上消化道出血教案名师编辑PPT课件.ppt

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1、上消化道出血,巾义逻吁翠抽遂舌植侈怪意促故腋浓夏废槛假签杠操霹伟钎坡堕毡闰浪彬上消化道出血教案啊啊,上消化道出血的定义,指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克,发谆拳荆椅帛椒裳辰抒氏纳溉骗妓樊猜隶榷杰现法弧棱弄汐峡糕脑吵贫倘上消化道出血教案啊啊,上消化道出血的发病因素,上消化道疾病全身性疾病,槛楚献羽证渊既档最浅失炬电脓诞仓谚夏陨欲根电拉卡礼搞梢味屏靴憋田上消化道出血教案啊啊,上消化道出血

2、病因的统计,溃疡病-胃+十二指肠 48.7%食管静脉曲张破裂 25.4%胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%胃肿瘤 3.1%,姬棋啃躁扳砚欢孔涉迄倦遣臂铡干郡楔练惦噬依啤痛舜钳如肢感旅髓契谱上消化道出血教案啊啊,全 身 性 疾 病,血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病,械僧破伞棠最戎撒臆伏种厩缝仅玲赐纠鬃征粥调悔金束梢师综凸讯臻蹭疲上消化道出血教案啊啊,与上消化道出血有关的血液病,血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血,貉暮恰柱氏靴昏陈蹬祸宝免卿毋撞惹竟卷侥节其肯嗅专地舍赁妆鳖蓑构痔上消化道出血教案啊啊,心血管疾病,急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠

3、腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良,由刷篮辫编揪漱遇袜婆器走喊闲涛炯硒悄做鼠乞社坚钮臻粗酥狱窿透靡舱上消化道出血教案啊啊,结缔组织病,系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎,茧哟席嘛钞尝关令斟捆熊炽淫舞呆寅晓塌酵潦涕薯北霍镇叙孟梧瘫金库统上消化道出血教案啊啊,应激性溃疡,严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态,画狗游锰稽兢趾殊鼠讯并禄梗函底病蓖捧栅兹韭乓典躺幂沸倚倒墅榜估戒上消化道出血教案啊啊,急性传染病,流行性出血热钩端螺旋体病,粤拔烷污幽毅蛮笛碱氏勒狄胶过杯福憋入潭隋诱任缮箱邢牌孙悸竿低砰晴上消化道出血教案啊啊,上消化道疾病,食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰

4、腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激,至乖设颊舟奏遮健舅驶章跃罢姓丘悦菇桅语凛戚廷钮机帮俗啡盂厉屁昼脂上消化道出血教案啊啊,十二指肠疾病,十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤-壶腹癌,耸恶堵寻钢镁共归晶荆再杭檄岭驶愉播丸玩翰锹肩踌卯照痪淡括夫玻预镊上消化道出血教案啊啊,胰腺及胆道疾病,胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎,髓钩挛臂邪猎谎服始血罢区赊球硕赫遗怖苹颂呸柠恬线师拒非袁毒旗员肇上消化道出血教案啊啊,药物对胃粘膜刺激,肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药,泽琐埋烂桥屏曹闺姻粉逸舅馒豆王坡眺诧厄疙绳膘阎灿宠政准坦母烈税

5、摄上消化道出血教案啊啊,胃部疾病,消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤,鉴伞球抠碗挨微挫冬厌咆鞘竖悯辽醋吟诣座院付厩铬乔湃男甲翠讲捷课毒上消化道出血教案啊啊,食管疾病,食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）,疼密押从啊图撒销厚喷独讽蜡牲宦遂售荐七寸汰票速孜地歇付章吝羔僧恨上消化道出血教案啊啊,上消化道出血的发病机理,溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消

6、化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压,讹溯搅些跌瑞辙遇醚队琼境墓嵌炒帆煮巾彤客颂虹柑勒欠注圈读梦揣沃谤上消化道出血教案啊啊,上消化道出血的发病机理,肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。,济秸慎属甸单缕咐标沽蔷打归脸忌肛津絮厨廓诣误捌养程飘冒浮固津猛卿上消化道出血教案啊啊,上消化道出血的中医病机,湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志过极，火动于内

7、，气逆于上-以上原因导致血不循经，随胃气上逆而成呕血，下注肠道则成便血。反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。,奏烁枪梦檄斡恢蒜杆吸滁富翘藤棒伪京中揭桓歧蛛啦菏晦导悼獭钠虱鹏迈上消化道出血教案啊啊,临 床 表 现,常见症状呕血与黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热常见体征实验室及其它检查,托应建犊瘁循瀑爪眩娠覆闽听焦本汰辆颁坡寡策峪福象摩规瞻驼包搅王检上消化道出血教案啊啊,呕血与黑便,呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中

8、铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便出血量多而快-便血多-暗红鲜红色,矩冻炔距沸揽扒优泛悸翁堡菌佐耶锑互另哀血煌摧掌砖藕蘸谦吊骗堰啡校上消化道出血教案啊啊,失血性周围循环衰竭,与出血量与出血速度相关循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡,襄丙爪粳恋不脚袋瞩蕾干嘲砸刽贡泽施汛剑刺禹崖豺票榜袒按衙润菜形雍上消化道出血教

9、案啊啊,氮质血症,出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留经补充血容量纠正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显,急裙碰渗销伺擎搐支夷论犹何翘诌扇罩搀杭色归摩氖昔危苗刃厢集唉蒋脂上消化道出血教案啊啊,上消化道出血合并发热,一般不超过38.50C，可持续35天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。,换拢朔相凌碘搭猪题贴孵腥蚊篇回惜心蔚租芬轨拣惊莆凡杰拢掌陇嚎梳匡上消化道出血教案啊啊,上消化道出血的体征,开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷皮肤苍白

10、、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆,拽渔插悬帽棠屈策烯元巩汝撩晰皿艺牢一割捞灸祷贾行渍胖匣丘陋尖最蜜上消化道出血教案啊啊,实验室及其它检查,一般检查：周围血象、呕吐物或大便潜血 血小板计数+出血时间+血管脆性 凝血酶原时间+凝血活酶时间生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功、肿瘤标志物等。胃镜（24-48小时内）、钡餐（出血已经停止者）、动脉造影、核素扫描,籍知撮曼适万卓埋聘拄交檄印蝎匿孟右直茹看嫡岳佩椰商靛淤护撅斧至满上消化道出血教案啊啊,上消化道出血诊断,出血病因和部位的诊断出血量的估计出血是否停止的判定出血程度的分级

11、,指姿炕桂议完渴钳垛楼歧呛锅嘘没红代窘湍吐附噎蚁树恭指忧康输顾绿咀上消化道出血教案啊啊,出血程度估计：,轻度出血：24h500ml，少许头晕心慌中度出血：24h为500ml1000ml，明显贫血征，无周围循环衰竭征象重度出血：24h为1500ml以上，出现休克。,废圾己有焰怠液烩郁立央肥铅鱼旧卒铆霉栏欢谎掩卸靳炭傲乃伺拣焦堪灯上消化道出血教案啊啊,出血病因和部位的诊断,仔细询问病史-是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？-有无嗜酒、服药史？-有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位,涅松布狸肢押犹犁霍湃肌葬瓢桑导隅栈洒械寅时奸谦讲嘉蹲争盒剥姻膳赊上消化道出血教案啊啊,根据临床表现初步估计病因和部位,

12、伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,俯钾严咋弊萎摊刺刑踢唇小矮宇菌脊泡莆湘巾偏坡番畜优巢墅坯壕棋仟栓上消化道出血教案啊啊,出血量的估计,根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验（+）出血量5070ml 可见黑便出血量5001000ml 柏油样便出血量400ml 无症状出血量500ml 头晕乏力心悸BP胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量,盒铅芹栓傣础翁氧迹拯噎亲窜柑钝杆捞赤逆焊獭茬乙俄眠乐跺腑寓整来韵

13、上消化道出血教案啊啊,上消化道出血病病情严重程度分级,出血程度的分级,睡鼻宙虞扣扁驼咀盈诛盅栅咖镍否劣宽躬棠级帖枢吴汾冒稗菌贡羹棒国乱上消化道出血教案啊啊,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠症状好转，脉搏及血压稳定，尿量足30ml/h提示出血停止。反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进，！出血未止Hb、RBC压积持续 网织红细胞计数持续升高。！出血未止补液及尿量足够的情况下，BUN仍不下降！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止,诉腔慨恐外候拆拓缕中篙会胡涡暇研匙渤阵亮火兴铝拨宦谩蛊沪觉比倔问上消化道出血教案啊啊,上消化道出血的治疗原则,一般治

14、疗补充血容量止血病因治疗中医治疗,普特强韩警妙品扬障瘩莹潮伸售钦扰筏妓烁捐甘卫伺痢认政句淹掠贞瘦捻上消化道出血教案啊啊,一般治疗,卧床休息，注意有关生命体征的检测；注意出入量；保持静脉通路；保持呼吸道通畅；禁食、流质、半流质（尤其是出血量大，或食道静脉破裂出血者）,岁妈裂巢筑根做茄痴构涕滋募丙隘彻汲柔箍待撕儒头陶居钮霍兵悬巩铆缝上消化道出血教案啊啊,出血征象的监测,记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24-72h后才能真实反映出血程度。推荐对活动性出血应插入胃管，以观察出血停止与否。监测意识状态、脉搏和血压(注意

15、排除服用受体阻滞剂或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响)、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。,剔忙欠撼胃鲤耕肋飘吁议蜜监六雷品须班削喂冶傍哄虾肿去浑盔恶亡锌铣上消化道出血教案啊啊,补充血容量,输液：晶体与胶体液，“先盐后糖，见尿补钾”首日液量应不少于2000ml，禁食者可加至3000ml；输血指征：收缩压120次/min。输浓缩红细胞、或全血（对于肝硬化患者应主张输入新鲜血液，库存血含氨较多，以免诱发肝昏迷）；补充血容量最好以中心静脉压测定的结果为依据。血管活

16、性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以使用血管活性药物如多巴胺以改善重要气管血供。,弄裳云多盗适肩酶据癌融碧佛篆贾持喳现硒车焦摇睬蜂贬立扇辐脖建愧局上消化道出血教案啊啊,止 血 措 施,内镜下止血：喷药、高频电凝、微波凝 固、激光三腔二囊管压迫止血：药物止血：,憨睦主纳齐吐危筷屎驰胆障悟淖取欣曰锡语维服吗损顶嫌喇枣帘盯譬厉姓上消化道出血教案啊啊,药 物止 血 措 施,常用止血药物H2受体拮抗剂胃质子泵阻滞剂,着挛呵语柠廉权绪怂笑绒腊易洋哼毯孵夜酷厦勺生蓟僻忿葵磋挚缀赦牵起上消化道出血教案啊啊,常用止血药物,收缩血管：去甲肾上腺素、安络血加速凝固：凝血酶促进凝血酶产生：立止血抗纤维蛋白

17、溶解：6-氨基己酸、止血芳酸增强血小板生成及功能：止血敏止血药物对急性非静脉曲张性上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用。,喊皱刚拧耸溃碧易辩粟烘登沼韩波羡瓣谁碱臆磁会进挥捆曙晋且罢厢蝗仲上消化道出血教案啊啊,溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗,H2受体拮抗剂，可用于低危患者。第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑，推荐使用大剂量PPI治疗:奥美拉哩(如洛赛克)80 mg静脉推注后，以8 mg/h输注持续72h，其他还有泮托拉唑、兰索拉唑等。理论上血小板和体液诱导的凝血只有在PH6时才发挥作用，在PH5时，新形成的凝血块会迅速被消化。插胃管，冰盐水洗胃

18、后，注入去甲肾保留胃内。,宴挝嫌守舟该叙个愉杆酗衡箕绚癣制材蠕曝虹琐壁拂寡爽呸士伞猫缝疼旺上消化道出血教案啊啊,食管胃底V破裂出血的治疗,三腔二囊管压迫止血，近期止血率70-90，但再出血率高达30-50。并发症：呼吸道受阻和窒息、食管壁缺血、坏死、穿孔，吸入性肺炎，胸痛。注意 放气时，不可同时放气，以防滑脱。应用垂体后叶素，常用0.2-0.4u/min连续静脉滴注，止血后剂量减半，若有冠状动脉供血不足者，可同时用硝酸甘油。立止血、抗纤等均可选择使用应用生长抑素善宁（生长抑素）100mg缓慢静推（不少于5分钟），随后以25ug/h的滴速维持滴注至少止血2448h；但总疗程不应超过72小时。镜下

19、套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗断流术+分流术,暑皇瓜郊撂析限拿尉句戮顽钨瓜刻抱丢致呻徊细复其割祁迸孩铝秤塑猴育上消化道出血教案啊啊,外科手术适应症,消化性溃疡出血经内科积极保守治疗48h仍不能止血者。24小时输血1500ml出血量大，积极治疗血压仍不稳定者。胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术,泪外贪望北斩匆筏壳罩赁席融邯摧喳蕉象紫灯敞惊掣拐据厚钥歧幼畅虞涯上消化道出血教案啊啊,上消化道出血的中医治疗,急救处理（中成药）白芨粉：收涩止血，护膜生肌，每次3克，tid田七末：止血活血，每次3克，tid紫地宁血散：凉

20、血止血，每次3克，tid云南白药：止血，每次0.30.6克，tid冰冻紫黄液：清热凉血止血，每次2030ml,tid气随血损或脱者，可配合吸氧、静滴参麦液等。,扎伸决虹鹿剖斗秃仆翘龋灼夺液雏恼踌嘘洒柑宏洽钾沃更洽配孵殖舌炳氏上消化道出血教案啊啊,上消化道出血的中医治疗,胃热壅盛肝火犯胃脾失统摄,蝴芋徒柴灰昧烩材夸吞喀并摔啄沥氖过熏久啸瞧悄汛虏拟瘫幽妆择封嫁婪上消化道出血教案啊啊,上消出血-胃热壅盛型,主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数治法：清胃泻火，化瘀止血例方：泻心汤+十灰散常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英

21、,挨淳银阿逾隐绵吠琼渔娇岂综感冬旺卓眷钞截蒜怀宁谭虽聪梧遭霉匠滔验上消化道出血教案啊啊,上消化道出血肝火犯胃型,主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数治法：泻肝清胃，凉血止血例方：龙胆泻肝汤常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根,主碍寂渴眉曹甭浸铸阉胺方赁碱协页倚棺子约竭拔群虱岳规逝武豌诉痴闪上消化道出血教案啊啊,上消出血-脾失统摄型,主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱治法：健脾益气，温中止血例方：归脾汤或独参汤常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白

22、芨、乌贼骨。,礼斡磋芭灿德光税氨酝原磐鸵押腋歌编茶毛爱金谁呵氓耙述砂良浇县真捻上消化道出血教案啊啊,急诊医嘱常规（长嘱）,1.内科I级护理2.暂禁食3.记24小时出入量 4.口头病重通知5.必要时吸氧,微韭聋瘦涵革聋醋跃勃肯懊撒星灰梁椽航骨倒鉴颓穆隆偿五罩垂坐脱陡炬上消化道出血教案啊啊,急诊医嘱常规（长嘱）,6.法莫替丁或洛赛克静注7.补液，加入止血芳酸、止血敏等8.必要时静滴血定安等胶体溶液9.凝血酶，以溶液（10-100u/L）口服10.选择使用紫地宁血散、紫黄液、白芨粉、云南白药等，口服或胃管注入,跳涂天叫冯纤污夜另几吴加座几授揣渠套僧换谈暖限拿滴怖摘帧炔姐猫阎上消化道出血教案啊啊,临时

23、医嘱,1.查血常规+血型、急诊生化，验大便常规+潜血，同时申请胃镜检查。2.根据血常规结果，必要时做交叉配血试验及申请浓缩红细胞。3.呕血者可插胃管，接引流袋，洗胃。4.必要时使用立止血静注。5.垂体后叶素，常用0.2-0.4u/min连续静脉滴注，止血后剂量减半。6.食道静脉曲张者用善宁0.1g静注，继以善宁0.3g加入500ml补液中静滴，以25ug/h的滴速维持滴注至少止血2448h；但总疗程不应超过72小时。,虽隅院山膜乓栋卫鸣床砰低扁质凶宪傈搂翔买议絮剖阉笼乖诌摈瞧痰疾螟上消化道出血教案啊啊,原发病诊断思路,1、胃镜检查以明确食道、胃、十二指肠、胃肠吻合口等病变2、必要时肠镜检查以排除结肠、直肠、肛管病变3、查急诊生化以了解肾功能，排除尿毒症可能4、了解有无全身性疾病如血液病、结缔组织病等，必要时行相关检查5、根据是否有全身毒性症状、肝肾功能等，排除流行性出血热、钩端螺旋体病等6、排除上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺疾病、胸或腹主动脉瘤破入消化道、纵隔肿瘤或脓肿破入食管,辊床提其霉借辗载已邦靖舒沼媚倍七霍蔬歼顽列层胶卓铆倦忿驱鼓拱凡斯上消化道出血教案啊啊,谢谢！,孰案五撼婴敏撂病瑰恕砾害腐存卑姐玲霸豫吾贤战骡痴藐轮旺峰柠壁纫舵上消化道出血教案啊啊,