,ISIS-4,2005,ESC2005,“叠加”疗法可以获得哪些益处？,SOLVD结果：-16 to-31%,CIBIS IICOPERNICUS-35%,ACE-1,no B-blockersor ACE-1,B-blockersand ACE-1,B-受体阻滞剂ACE-I 和坎地沙坦CRT-D,CHARM,Val-HeFTCOMPANI

11、ON andCARE HF-36%,受体阻滞剂+ACEI,ACE-I,非B-受体阻滞剂或ACE-I,死亡率,A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2005 Madrid,利尿剂 心力衰竭的基本治疗,利尿剂在心衰治疗中的地位,无降低死亡率的临床证据但是，利尿剂是其它药物治疗心力衰竭的基础襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者,利尿剂治疗的适应证,所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂NYHA级患者一般不需应用利尿剂利尿剂一般应和ACE抑制剂和阻滞剂（常

12、常加上地高辛）联合应用,利尿剂监测,每日称量体重每日体重下降0.5-1 kg较合适每3日体重增加2 kg以上应增加利尿剂使用ACE抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰）合用受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留）逐渐加量使体重控制在干体重利尿剂抵抗,利尿剂的不良反应：电解质失衡,利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl。不稳定期：每隔5-7天检测血清肌酐和血钾稳定期：每隔3-6个月检测一次缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠稀释性低钠血症：尿比重低，按利尿剂抵抗处理,利尿剂（口服）：剂量和副作用,起始剂量(mg)最大推荐剂量(mg/日)主要副作用 袢

13、利尿剂 呋噻米 20-40 250-500 低钾、低镁、低钠 布美他尼 0.5-1.0 5-10 高尿酸、糖耐量异常 托拉噻米 5-10 100-200 酸-碱失衡 噻嗪类利尿剂 羟氯噻嗪 25 50-75 低钾、低镁、低钠 美托拉宗 2.5 10 高尿酸、糖耐量异常 吲哒帕胺 2.5 2.5 酸-碱失衡 保钾利尿剂+ACEI-ACEI+ACEI-ACEI 阿米洛利 2.5 5 20 40 高钾、皮疹 氨苯蝶啶 25 50 100 200 高钾 螺内酯 25 50 50 100-200 高钾、男性乳房发育,利尿剂抵抗方法克服,静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（104

14、0 mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100250g/min。,血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级),ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。,适应证,（1)所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和NYHA、心功能各级患者(LVEF40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级)。（2)阶段A人群可考虑用AC

15、EI来预防心衰,ACE抑制剂的禁忌证,绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠慎用ACE 抑制剂的情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（3mg/dl）；高血钾症（5.5mmol/dl）；血压较低，收缩压90mmHg心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。,ACE抑制剂的不良反应,与A抑制有关的副作用:低血压、肾功能恶化、钾潴留激肽积聚有关的副作用:咳嗽和血管性水肿。其它副作用：皮疹和味觉障碍,表1 治疗慢性心衰的ACEI及其剂量,起始剂量目标剂量卡托普利6.25 mg,tid50 mg,tid依那普利2.5 mg,bid1020 mg

16、,bid福辛普利510 mg/d 40 mg/d赖诺普利2.55 mg/d 3035 mg/d培哚普利2 mg/d48 mg/d喹那普利5 mg，bid20 mg，bid雷米普利2.5 mg/d5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利0.5 mg/d12.5 mg/d苯那普利2.5 mg/d510 mg，bid,2004年ESC共识-阻滞剂治疗慢性心力衰竭,有症状、稳定、LVEF降低 NYHA IIIV(改善生存率)I A 无症状，有心梗史、左室收缩功能不良 I A 无症状，无心梗史、左室收缩功能不良 I B CHF 收缩功能尚好（降低心率)IIa C AMI后，急性，代偿性心力衰竭 IIa

17、 B CHF急性失代偿后病情稳定 I A,Expert consensus document on-adrenergic receptor blockers.European Heart Journal(2004)25,13411362,受体阻滞剂适应证,（1）所有慢性收缩性心衰NYHA、级病情稳定患者以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHA级的患者(LVEF40%)均必需应用受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA 级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。,受体阻滞剂适应证,（2）应尽早开始应用受体阻滞剂，不要等

18、到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。（3）应告知患者：症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。（4）一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。,禁忌证,支气管痉挛性疾病心动过缓（心率60次/分）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。,推荐治疗心力衰竭的 受体阻滞剂,“小量开始,缓慢加量”卡维地洛 3.125mg,bid,2周-每2周剂量加倍直至 25mg/bid 比索洛尔

19、 1.25mg qd,2周-每2周剂量加倍直至 10mg 美托洛尔琥珀酸盐缓释剂 12.5mg bid,2周-每2周剂量加倍直至100mg/bidNebivolol,洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价,地高辛,洋地黄治疗心衰的适应症,房颤：降低心室率有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状尚不推荐用于NYHA I级联合使用地高辛和受体阻滞剂优于两种药物的单用,洋地黄的使用剂量,维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg70岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd或Qod控制房颤心室率:0.3750.50mg/d,地高辛临床应用,急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。急

20、性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。,地高辛的主要副作用,胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。,螺内酯在重度心力衰竭治疗中的作用,螺内酯的不良反应,高血钾:易患因素：血清肌酐大于1.6 mg/dL 血钾4.2 mEq/L 大剂量ACE抑制剂乳腺增生症（男性）10%-依普利酮（eplerenone）无此副作用,醛固酮受体拮抗剂在心衰应用要点,适用于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。应用方法为

21、螺内酯起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d,酌情亦可隔日给予。本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性)mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,近年ARBs在心衰治疗方面的研究,ELITE II,Val-HeFT,CHARM替代组 合用组 保持组,ARCH-J,I-PRESERVE,RESOLVD,VALIANT,ARB在HF临床应用的要点,ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能

22、耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。ARB的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。,治疗慢性心衰的ARB及其剂量,起始剂量推荐剂量坎地沙坦 48 mg/d32 mg/d缬沙坦 2040 mg/d160 mg，bid氯沙坦 2550 mg/d50100 mg/d厄贝沙坦150 mg/d300 mg/d替米沙坦40 mg/d80 mg/d奥美沙坦1020 mg

23、/d2040 mg/d,ACEI加用ARB：,现有临床试验的结论并不一致。ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为a类和b类推荐，B级证据3,15。根据VALIANT试验，AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。,ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用,肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(类，C级)。ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。,收缩性心力衰竭的药物合用,NYHA IV,NYHA III,NYHA II,NYHA I,减量/停用利尿剂,+/-利尿剂 视液体潴留情况而定,+利尿剂+洋地黄 如果仍然有症状,+利尿剂+洋地黄+考虑短期内用强

24、心剂,ACEI 或 ARB(ACEI不耐受)+受体阻滞剂(AMI)+螺内酯(AMI),生存率/死亡率,ACEI 或 ARB(ACEI不耐受)+受体阻滞剂+螺内酯(AMI),ACEI 或+ARB,或ARB(ACEI不耐受)+受体阻滞剂+螺内酯,ACEI 或+ARB,或ARB+-受体阻滞剂+螺内酯,症状,0.6,病死率,0,安慰剂(n=273)哌唑嗪(n=183)肼苯达嗪+5单硝(n=186),月,0.7,0.5,0.3,0.4,0.2,0.1,VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547,硝酸酯对生存率的影响,0,6,12,18,24,30,36,42,血管扩张剂治疗心力衰

25、竭,环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用,包括：-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。推荐剂量：多巴酚丁胺25ugkg-1min-1；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.3750.75ugkg-1min-1。,CRT临床应用适应证,凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受CRT:LVEF35%，窦性节律，左心室舒张末期内径（LVEDD）55 mm

26、，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为级或级，心脏不同步（目前标准为QRS波群120 ms）（类，A级）。,ICD临床应用适应证,心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防以延长生存(类，A级)。缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（类，A级）。非缺血性心肌病患者，LVEF30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐植入IC

27、D作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率（类，B级）。对于NYHA级、LVEF35%且QRS120 ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率（a，B级）。,难治性终末期心衰的治疗,1控制液体潴留这一阶段患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键(类，B级)。可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。,2神经内分泌抑制剂的应用 此类患者对ACEI和受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压、肾功能不全；受体阻滞剂易引

28、起心衰恶化。如收缩压80 mmHg,则二药均不宜应用。如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用受体阻滞剂。ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群；对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。,3静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（35天）应用以缓解症状(b类，C级)。一旦情况稳定，即应改换为口服方案某些患者，实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。,舒

29、张性心衰,一舒张性心衰的诊断 二辅助检查超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小；晚期限制型充盈三循证医学证据四治疗要点,治疗要点,1积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130 mmHg，舒张压80 mmHg（类，A级）。2控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：慢性AF应控制心室率(类，C级)；AF转复并维持窦性心律,可能有益(b类，C级)。3应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(类，C级)。4血运重建治疗：由于心肌缺血可以损

30、害心室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（a类，C级）。5逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、受体阻滞剂等（b类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。6地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(b类，C级)。7如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。,瓣膜性心脏病心衰,所有有症状的瓣膜性心脏病心衰（NYHA级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛者，均必需进行手术置换或修补瓣膜没有证据表明神经内分泌抑制剂可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的手术治疗。,心衰并发心律失常,心衰患者可并发不

31、同类型心律失常。室上性心律失常中以AF最多见且与预后密切相关；室性心律失常中可包括频发室早、非持续性及持续性VT3。心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活如应用b受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等，同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症等。,慢性心衰急性加重的治疗,一积极控制引起心衰恶化的原因 二氧疗与通气支持 三加强利尿剂的应用四给予适当的静脉药物（一）硝酸酯类（二）硝普钠（三）吗啡及其类似物(b 类,B 级)（四）CCB 不推荐应用于急性心衰，包括地尔硫卓、维拉帕米和二氢比啶类药物。（五）正性肌力药物五原有药物的维持应用和调整：1ACEI类 2受体阻滞剂,谢谢！,