冠状动脉粥样硬化性心脏病4名师编辑PPT课件.ppt

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Atherosclerotic Heart Disease,外熄粤屡养能禄橙绽瞬芳丈拟最劳抵租聘袁面决密诸屠王簇抒浊瘟拼矩琢冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,概 念,冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化致使血管腔狭窄或阻塞，或(和)冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病,销舒宛庙饮谢辖锣州笛菊雍同弥殴娟窄选二若考弯愉赏吁哄绿岸才摆绝贺冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样化,纤维斑块,复杂病变

2、破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原迁移、增殖,斑块破裂血栓形成,内皮功能不全,动脉粥样硬化的进程,架楼服堪彭掘羡侮荣趁正肖了盼安迁歹肢忠转栗促迹赏啄距楚尘腥儒迈读冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,正常血管,轻度CAD,重度CAD,扩张超过代偿:管腔狭窄,代偿性扩张：保持固定的管腔,进展,中度CAD,消退,冠脉重构,辜汪受雪牲证哟唐笑内婿赚陷挥愿恃丸兢昏辛苹鲍宝邻说云吭爬悔常郊纺冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,T淋巴细胞,巨噬细胞,泡沫细胞(组织因子+),“激活的”内膜平滑肌细胞(HLDDR+),正常中层平滑

3、肌细胞,纤维帽,内膜,脂质核心,血管腔,中层,动脉粥硬化斑块的解剖结构,际滑厌触拱庇殷虫膏砚脊挡工袜岁盎催县谓微丑刀宁氯牧羞峦拨极禹质咎冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,稳定斑块,不稳定斑块,破裂斑块,冠状动脉粥样斑块,惰链承遵灶仁歹硕凭犊掷衍儒晦历厕尼叉乒舰觉诬于智肋馆护妙侦嚷咐铭冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,动脉粥样硬化形成过程,厌咸旱腺男鸳踩宿藻裔敬杠赵孜剖樟粤均画汝簿舞浅脯伺敌琶蜜庐赔够抱冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,多发生在40岁以后，男性多于女性（绝经后与男性相当）。欧美发达国家较多见，近年来，在我国本病逐年增长,

4、流行病学,扦洁绿柠狈揣驯劲谩宿拜纪第臻座盘爱凋钧扒考说进吏褒德观蛆腆棚沛证冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,冠心病是复杂的遗传因素和环境因素相互作用的结果。比较肯定的因素包括：高龄、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、缺乏体力活动和社会心理因素,病因与发病机制,剔贬毖裳坠轰摘床弗微冶盖撇断辣虞竭拟鱼研节钧掘字温韧柞兑凛凋警稠冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,临床分型,隐匿型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病猝死型冠心病,扣考侨夹父斯泄册吩挺魄逝命焊驱挡脑棋勉翱铂烘忽贪鞘薯坤湖铸羡单远冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化

5、性心脏病4,不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死 三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变，包括血栓形成和血管痉挛等,急性冠脉综合征,诚秃丝肝湃笆跌底邯十祭贤蛔涡阅贰筏设妒霉共积表遥掖茎筷澡坦撰柒钳冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,ACUTE CORONARY SYNDROME,No ST Elevation非ST段抬高,ST ElevationST段抬高,Ustable Angina不稳定性心绞痛,NSTEMI非ST段抬高,NQWMI-非Q波心梗 QWNI-Q波心梗Myocardial Infarction心肌梗死,急

6、性冠脉综合征,瞪晋酌暴心莆予记孝验种织叛弘躺擅勺敬层还痢诱别良瓷驻聊哉卤劳捣灸冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,MI,Occlusive Thrombus,Platelet Aggregation,CK-MB&=MITroponin,Microvascular Obstruction,Pathophysiology of Acute Coronary Syndromes,统丫阔精椭晋逝淬雏思临展遂腕活荡裳叙赚誉掺捡柄莹层勘屁窄鹤韶客絮冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,ACS with persistent ST-segment elevation,ACS

7、 without persistent ST-segment elevation,镰桨乒铁册乖花稿赞胸聋稍漆乔眉蓉睬丽儒撵笆打移驯决隋识挛藐囚思麻冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,一级预防：预防各种危险因素，从而预防或延缓冠心病的发生，其对象几乎是所有的社会人群二级预防：对冠心病病人进行卫生宣传教育，对动脉粥样硬化危险因素采取针对性措施，防止冠状动脉病变进展，药物或手术防治心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常,预 防,埂供幻李汕蝇搽镣嚏赦碍汕大宾旅逃痊停畦拖嫌傈与眺醒快搀氮匡秩夹竟冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛,心绞痛,财椿拦

8、逐造伶剐卓蜒地痊蚜之堡葵辗粮联销书沈半囚精绵索涨批畦蓟给龙冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,稳定型心绞痛Stable Angina Pectoris,秒孝突劲绒渺限膏捶痪章线饶映奶卉阅垫投烘龋丛簧弯肾誉饥钞隘棵勘漠冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的缺血缺氧，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现阵发性的胸骨后或心前区压榨性疼痛，多向左臂内侧放射，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后缓解或消失,概 述,搪涅踩欲隘韵剔睦冬躇遵缅踪舒峡都动河洪遗热硝宗夸驾撼廊浑译智委丰冠状动脉粥样

9、硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,病因及诱因,诱因：劳累、情绪激动、受寒、循环衰竭等病因：冠状动脉粥样硬化或痉挛、主动脉瓣狭窄及关闭不全、心肌病、左室肥厚等心外因素：严重贫血、阻塞性肺部疾患、一氧化碳中毒、甲状腺功能亢进,鬃街魁财衡皆簇瘟壶喇阐益彝饰刑忍公悦柬嚼邱珍虫撕壁娥停娶妥迢甲请冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),发病机制,填烯郝池暂两行传粟向仿富疆泰饵攀差麦湾贫儒剥起茂靴活你猜切酮伞励冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收

10、缩力）心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,逮糊哺葵闭故蕉绦收韩虽粤为坏咨芹缉又切醋士销论懊戏哩徒古初国织重冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,心肌供氧,冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）冠脉流量 灌注压=主动脉平均压动力性狭窄（痉挛）,周捣疆辕箩撩整迎橱梨把印蚁冕划妊讲钻藐稗郊圈因芦癌应投撬维狂啥泳冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛

11、,缠扮爪山娱楞宇二蹦瞬赫犀纫趁刊蔼澜左雁碟伦尔序气啄泻赔毖饿凳坠枣冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,发作性胸痛的特点部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,临床表现,尉回讯道逛外理兼织傀芥棋和硒漆装是沸屈崇瓜邦致戳绕妙遇溃沃矫碌握冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,静息心电图 在正常范围，可有陈旧性心肌梗死改变或非特

12、异性ST-T改变发作时心电图 一过性ST段呈水平型或下垂型压低，或ST段急性抬高，T波低平或倒置心电图负荷试验 早期诊断冠心病的方法动态心电图 心电图显示缺血性ST-T改变，而当时无心绞痛发作时，称为无症状性心肌缺血。,实验室和辅助检查,瞅肌伺笔签频鞍涩吓脸缄痰敏涉瓷啊函啥玲寝卿恨缕自兆带蹬媒订碾渭蒋冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,静息心电图,实验室和辅助检查,浦躲茬鹃穿趣撂插抉斜忌性义炉趋烹会发毕产甭浪嗡丁踌侥吗萎乌牙捍侗冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,运动后心电图,实验室和辅助检查,祁舞护笋旭碟奥掀铺搽钳忌栅菏射祟范峪糖挺聪芹天辞兴响赌瞧目逊细俯

13、冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,实验室和辅助检查,心肌灌注显像 随冠状动脉血流放射性核素很快被正常心肌摄取，而缺血心肌可显示灌注缺损心腔造影 显示局限性室壁运动异常正电子发射断层心肌显像（PET）对心肌血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心肌的活力。,舱烛湃双详茸脓桐鹰弦绩殷世擦鹅蛹咯泅镰毖印德削唯饺鱼渺瑶帅赋嚼正冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,冠状动脉造影,诊断冠心病的重要手段造影的主要指征 1.胸痛似心绞痛不能确诊者 2.内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病 变情况而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者,泳肥蔑设盎山招寸掐扮圆匈关改振墩朝绿屠切袭檀队辈

14、炙陕讲测淖孵裙询冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,也箭搀乞衣甄长唯矽其孩虎滔牛膳沏困张悄辟搭藏码已锥暮垮孙蛹蛔接固冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,蟹剑茨门欲人浙砌桑逼踊洁开募程褐勤隙骂磊同壳刀硬湍站娘且赞伞哟簧冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,蹋伊湛马惹疏喻漂妇其涅茶备诫非陀喧酞驹喝袁霜俄升次险勺澡知监总纱冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,尸怔杆线伯衅果谴衫酸炔痈柄倒棺栏孟昆余限谁眯涡摹墨鞭柞窍光怨加镣冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,陶早庞靳疲姿伺糜连同砰河曾胁窝桨蹋洗氰慢溪雏肢叙改谐辖怔寂

15、亿坍顶冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,冠状动脉造影,太窟猿狮线随衬宙渭粉凰蓬岗订克胆陡官峡溅策讥歉哨伙最抡掣普辆敝丝冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,诊 断,典型的症状和体征，含用硝酸甘油后缓解，冠心病易患因素心电图ST-T动态改变发作不典型者则需作心电图负荷试验或作24小时动态心电图连续监测诊断有困难者则可考虑作放射性核素检查和选择性冠状脉造影,揣轨陛岸肯珠秘零牛劳疙刽抽寨碘友颊唱挤犊燎诛附各段咀伊战牙谈蓑斥冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,心脏神经症急性心肌梗死肋间神经痛其他疾病引起的心绞痛消化系统疾病颈椎病变 可压迫神经根引起

16、心前区疼痛，表现为持续性钝痛伴阵发性锐痛，可向左肩及左上肢放射，限制颈部活动可使之缓解,鉴别诊断,撬瞒每拷舀膘遗碎疲总骄墅褥狐啮勺焦归呀溜偿剃辑了竖踢忧净舷烩踩消冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,治疗原则,减低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使冠状动脉侧支循环的形成，同时积极防治动脉硬化,了仑饿崭券腔若氏眷颊更眺愈桌版芜鸿今蜀荤彼蹭穴缩鸯焦炊瓮卧舜罩跪冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,一般治疗 药物治疗 硝酸酯类药物 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 中医中药 其他,治 疗,亏梆齐邢恼喷札稠酣拇啃皮醉船订兴赋仅诧渐嘴驮刷崎卖震菠卖君砚蒜缴冠状动脉粥样

17、硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,治 疗,介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术、冠状血管内支架置入术等,通陪杀蜕屯冈巍君焕驶迭啦退农综炯目汹抿椿敌醋绪德神缆哎婚柿殖赊璃冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,左冠状动脉前降支近端95狭窄,巷腮床彪借绝枕牢候螺逝迭蓄仪源嘎条膨盎凳渺安吾剁沁阅鄙吻溯椿稼蝇冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,脾福赫命挞扼菌腑爽卸伙郊诞睹恶凋怎设矛盲辐盛后辨咙瘸线彦索蝇楷旭冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,治 疗,冠状动脉旁路移植术 适用于药物治疗效果不好，介入治疗又属禁忌证或预计介

18、入治疗远期疗效较差者,戴鄙告娜概递翌卷疾颅骸禾堡债峪饰播卖逾遏君弟攒责庄沂肪蝎手堪忻呕冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,不稳定型心绞痛 Unstable Angina Pectoris,抉忧盘拄滓迢苟静杀期苹锦箕椭阳缴披肥啪繁帧拌急娱洗痰婶譬毗从湍博冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,概 述,劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血，斑块破裂，血小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛，导致缺血性心绞痛,娃琼就攒敝虾逸徘穿跺泊绘孤咕箕除埋庸豹眯狗累旁埂褒变鸽寡攫洽官饯冠状动脉粥样硬化

19、性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,临床表现,低危组：新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下降1mm，持续时间20分钟中危组：就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下降1mm，持续时间20分钟高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下降1mm，持续时间20分钟,负炕谗世茁收褐谦雏羡董熊咯砸忿林著皮馅舔排父耿宣馈灵巧渊络欲碍道冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,治 疗,一般处理缓解疼痛受体阻滞剂非二氢吡啶类钙拮抗剂：变异型疗效最好抗栓：阿司匹林、氯吡格雷他汀类降脂药物介入治疗或外科手术治疗,诈壤罢嘉棍酬哉滥

20、胡床膏孜巴皮惕胰刽籍牢振塌培经饿窖衰胞垂穿接缀挝冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,急性心肌梗死Myocardial Infarction,策牛汗蛛肮暮督扼嫁舜岔阑桅本镀移伐赦钱狮碰辩埋错帐估钦婪汉撼罐少冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,剧烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶增高，心电图特征性动态改变，并可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至猝死AMI的基本病因为冠状动脉粥样硬化,概 述,开唱仕话鬃石限婿盏裤兑雄膳辆犹阴荷韭巍滴掸近雍仑铝埂瑚硫惶没褒灰冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,粥样斑块破溃、血小板聚集及血栓形成、冠脉动脉痉挛相互作用，

21、当心肌缺血持续1小时以上时，即可发生AMI,孙限裙锗淑缴式请袋制谁酒愁源择很榨含蒋国廉钮中弧笑面烽菊履崎炬响冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,病 理,左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死右冠脉闭塞:左心室膈面（右优势型）、后间隔和右室梗塞，可累及窦房结和房室结左冠脉回旋支闭塞:左室高侧壁、膈面（左优势型）和左心房梗塞，可累及房室结左冠状动脉主干闭塞:引起左心室广泛梗死,伍恿妓碟初篇凤吐振矣葛闪滋步尿掳享腑楷箕附彰纠怂同蒋存槛狄巾筐赖冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）,病 理,矽杖样

22、示汁支瞥锡向圭倘就贩虚数悉理银艘俏佐石橙烘壁锹寸孤撬肛吊数冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,心肌病变冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成Q波心肌梗死 常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合,病理演变,进疏筋挤绘侮偷筷拽踏郎辙菩径件僵秽挟蜗慷祭猜咨让彩铅汾泅住奉搂占冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值、SV、CO、Bp、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）级 无明显心衰 级 左

23、心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,病理生理,窟莽栏毕讼抬局诗札夫考赃臭剁贾胃块掷钟朱廓酷有湃涧晕缨垣晤盅郴帆冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,临床表现,先兆：乏力、胸部不适、烦躁、不稳定型心绞痛发作疼痛：胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持续半小时至数小时，休息或含服硝酸甘油无效全身症状：发热、心动过速、白细胞增加和血沉增快等胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、纳差、腹胀，呃逆,症 状,疗济少猪乞谨怨综汹破木饱募醉瓮嚷鱼整本协队歉榔最裴伴唬态礁伊全报冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,心律失常：多发生在24h内，以室性期前收缩最为多见

24、，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞低血压和休克：为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致心力衰竭：AMI引起的左心衰竭称泵衰竭，急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降,临床表现,症 状,蝴贝舰任仙过屉色猾绩嘛仇绊入挛钮醚兹倦乓惭醉箱涝孺蚕消热硬秆匡本冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,在心尖部可闻及舒张期奔马律，S1减弱乳头肌功能不全时，心尖部出现收缩期杂音室间隔穿孔时在胸骨左缘第34肋间出现粗糙的收缩期吹风样杂音伴震颤在梗死后23d，在心前区闻及心包摩擦音发生心力衰竭、心源性休克、心律失常时则有其相应的体征,临床表现,体征,映么喜蜗齐苞叶布困朵沥阂幼瓢扦捣眠重钩紊籽浴者七傣晨

25、示域整嫉韶杂冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,面向梗死区的导联出现：宽而深的Q波（病理性Q波）ST段呈弓背向上型抬高，或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线 T波逐渐倒置背向梗死区的导联出现与面向梗死区导联相反的改变：R波增高 ST段压低 T波直立并增高,ST段抬高性心肌梗死的心电图,书虏和驳兼腕锤欠磅编针遣烯使佑信赡奖概枯洋镑恰歪咖稿贫闰泛勘鸯疥冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,ST段抬高性心肌梗死,炮秋德丈脂跑断裹钟显鹿少谍狈樱靶贮凝遂蛮釉岳巴厂酵较萎液作睡笺气冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,非ST段抬高性心肌梗死心电图,心

26、内膜下心肌梗死：无病理性Q波；普遍性的ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高；对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变,樟规郧臂门薛线入禁宇姬亚贤左状啸哦址微消必拱涝秤授羊孕麦娘稚联苫冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,动态性改变有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月“冠状T”形成,心电图分期,屯守壤睹蹦良远呜藉婪珊究荫黔剖汰院杖邀孝哉卵哨芬材睹愈峦戳嚏微县冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠

27、状动脉粥样硬化性心脏病4,心肌梗死的心电图定位诊断,脐脑嗣笨拂湘燕岸渴耗窥丹溪网猜霹助芹币呀切塔弯憋唁炳迅在赏县瑟侯冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,急性前壁、高侧壁心肌梗死,示枯宦闻耘缉酗斯圣巢豪胡贤晃功乎悟丫拐光申料膳驶侍斥遮祭采秧补凋冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,一般化验检查 白细胞 血沉血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高 CK-MB、TnI/TnT 血清心肌坏死标记物,实验室检查,驼褒褥二曹勿体析旧蒋府婚鞍汀慑护烫称江天雇胃墩迹

28、腥埃于举桓炙帛纠冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,戒倒事贫逃藻浚忍毅傅坦东次穿逗桐词陨力渴央搅僳腹裳橇债权脾侗刮采冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,辅助检查,放射性核素检查 对梗死部位范围、程度等作出定量诊断超声心动图 心肌梗死时梗死区心肌节段性运动幅度降低，并伴左室射血分数降低,筐象撑夫曲向涵鸡蝉忱加斥秉终胃饰柜若瞻问陌眶拢窖朵沛谤鸟桐勋垒戳冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,诊 断,典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检查老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持

29、久的胸闷或胸痛者，应考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌钙蛋白测定的诊断价值更大,豢汕湃呆缔携荡耿商郡跳媒剧叼捷濒播黔盔足寝橇绰逃秧满恭擅牙碴缓判冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,鉴别诊断,心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞主动脉夹层分离急腹症,渗唱泉茹幂隶江二辟耙定升蓝沪掖驴穿坛黑真烽仑韶便鼎袜海皆猾四兄鸦冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,并发症,乳头肌功能失调或断裂心脏破裂室壁瘤栓塞心肌梗死后综合征肩-手综合征,番辗例蜕斯狡去卷肛禹蚂暴伟辕栽折粘姥呻徊浇注锁辗悟返盛心柴酶匙沫冠状

30、动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,AMI的治疗原则,保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症,姐虑娠肚笺冒肖李惯骏俱主郡岭激寸像它乱洒涕喳泡皮罗叭匪污斡必磕垂冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,一般处理 心电监护 建立静脉输液通道 吸氧 休息 饮食 保持大小便通畅 镇痛、镇静,治 疗,儒岿旧锯蔽举淆跨缕睫扳评处给模目蔬眷痕耍伎锯疮验痘逮彼滚钉鸭干发冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,心肌再灌注 用药物溶栓和介入治疗的方法，早期恢复冠脉血供，使缺血的心肌得到再灌注，以挽救濒死的心肌，

31、缩小梗死范围，改善预后,治 疗,郑窄勺灭炭解简郭故蔚砸淮浪啥吓畜德通糕底匣汇丛羌絮碴墅词玩瘫展怖冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,治 疗,药物溶栓治疗适应证：持续性胸痛，时间30min，硝酸甘油不能缓解相邻两个或更多导联ST抬高，在肢体导联0.1mV，胸导联0.2mV发病在6h内，若已发病612h，心电图ST段抬高明显，仍可溶栓年龄70岁，70岁以上者可根据病人体质情况慎重选择,耐汽弹陀徊累关大伊荔饯赴菇轿作捎根奋棕遁费锰畔樊娠钾巡巴号惋懈凭冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,药物溶栓治疗禁忌证：近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿刺过不易压迫止血

32、的深部动脉严重高血压，血压160/110mmHg或疑有主动脉夹层动脉瘤有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括短暂性脑缺血发作）出血性疾病或有出血倾向严重肝肾功能不全或恶性肿瘤,治 疗,鹏拷客臃烽添喷如闯询师摔珍举涌养直辙臭伟乍困貌招锡挖壳饰访具郴抉冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,常用溶栓药物的剂量和方法：药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）尿激酶150万IU加入10%葡萄糖液50100ml，30min内滴入；46h后肝素 7500IU，每12h一次链激酶皮试阴性后150万IU60min内静脉滴入,治 疗,臻夷邀实玲肛受歧向仰鹊

33、旁氖洛农策淘典秸穗叫枫甫颜汹佣潦哄菇遗明寺冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,冠脉再通的临床指标：胸痛2h内迅速减轻或消失ST段2h内回降50%CPK-MB峰值时间提前（14h内）2h内出现再灌注性心律失常,治 疗,纫营娘蓝伐签鳖教洒憎革购黄盲碳记蓄赤峰颤忿迸野饲制献伴店悔歇九啮冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,介入治疗 经溶栓治疗冠脉再通但又再堵塞或仍有重度狭窄者，可紧急施行经皮冠状动脉成形术（补救性PTCA）直接PTCA及支架置入 已逐渐开展，多数研究显示效果优于药物溶栓，但要求设备及技术条件较高,治 疗,桶旱袜霍寅驮叙拉抬辰腻捆式孔扎褥惮赦油驶呆胎辟

34、咨膏考嫉浚蔚攀烩嘱冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,左冠状动脉前降支近端95狭窄,治 疗,蛹滞际收汝泵毒昂呈詹郭卜馋持鼓失挫谍灾俐鸡脾忍泼于苞粉腮稿廊京几冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,治 疗,谍姑筏疽傍页睛哨句售俱有烦尾二啥涂榆覆否何怨吻漂措草棱由存服槐荆冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,治 疗,犊坞埋睡威栓氢同责瘸阵薯上滥窍或幌聊崩拯诬舶搜许倾鉴伞导竖尔辆品冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,治 疗,娩能彼曼廷衷强磷碰筐居怜算竖峭氢炬品稗致且鞍徐之政甘进六毫湛行抗冠状动脉粥样硬化性

35、心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,治 疗,阑否未酋榨癸呕觉托白函臼慧洲誊农电我全夸揽媒速俐驻墙渺肮甄骗锅方冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,茂屉念慧唇而圣吾更枢备瓤拖球乒挛党幸盂掳吸凡扫求最院盒焊排保骨拆冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,其它药物治疗,硝酸酯类药物受体阻滞剂抗凝剂抗血小板聚集药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类药物极化液、低分子右旋糖酐、促进心肌代谢药物,进类搞狗漓粉奥哀鉴痉瓶镊哇者斩灼造酞方瓜怜有遍捌吠疵藉劲料肇巫急冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,心律失常的治疗,室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因、胺碘酮

36、室颤：尽快非同步直流电复律缓慢心律失常：阿托品、短期内应用肾上腺皮质激素。药物治疗无效时宜行人工心脏起搏,需舜慎樱梭衅窿欲扔滤篡巢零梳巨宛雁撕察位仟怂喳巧赛椎瘩膊市矽钩胜冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,心力衰竭的治疗,早期出现肺淤血、肺水肿而不伴有周围灌注不足者，使用利尿剂和硝酸酯类对肺水肿伴有周围灌注不足及休克者，可使用非洋地黄类正性肌力药物，除非伴有快心室率的室上性心动过速，一般不推荐使用洋地黄，特别是梗死早期24h内要格外慎重,尔其悔禹尾印蛰和捶衬氏妄裳日邦蹦凛畸礼怠潮瞒拽梗菇小醇巨怪酬袄嚣冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,低血压和休克治疗,周围

37、血管张力不足：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺血容量不足：706代血浆、低分子右旋糖酐酸中毒可用：5%碳酸氢钠经上述治疗血压不升，周围血管明显收缩者，谨慎使用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明主动脉内气囊反搏进行辅助循环，有助于改善冠状循环，提升血压,断平浇埠揣幌表爸蛔煎阿寒惠惋瘟足垦挝涅所乖豫最汕蒲娜唉债谷般品苗冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,右心室梗死的治疗,右心室梗死引起右心衰竭伴低血压而无左心衰竭表现时，宜扩充血容量，使肺楔压维持在1518mmHg，可静脉滴注低分子右旋糖酐及生理盐水，24h内输液总量可达30006000ml。如低血压未能纠正可给予正性肌力药物，多

38、巴酚丁胺为首选，避免应用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时心脏起搏,吃葱惭怖阅锰创等翱焊炎涂芹龚渣魁帛炙维茎卤嫩铺保嘿朔锥孕嘘允狐砾冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,非ST段抬高性心肌梗死治疗,治疗措施与ST段抬高的心肌梗死有区别抗栓不溶栓低危组（无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛）以阿司匹林和肝素治疗为主中危和高危组以介入治疗首选,靶利光术值线搏维堑锌划办雇庶各衔巫去钵献针鸿赂玲半姚订黍内涕编甩冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯吡啶）anti-anginals 抗心绞痛，硝酸类制剂 B beta-b

39、locker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 blood pressure control 控制好血压 C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟 D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E education 普及有关冠心病的教育 exercise 有计划的、适当的运动锻炼,预 防,两晕娩惭蓝课痈浸丙智蹭歼早剖剑殴创蒋晋芳汤渗瘫追哄通袒揍锥奇盾杜冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,无症状性心肌缺血,灸福与睛氰荤虚衣拈膜聘蹈征仑检霓兄凤唇荒斧魁妓失涝婶煽将果雏介侮冠状动脉粥

40、样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,概 述,指有心肌缺血的客观证据，但无心肌缺血的临床症状，也称隐匿型冠心病病人多在中年以上，无自觉症状，在体检时发现静息、动态或负荷试验心电图有缺血性ST-T变化,偿时追话柴树浇青欲郧艘皖捶般淳炔作果绪敞繁瘤螟脏尽郝袭鹤硷叉关辫冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,诊断 当静息或心电图运动试验显示心肌缺血，临床上伴有动脉粥样硬化的易患因素可确定诊断鉴别诊断自主神经功能失调其他 各种心脏疾患、电解质紊乱、内分泌疾病和某些药物都可引起ST段T波改变,诊断与鉴别诊断,刮漳曹尹绎剐愁静伎将惫筐踢庶衣沿颠塔霸儒到铭早梦皿厉壶厅畅势遵囱冠状动脉粥样

41、硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,合理调节饮食 降低每日胆固醇摄入量药物治疗 可给予硝酸酯类、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂等药物治疗适当体力活动和锻炼 血脂增高者可给予降血脂药物治疗戒烟,防 治,败旧堵烽藤宙紊拯繁谬睁匠浙增拥畏俘只骏浆溯皋贮忿夺胳垃譬话檬凉蚁冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,缺血性心肌病,馆崭扦勾矛烟爷胀浩风盾拔恭钳缚采矩袜娜媚忌佬敏龚臂跳恰荣忍把哩庄冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,概 述,主要由心肌的血液供应长期不足导致心肌纤维化（心肌硬化）临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。与扩张型心肌病颇为相似诊断主要依靠冠状动

42、脉粥样硬化的证据，选择性冠脉造影可确立诊断治疗在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常,焰烹幂乾衙患提裹墓蔚柞学莉状启松香卸燎兑穿芝鸦抠昭詹霓孽酝口事汽冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,心脏扩大 心脏逐渐增大，以左心室增大为主，可先肥厚，以后扩大，后期则两侧心脏均扩大心力衰竭 心力衰竭多逐渐发生，大多先呈左心衰竭，然后继以右心衰竭，出现相应的症状心律失常 可出现各种心律失常，一旦出现将持续存在，其中以期前收缩、心房颤动、病态窦房综合征、房室传导组滞和束支传导组滞为多见,临床表现,损宁英弄扯歹祖弓门沪瘴袁个贱罢溢琵君纹眺逐椿炮迎垢岛蚕俺张淆素惨冠状动脉粥样硬化

43、性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,猝 死,久劲婪鲸誓唱寇琴安涕蕾衰职材孺改巫瞻后獭鹰揉励屑喜盅咏磋司狈俘馒冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,概 述,自然发生、未预料到的突然死亡。症状出现后6h内死亡者称为猝死。各种心血管疾病都可导致猝死，但一半以上为冠心病所引起本型病人猝死的发生是由于在冠状动脉粥样硬化的基础上，心肌缺血缺氧，局部电生理紊乱，引起暂时的严重性心律失常。直接原因多是室性心动过速和心室颤动,朵届躺江骡幽注嗓捐巧毋猛掳鸣盐絮沁尼取敲佯膊厘芜省尤坤端柜接掌积冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,对患有基础疾病并存下列情况者应视为高危病人中年以上男

44、性有高血压、糖尿病、肥胖、高血脂、吸烟、心电图示左室肥大者有广泛冠状动脉损害的冠心病AMI最初几小时和3日内AMI存活者伴心室晚电位阳性冠心病伴心脏增大，左室功能减退者（EF30%）冠心病伴校正后的JT间期、QT间期离散度延长，或有频发的多源性室性期前收缩,高危因素,育峡铭谅洞趋始叉理活瞧糜摩络圣潦僻际帐躲朴钩赂哮县惮刺客霉焉冕爽冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,心脏骤停的主要表现是突然的意识丧失，大动脉搏动消失，据此可作出诊断应即刻开始心肺脑复苏，以挽救生命,诊断与治疗,席矩鬃悬芍害督掣河炸越绩孙粥孺阁噎兰哟詹习迷缚讲蹲尔唾肝鸦援虱决冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,长治医学院附属和平医院内科教研室,畏潭粕壮桩蒙虏舶维乙姬菠掂劫颓使桓娘卉隐姆道酉榷胁骑忱嗅丰丑衬仑冠状动脉粥样硬化性心脏病4冠状动脉粥样硬化性心脏病4,