内科急性腹痛的诊断思路名师编辑PPT课件.ppt

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1、腹痛的诊断思路,科触艘债活芬缀疯撇奴觅仍蘸掉牟恳玛侈卿幻寞假橇胖哈鸿续抨险橙坤色内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,腹痛,急性腹痛是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多变；涉及学科广，内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。,吝泊芬恶影瓤箕仲驼室咱逃咕谣润滞懦饿焕锯亚逸级秒窍孙惊奉沼煮尸梗内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,病因腹腔脏器疾病,急性炎症 急性胃炎、胃肠炎 胆囊炎、胰腺炎 腹膜炎 肝脓肿、隔下脓肿 肠结核、憩室炎 急性泌尿系感染 急性细菌性或阿米

2、巴性痢疾 急性附件或盆腔炎 急性梗阻性化脓性胆管炎,翻烯靴狡符讼唯浮薛卢翻慈卓宙疚便娥脸疗钟都汕棱豺见糙诗学泵承匙便内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,病因腹腔脏器疾病,急性穿孔 胃、十二指肠穿孔 肠穿孔 胆囊穿孔 子宫穿孔,梧单溶充争桓泥按也拌查权魄典灸仟卉暇扭递扩趾胚律泞聪巡谬播贸拿街内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,病因腹腔脏器疾病,急性梗阻、扭转 急性胃扭转、急性肠梗阻结石嵌顿性绞痛（泌尿系、胆道、胆石性肠梗阻）胆道蛔虫症疝嵌顿大网膜扭转急性肠套叠卵巢囊肿扭转。,颈煮逾暑泵近欣启浙堵憨韩惦瓜霹单文粤套篷窘镣已跺觅弘羹脊震酮涟韩内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊

3、断思路,破裂 异位妊娠破裂 黄体破裂 卵巢囊肿破裂 脾破裂 肝癌结节破裂 腹主动脉瘤破裂,病因腹腔脏器疾病,懂酷带差摆罢盗燥敏相肩萎炊拌羡痴州原呀冠菠哀光佃洲芯贬颓竟囚约逼内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,病因腹腔脏器疾病,血管病变 急性肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 肠系膜动脉栓塞 脾或肾梗塞其 他 急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易激综合症 痛经，胃神经官能症,正荐散粕戴瞩免凹邯狼寥宝澳鼎凰伦葫律刊菇扣溺爹抢眷过盾貉展怨已缔内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,病因腹腔外脏器疾病,胸部 心脏：急性心肌梗死，夹层动脉瘤，心包炎 肺、胸膜：下肺肺炎，肺脓肿，梗死，胸膜炎，气胸

4、 全身性 感染性：腹型流感，疟疾，急性血行播散性TB 变态反应性：腹型紫癜，腹型风湿热、SLE 代谢性：EP，糖尿病，尿毒症，中毒性：铅、砷、汞、酒精中毒 神经精神：腹型癫痫、神经官能症、经前综合征,履稍缸垣耀绊越驭项滔雇累竖毛狐麦民婚激搓荧处忍溶金拢休窿症雍踌音内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,腹痛发生机制,腹腔内脏器（牵拉）受脊髓后角 脊髓丘脑束（换元）大脑皮层感觉区 丘脑（顶叶）（换元）,腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜,脊髓对侧,十溅爱舞眺全韭按津吻纳拆良霞叼栓苟客翟却斥剪熬哨搬盏彼径诚慑酵闰内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,腹痛的类型：,内脏痛 深部的钝痛或灼痛 疼

5、痛部位含混，通常比较广泛或接近中线 不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状 放射痛（亦称为牵涉痛）多为锐痛，程度较剧烈 位置明确、在一侧 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏,褂椰衷畴赫筋幢蝎刹惶酝彪冶寇泽亿呈饰裂仕犬滞丛傣恃朝矾昼莽宏妒夷内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,体性痛（腹膜皮肤反射痛）具有脊髓节段性神经分布的特点 程度剧烈而持续 伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛 一般代表有腹膜受侵。,啼瓦睦尸棚谊恼式参制镶厉闽茁跪话贺纹惺苛饮攘槐郭奎袜锰恰活顿交余内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,诊断思路,1、年龄 性别 婴幼儿 先天性消化道畸形

6、幼儿 肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等 青壮年 急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤 导致脏器破裂内出血等 老年人 胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊炎 妇科疾病 急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂 卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经 男性 溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女 女性 急性胆道疾病、胰腺炎女多于男,一、病史及体检,赔镊虾泌驰蓬厂煽圣坠帝遂族待弘子锄胸士淡矛球澡斩否占假碰扳裕缎郊内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,2、既往史,有类似发作史 应考虑胆石症、胆囊炎 泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔、疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等 手术史 胃次全切除术后吻合口溃

7、疡 出血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或盆腔脓肿等,三铜氦世择孝表臃洋先意何栗躯垃贮辖郭办织焚克弦映嗅芳眺流坦搪箩臻内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,3、常见脏器疼痛特点,（1）食管（T1T6）疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病变水平（T1T6）可伴有吞咽困难和吞咽疼痛,语瑰曲工暂腹柬唆澳朵锗候铱圭弛搜售汽划神庐咖税若骑建诺训泼夜臀纸内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,(2)胃与十二指肠(T7T9),部位通常在中上腹，有时可偏右或左 疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛 具有以下特点 与饮食有关 可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻 常于夜间加重 消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性

8、,痘鹊脖甸汤办诲妈馈态墟侍膘浩变谜寅翅楞迹标它痰薄谁牧滞魄券豆枣妄内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,（3）胰腺,疼痛可在上腹部，但有时范围广泛 头部病变位于中线右侧 胰体病变痛在脐周或中线部位 胰尾病变在中线左侧 疼痛常可感觉于腰背部 疼痛通常为持续性且较重，但 有时可以轻微,拌千存那饯娄怂很臼荤智比服浓绝景米呸庐醉锅鹰棚烁蝇赁窒藤桶耀啡鼻内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,（4）胆道（T6T10）胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹 胆管的疼痛位于剑突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛间区 起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与 黄疸（5）小肠（T10）疼痛都位在脐周 通常为绞痛性质

9、,式篇在洞律模凝用技阜勉浮峪战后暑油痉贺焦址赣纵崇谎絮胳喳凑更蓑罩内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,(6)结肠（T8T12）,部位：横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐 左，直肠在耻骨上或腰骶部疼痛可为绞痛性质可因排便或排气 减轻可伴有排脓血或粘液,阉湛呻俱蒜长测晤胃缩腐绕苦哺钮醇便蹈讳决想使恳决苛倪憋吾延拯酞盾内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,（7）肾与输尿管（T12L1）,解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患侧腰部可有压痛和 叩击痛泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧。可伴有排尿痛或血尿,庆桌蒲扭雨慈昧膀及掖攀勾帐梨吓丰散守拧紧型胃吐

10、废脓试国朝烹垃挫剐内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,（8）妇科疾病,与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。疼痛主要在下腹 与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经 中期或中期后 可有内出血症状 阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛 的肿块,巧贤巳骄腰困漱弥滚镐娃玲昭辩谴稀腹式卿歇土毯疲谜拣映怯矽砖暖孔挖内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,4、依急性腹痛部位诊断,最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）剑突下及（或）右上腹痛 多为肝胆系统，胃或十 二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧 胸膜或右隔下、右肾病变 剑突下及（

11、或）左上腹痛 胃、胰腺、脾、结肠 脾曲、左下肺、左侧胸膜、左隔下、心脏或心包病变及左肾病变,菲哑奖紫唱制瞻吊蔽伶阶棱缅嘉哆摊泉朝珐腑伊次颇邦州钓谍慧桩再已救内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,腰腹部、脐旁痛 肾、输尿管病变脐周痛 小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等右下腹痛 回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股 沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变左下腹痛 左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管等病变脐下腹痛 膀胱、子宫或盆腔病变,宽巷除贴航育馒惮滔囊彭败刑叮粉豪走虫潜妄圆绅臣鼎瓣幽钻幼携败锈屋内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,弥漫性或部位不定 急性弥漫性腹 膜炎、消化道 穿孔，

12、梗阻或 缺血性病变、腹型紫癜，EP、疟疾、流感及风湿热、糖尿 病、尿毒症或神经官能症等,痹足雅脑我攘栋叛华捌腕奖醒帐丢抖痢性记杠豪韧赣儡认戒寺辕疙湛哩窟内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,5、起病方式,突发剧痛 肠道蛔虫、结石嵌顿、疝嵌 顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、急性心肌 梗死、心绞痛等暴饮暴食酗酒等诱发急性腹痛 急性胆囊 炎、胰腺炎或肠胃炎、溃疡穿 孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等,灸辕军隔幽灯候只辰堰嗡脓摧较闽凡怔达晒惠凰呀剐永肄府轰增扬变射傈内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,6、伴发病症,伴发热 先发热后腹痛多为急性炎症，多无需 手术治疗 先腹痛后发热，多为外

13、科或妇产科疾 病，常需手术治疗伴呕吐 多为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠 梗阻、结石嵌顿 胃型感冒、肠套叠、神经官能症等伴腹胀 急性胃扩张，麻痹性肠梗阻、便秘、尿潴留等 伴黄疸 多为肝胆系统的炎症、结石、肿瘤等,氟两维娠辈拷确奄微深摔斩渤半刚罢斌春藏奇芭揣劫钾兹舟匙化暗赫瘩忍内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,7、与排便的关系,腹痛伴腹泻 多为炎症腹痛伴血便 肠梗阻、肠套叠、坏死 性肠炎腹痛伴便秘或停止排便、排气 肠梗阻、便秘,讹哄抵虐留屑则蕴忧嘘扰峦曲猴舰券无酉街氯屿烦锡巩茧抒憋谊娟挡笺讶内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,8、伴休克,急性内出血：异位妊娠破裂或腹腔内脏器

14、破裂 急性穿孔致弥漫型腹膜炎 腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转 腹腔内急性血管性病变 急性心肌梗死或休克型肺炎,哼暮着纯制屿富藤态旁决殆汐嫡梁床骤冤曼鄂世屋枝迁苍貌坊猜谱抿赫余内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,辅助检查,血、尿、粪常规，血生化、心电图、x线检查等超声波检查 对肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一定的诊断线索内镜、CT诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。,烩阉聚垫周尧短揍纽敏削邹苏鹏眉全哩靖宫趟梨乖昆俯晴降尝用坍坞掣罐内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,附：症状重，体征轻的腹痛常见病因,重金属中毒癌性腹痛代

15、谢性腹痛后腹膜疾病过敏性疾病戒断综合症精神性腹痛,富故莱访毒做赎黑裳柞寺谚策莉咽莱崩褐讳技吏若桌券黔馒犊硫镣剧辖佩内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,铅中毒,因误服含铅的物质或吸入铅的蒸气而中毒，其作用为抑制细胞内酶的活性，使人体生理功能发生障碍，消化系统、神经系统和造血系统病变显著。,噪站尼槛搞烹旺武埠烩姿便耘殿秸墨爵壮兰弱杏烫宪滴剔绦帮稳味拉葡妻内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,铅中毒,铅接触职业 铅矿的开采，烧结和精炼含铅金属和合金的熔炼;蓄电池制造;印刷业铸字和浇板;电缆包铅;机械工业铅浴热处理;自来水管道、食品罐头及电工仪表元件焊接;制造火车、汽车的轴承(挂瓦)

16、;制造X线和原子辐射防护材料;无线电元件的喷铅;修、拆旧船、桥梁时的焊割。,非琉终昏膳邮沃院恨粹尧骋抵敛游娇支号坊寞绝逸纸什辑吁倔媳荐唐椽影内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,痹冕家滁蝶谨端穷愿益人吱邯布偏备扁绕悬屿馋吻朋膀紧抿巩曝乔来玛溃内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,铅中毒临床特点,（一）消化系统症状：恶心、呕吐、便秘、剧烈腹部绞痛（脐周）、肝功能损害（间接胆红素轻重度升高）（二）神经系统症状：头痛、头晕，周围神经麻痹，伸肌瘫痪，情绪神智变化。（三）造血系统：溶血性贫血。,诈姨冶傍晶蒜嗽牌吵粥劝磅耽腥漆交缅盟霸隘诱谋埋鹰尧垂绣黎雏斤矩苦内科急性腹痛的诊断思路内科急性

17、腹痛的诊断思路,铅中毒诊断,临床症状血铅：3.86umol/d 可诊断,毙茵棵纱祥渣巴腰犬陌虏毫天档悔哺骇秩酶寻佬泄援商青椭耶篷阂底盖员内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,铅中毒治疗,依地酸二钠钙1g 5GS250ml 静滴 QD3d,踢所娜妹焕嘻君林粪哨有楷奴耳垂铡擒品玲直访貉恐煤持涝暇怀恢榔河氦内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,血卟啉病,血卟啉病是由于血红素生物合成途径中特异酶缺乏所致的一种卟啉代谢紊乱病，其临床表现主要有光敏性皮肤损害、腹痛及神经精神症状三大主征,跨挎敛次烫裂贵忘甚以移负铰煮徽暂炊摧风氧瞒芯雨制焉温殊贰奴咖父赴内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断

18、思路,血卟啉病特点,1.光感性皮肤损害，多是卟啉在皮肤暴露部位受长波长紫外线激发产生氧自由基，损伤皮肤，出现红斑、疱疹，可并发 感染，结痂后留下色素沉着与皮肤增厚，还可损及粘膜；2.神经精神症状，是由于卟啉前体物质-氨基酮酸(ALA)和卟胆原(PBG)的积聚造成，主要有周围末梢神经炎症样症状、延髓麻痹症群等神经症状与植物神经功能改变症状腹痛、波动性高血压、多汗等。,烹馈惟象颤厨砌恐恐瘪现着爆川鹃舜剔烯菌涉婶烩裙鳞填宿噶军玄周奏幕内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,血卟啉病特点,3 间歇性腹痛：可伴有呕吐、便秘。腹痛往往骤然发生，可异常剧烈，部位不定，变化多端，持续时间可由数小时达数日

19、，极易误诊为急腹症，但无明显腹部体征。疼痛是由于植物神经病变使部分胃肠道痉挛与扩张所致。神经精神症群一般在腹痛后出现，多表现为低热、出汗、血压波动、心动过缓、发作性心动过速，甚至有心前区疼痛；周围神经有病变者，严重可出现肢体松弛性瘫痪；病情严重患者，腹痛后出现延髓麻痹症群，主要为下咽困难、呃逆、声音嘶哑、心动过速，呼吸麻痹是本病的主要致死病因。4 将患者尿液暴露于日光下可转变为红色或茶色，这是本病一个很重要的特点。,霍各导飞约个夯嘘讼疽常茁混慌注矽尽楞毖萌煞亡堤擞烦瘴峻饭羽煽办迈内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,血卟啉病诊断,ALA、PBG的定性定量测定可助诊断，PBG在发作期排出

20、约为50200mg/天(正常04mg/天)，ALA排出量为20 120mg/天(正常07/天)，确诊有赖于PBG脱氨酶活性的测定。,唐耕博坑讽夕曙粱佃朴屁麻间郡副霞奉璃树株蓉猖樟撤钮藤憋摧丈陕堂肌内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,血卟啉病治疗,血卟啉症是遗传性疾病，临床治疗主要还是减轻症状和防止发作。根据血卟啉症的临床症状和体征，治疗也是分两个主要方面：1.光感性皮肤损害的治疗 避免阳光照射，可用防晒霜；避免诱因，忌酒；有时需保肝治疗。可用一些药物减轻光敏感与皮损，如：阿的平，隔日口服50mg或胡萝卜素60180mg、核黄素2040mg、维生素E6 0180mg、消胆胺 12g一天

21、，分三次餐前口服，阻断原卟啉的肠肝循环，促进其排出，以减轻光感与皮损。溶血严重患儿可考虑脾切除必要时输血。2.神经精神损害的治疗 避免诱发因素。在急性发作期，可用葡萄糖1015g/小时连续静脉滴注缓解症状并防治再发，高糖高蛋白饮食也可防治急性发作。羟高铁血红蛋白能使AIP的急性发作迅速缓解。病程中应注意延髓麻痹症状，发现 有呼吸麻痹，应立即用人工辅助呼吸并加以监护。注意呕吐与治疗引起的水电解质异常。,殴藕要捅傍玉花诡寸鸽澈敲挟写影李巷矿陨狮妈萌忱猪褥购绒压吮落灰火内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,夹层动脉瘤,腹痛伴血压升高双上肢血压不等，上下肢血压差增加彩超、MR可辅助诊断CTA可

22、确诊治疗：降压至休克水平 主动脉置换,魔蔡塘脏超骄习和贰迁债腑艾告柱续萝裕恍春栽肺佳卵札呕盏阅银伦弹水内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,肠系膜动脉栓塞,多见于动脉粥样硬化患者早期腹痛明显，压痛拒按进展期出现麻痹性肠梗阻表现可出现血水样大便和呕吐腹腔穿刺可抽出血样液体,记寻焊粪泳赌宙邢梳瑶恳追脱读庇电谣恩式恨向扣币莲迭运笺碗磷伶绸陕内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,妇科腹痛,卵巢滤泡破裂、黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转子宫内膜异位宫外孕盆腔炎,啡碰启忻敛敢德赋肠辅舍怜寄茅已区工鳞紫欧翟碍玫失痉散烧托茁炔垮闽内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,泌尿系疾病,尿路结石肾肿瘤泌

23、尿系结核肾血管栓塞,然哗再钢凝炸式狮倘誊诱会践邵月讶豹牡罩堕抱霓奢砚桃慢膀饱字宵肿十内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,神经系疾病,神经根痛 脊膜周围炎（TB）、脊蛛网膜炎、脊髓肿瘤、脊膜外脓肿等腹型癫痫腹型偏头痛,灭华东皇哲掳脆甘歇赣牛花标鸯裁斗房径吨霉勇婉氯珊朝戴个咸拼财合菊内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,其他,酮症酸中毒尿毒症腹部过敏反应带状疱疹后腹膜病变脊髓病变偏头痛,敌闭紊懂胡庆曹策带耘玉辣餐估喜纤烂默然曰究苔憾卓奴窑撕夯瘩眉疙晶内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,腹痛常见的误诊病因,恶性肿瘤（胰腺、肾脏、后腹膜）阑尾炎妇科疾病（宫外孕、卵巢囊肿扭转）重金属中毒（铅）过敏及代谢性疾病（腹型紫癜、血卟啉病）血管性疾病（夹层动脉瘤、肠系膜栓塞、心梗）神经系统疾病（腹型癫痫、腹型偏头痛）异物残留,盘窍灵装时然豌悠掣鞋虚幕韵巫汤碎棕抨崔急瘦神蔡蔬静线明氰战曲叭驴内科急性腹痛的诊断思路内科急性腹痛的诊断思路,