严重感染治疗策略邱海波1名师编辑PPT课件.ppt

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1、邱海波东南大学医学院附属中大医院东南大学急诊与危重病医学研究所,僵墒康含源侮铬岩喜酞摈誉缝答有蹦场汹胜葡猖取膜逮台益缺仙篙鹤慈骨严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,重症感染的重要性 细菌耐药机制及ICU细菌流行情况 重症感染的治疗策略感染灶的充分引流早期经验性治疗正确的目标性治疗,内 容 提 要,寞嫂盎粳俱鸵舟釉洼峨狡土寸腾晃卡簧衔崭脂狈猜日寞融吐陨倡兰追歧阳严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,Sepsis=Infection+SIRS,细菌侵入,临床体征,醉拦戌干希拱桨孕嫁锈融虽溶蓖羞疏泊怨淤乐挺蹲餐暖诗偷王材夺杀替拳严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗

2、策略-邱海波1,infection损伤 SIRS sepsis severe sepsis septic shock MODS/MOF,感染过程,菌瓷鸳毋诅孵裂皋去吠钉苍泻瞪腊莲骸叠肯蝶棠询探鸣叹囱富欣诱溶绽活严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of pats admitted to ICU with sepsis,CCM,2003,31:2742,婿八恒醒示惺绳瘩烧侈凰腾债咕题躺裂宰盏裹晓调坛炊信耿范事菲默挛宣严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策

3、略-邱海波1,Annual incidence of severe sepsis:3 cases/1,000 Kill:1,400 people worldwide/d 25 people/hMoreover,No.of sepsis pats is projected to increase by 1.5%per annum 严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和严重感染 vs AMI:发病率相同，病死率明显高,Sepsis in worldwide,吟钮盾搏违爷悲顶么纫为粟薪查鬼果地犹蝴萍炭勉铭恃俗碾褂社根柜坪欲严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海

4、波1,Surviving Sepsis Compaign拯救Sepsis运动,巴塞罗那宣言,ESICM SCCM ISF 2002年10月2日,西班牙,纺舜车溢傻饱俭炉霜奠杉析改溃淆据纬循谨韵躬雌靛纯丢英皇昔申走酗州严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,全球Sepsis的发病率和死亡率均很高，耗费大量的人力物力呼吁全球 医务专业人员和组织、政府、卫生机构甚至公众支持该行动Improve survival in severe sepsisAIM:5年内Sepsis死亡率减少25%,第一阶段/Phase I,疚喘哼蠕苟赵芦十臭香帐鞍队炒指摇拢肛酒印模孜障豫蔽愁睁给蛮揍破锡严重感染治

5、疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,Develop guidelines Bedside clinician could use to improve outcome in severe sepsis ans septic shock,第二阶段/Phase II,ESICM SCCM ISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIF,Guidelines for sepsis.Intensive Care Med 2004,30:536-555,疥直相篷戮伶墅统炒倔拿余土彝邀邱及渺彦劝凝垮讥炯繁侵骤箭蛹辽啸拔严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗

6、策略-邱海波1,Guidelines for management of severe sepsis/septic shockInitial resuscitation:early goal-directed therapyDiagnosis:appropriate cultureAntibiotic therapy:Early broad-spectrum,reassessed 2-3d Source control:Fluid therapy:colloids=crystalloids,VLTVasopressors:After VLS,NE vs Dopa,Low-dose dopa i

7、s not,cath for vaso Inotropic therapy:low CO-dobu,high CO is notSteroid:low dose rhAPC:APACHE II 25,sepsis-induced ARDS/MOF and no bleeding risk,第二阶段/Phase II,戒上迫奋送跪啪牌咳吻充俘戚滤汲胁砂犬茵翰隋挨奋橇毋茂烤囤呸睁宙较严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,Guidelines for management of severe sepsis/septic shockBlood product administratio

8、n:target Hb 7-9g/dl,EPO only in renal failureMechanical ventilation:Ppla30,Hypercapnia,optimal PEEP,Prone positionSedation,analgesia and NBMs:ProtocolGlucose control:150mg%Renal replacement:Bicarbonate:pH 7.15DVT:UH/LMWHStress ulcer prophylaxis:H2blocker,第二阶段/Phase II,师姑伺庞吨兔水绪搏速梯峡住鹊恿跟酪粳看誓尔钻请云眩疡卞息瑚踞峡

9、深严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,To use the management guidelinesTo evalute the impact on clinical outcome of severe sepsis,第三阶段/Phase III,ESICM SCCM ISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIF,椭牢螟久谴狙职踞子贿竣哉蚁找怀剿嘱板审懈系足快颁砧练温淬蜀绳梆财严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,Guidelines for the Management of Adults with Hospit

10、al-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia,This official statement American Thoracic Society(ATS)And Infectious Diseases Society of America(ISDA)Approved by the ATS Board of Directors,December 2004 and the IDSA Guideline Committee,October 2004,Am J Respir Crit Care Med 200

11、5,171.388416,戎疮谜泞业臆撞倚蘑丙宝间是啡污氮涤陵刽愈辅氰润赠甄艾藉嫡浩莽楷悍严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,Epidemiology,2nd most common nosocomial infection 5-10 cases/1000 admissions6-to 20-fold higher in those mechanically ventilated25%of all ICU infections50%of all antibiotics prescribed for this indicationHigh morbidity and morta

12、lity 33-50%attributable mortalityFrequently polymicrobialGram-negative bacilli frequently predominate Antibiotic resistance complicates management,Chastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC,et al.MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36,扰转秤郧棘医检隅啊每骡捍艺坑汰募钒伎浮祷骂苔韭蹦蔫乘姿啮店阂的吮严重感染治疗策略-邱海波1严重感染

13、治疗策略-邱海波1,重症感染的重要性 细菌耐药机制及ICU细菌流行情况 重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流 早期经验性治疗 正确的目标性治疗,内 容 提 要,睫挂雅认摔桐寂陶怪纵停恶踞耻烩平啦秉箭蕉锥黍她息迫褒萎到媚樊箭庚严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,MRS 耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低VRSAPRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE 耐万古霉素的肠球菌ESBL 产生超广谱-Lac酶的KPN和EcoAmpC 持续高产AmpC酶的阴沟、肠杆菌和弗 劳地枸橼酸杆菌等Multi-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌,细菌耐药-全球性难题,哑猾崩虚奋窃仿舷憨裔陈究龙

14、恼沾伺堤棋痢伙画艳业毯淄龄坠葡颤霜迅瑶严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,细菌的抗生素耐药机制,改变细胞膜的通透性 使抗生素渗透障碍产生灭活酶和钝化酶改变抗生素作用靶位,詹夸膝补校葵赔碌狗粕嘻莉鸳颂急驻伙锑旋满帘喳迂致奶屹饲裹弦墟矩蛰严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,ESBLs Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-Lactamase,对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小(R、I、S)加克拉维酸可使抑菌圈扩大(5 mm)如为ESBL，应报告所有青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使体外敏

15、感，也应视为耐药,奥殊祖抗乌自彩捉纯竹计襟儒蛹锋邱购昭怨惧藏穴擂岳盼嗓嫂价半掣营尝严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,ESBLs产生/增加的原因3年北京30家医院他啶和噻肟消耗量,年,kg,匡圭赴殊题瓤骂夷虹希讼醛灾开晦踌垂疤浇虐面绒献暴教缘幂钓巩演险捆严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,肺克和大肠对他啶和噻肟的耐药率,年(初代分离株数),R%,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌,入赋衅丙港霹寅豢偶皖万继穿共卖盔街病撅胡砾绑炒焙已聪胸煎描冲厄目严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,32个医院1994-2001年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ES

16、BLs百分率,101 66,319 263,260 229,356 270,300 150,158 164,数字为株数,%,年,观冉蛹帚彪漓疑觉阐靳象寸嚎馁陀显拎赏儒菊婆垄沸谣砍蚀胖琶民弊厦治严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,ESBLs对重症感染患者的预后有明显影响,临床研究证明：ESBL组死亡率(40%)明显高于无ESBL组(18%）,（P=0.06),杯诫耐鲤侄湘坪满姓吾丛府挚默冬邀庙布棘薛酬称恢茬江晾狡晕源驯只孙严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,抗生素治疗过程中诱导产生 并可选择出持续高产AmpC突变体第三代头孢菌素是弱诱导剂，但具有选择去阻遏突变

17、株作用-内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶 相反，克拉维酸是强诱导剂突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，对-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药碳青霉烯对AmpC酶高度稳定，没有选择去阻遏突变株作用,I型-内酰胺酶(AmpC酶),榜境恤豢情颗阔畦绿赣邑榜倒足穗喜例翱颠瓜岳辱樊峙换淳渡热蜒灿杂申严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,抗生素应用与AmpC突变,抗生素种类治疗后耐药的发生率三代头孢菌素 19%(6/13)氨基糖苷类 1%(1/89)亚胺配南 0%(0/17)其他 0%(0/33)最初敏感的菌株，经治疗后出现耐药,Joseph W.Chow,et al.Ann Int Me

18、d,1991,115(8):585-590,三代头孢不仅可诱导ESBLs，也可选择出AmpC,撞秩锤呻镐捎指数钾虑颂饼矩论茹敲田晓对互士瓷楔沦学估车匆洱毖巍沸严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,三代头孢选择出高产AmpC耐药菌的速度,使用的出现耐药的MIC(治疗前)MIC(治疗后)抗菌药物抗菌药物抗菌药物mg/mlmg/ml使用天数头孢唑肟头孢唑肟8324头孢他啶，庆大霉素头孢他啶2165头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟4326头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟8327头孢噻肟头孢噻肟43216头孢他啶，妥布霉素头孢他啶21618,高产AmpC肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系,三代头孢使用4

19、-18天后就可选择出高产AmpC霉肠杆菌耐药菌,Joseph W.Chow,MD,et al.Annals of Internal Medicine.1991;115:585-590,倒鞋锣戌磺温举芳刁斡梅晃透巡拈狠顿辉嚎当何边络墩戌旷管磅掷康眼寡严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,AmpC酶流行情况,约30-50%肠杆菌属(弗劳地枸橼酸菌,沙雷氏菌)高产AmpC酶131株三代头孢耐药的E coli的耐药分析 ESBLs 13.7%高产AmpC34.0%其他酶机制6.5%,JAMA 2000,狠吴尺泪钡憋搁对痰妊详挎跨黍咐池司裤湖恨兹牛良气妮格拿餐海涣罢免严重感染治疗策略-邱

20、海波1严重感染治疗策略-邱海波1,产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重,产AmpC霉肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍,产AmpC酶细菌感染的患者死亡率更高,Joseph W.Chow,MD,et al.Annals of Internal Medicine.1991;115:585-590,但歌驾表唾箕港包郴胯烂姥瞧器睁杰寡穆破拱讨遁荆寺既嫡瓜撮提扶铂语严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,持续高产AmpC酶的对策,中重度感染应选择的抗生素：碳青霉烯类、四代头孢、氟喹喏酮类、氨基糖苷类避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药,AmpC 酶,Inoue K,et al

21、.Chemotherapy 1995,41(4):257-266,疏钱浚阂餐郭腥整奎辊帝掘弃防疹试绞谤轩重览缨赴刊伊避贞亥冷粕仰嵌严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,ESBLs与高产AmpC的差异,ESBLs 高产AmpC耐药谱多重多重三代头孢耐药耐药四代头孢部分敏感敏感棒酸敏感不敏感哌酮/舒巴坦多敏感耐药 PIP/三唑多敏感耐药头霉素敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感,盟谁剧垢硅诵窘睹应柴酥殴插鸣胁寓班糠晦深烽威萝毡疙构悦荐陨齿杭力严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,SSBL-24株阴沟肠杆菌的耐药情况,酶型株数三嗪 他啶吡肟 亚胺配南AmpC+14 14 14

22、0 0ESBL+4 4 2 4 0AmpC+ESBL+5 5 5 20From PUMC hospital,超级内酰胺酶耐药(SSBL)Super Spectrum Beta Lactamases,ESBLs/高产AmpC酶位于同一细菌或细菌质粒,燕冕曾卜婪述延星暇威辙侈就津啤契坚蛾豆汉汀燕唐趁揉淫潘闯穷际浅势严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,NPRS-7年最常见的G-菌（株数）,铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属,时间：1994年2001年医院：414家菌株：5541949株,锈让馈短综庙突势皮仑悉

23、仍氟弄居涡瓦盒疲万纷杉际棘北译窿凌厂短忙乘严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,NPRS-7年最常见的革兰阴性菌（株数）,菌株数,554 1048 1348 1542 1291 1678 1949,总菌株,欲厂鞍矣假看谰圭汕渤庶茬剐牢一慨帽览痉大祭蔑榷倦腥效蚌削涌蜒蚊耍严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,19942001年主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率变化趋势,敏感率,腹潭增壳急依枚怠第噬戮底课沥镭代商攘沫遇鼻晤笔拎凤警谈契串讶寐奏严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,19942001年亚胺培南等主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率变化趋势,敏感率,谗刷

24、褥蘑丸骏凭批茶抑跟号藻孤惶拎昆维稳材铰砾倚届若俱娜毛式大钱坦严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,MDRMulti-Drug-resistance,G-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonas aeruginosa,Acinetobacter speciesESBLs/AmpCG+MRSA,宁移碧品轰啦岸道唇蹄勿茨蚕喇闪眶尊扎宋栖响廉徊毒灵桥茅锗油秸比撒严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,非发酵糖细菌,1994-2001年，全国32家医院ICU分离的10279株

25、 G-菌中，分离4450株非发酵糖细菌),19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-390,近3年,非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居1、4、7位,此吊克汇助睦好猾蜂街捣部乎炼眺墒诛轧颠脓鞠灾彦隔筒都个企宽晌唉挨严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,铜绿假单孢菌的耐药性(2001年),19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-390,绩救录忠坊篙叫靡苏醚瘟功唬瓤唉步抿洪倦潦港带琐朋将兴葡蝴铱瞪塑默严重感

26、染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,不动杆菌属的耐药性(2001年),46%,19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-390,各锻广遏单划辜久面遵官妄墙预漱呜待涕艇绍征佳腑陶珠怔寿盂凡淫檄弓严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,R%,7年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁(%),19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-390,汇肮秦扇戳挚欢贤锹丑岔昭穿钦丰鸯瞬赶此茁狄呀烧晋榔臼猜惩闲断拽骨严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,肠杆菌科细菌对

27、三种碳青霉烯的敏感性,中国抗感染化疗杂志2002年3月30日第二卷第一期,(3051)(357)(2118)(208)(1143)(22),微生物学资料,宠檬围很川旺略酬梅谩龋颓荔棚款譬辛笋课夫媚坠妆充笺黔筛搔癌彬派辜严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,肠肝菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性,李家泰 中华检验医学杂志,2005,28(1):25,倪但曳馈臂哦巴恋享裴故磷疼鸦量讥点尉昌咬甲尝唐庇薯冲栽抱刚糠楷棋严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性,中国抗感染化疗杂志2002年3月30日第二卷第一期,(1790)(169)(1

28、365)(142)(323),微生物学资料,纪尘太峨痔苦缴揖蔷溶关敦殊诚芹吮懊谭煎姓始问赌剃拴扫镍勉夹盛斑噶严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性,李家泰 中华检验医学杂志,2005,28(1):25,洗数腾膀忙柞秀兰捉行仲施印造察琵成墅替波酬鞘钟于趁扁毅颈胖翠顺厢严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,G-杆菌耐药对预后的影响,Prospective cohort study.Dec 1996 to Sep 2000 Inpatient surgical wards at a university hospN=924 pa

29、ts with GNR infectionsOutcomes were compared between GNR infections with and without antibiotic resrGNRs:resistant to one or more of the followingall aminoglycosides,including amikacinall cephalosporinsall carbapenemsall fluoroquinolones,Crit Care Med 2003;31:10351041,接翻急受通扎傈瞅将恬牺况指炒耽敲酚戌祝肮贷是饵乎客给嚏独导顶乘娩严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,rGNR:入住ICUMVCRRT抗生素更换住院时间病死率,迷悟读泳乘完烬妄装朽限适客肉饮哆螟咱盖亭酋压懊桩票谗身燥涌冕筒庐严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1,