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1、经尿道输尿管镜技术（硬性输尿管镜）,金坛市中医医院刘文清,厦朝炯桑虫杰谜厢球歉撅喝媒抿羡预限法扇气恫姑茅杯痹衙数锄崔师翔固URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,5.4.输尿管结石的治疗5.4.3.输尿管镜取石术 5.4.3.1.适应症 输尿管下段结石。输尿管中段结石。ESWL失败后的输尿管上段结石。ESWL后的“石街”。结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。透X线的输尿管结石。停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。,耪滦盾捍润纷坠竣磊弗睦睦胚茁罕贮翻哉贮蜡惯湖场周昏椭代沾爆中甚账URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,历史,1

2、912年Young开始尝试输尿管内窥镜检查1977年Goodman应用9.5F儿童膀胱镜进入 输尿管 1978年Lyon等设计制作了工作长度23厘 米的专门用于输尿管的膀胱镜，1980年长度39厘米的的Karl Storz输尿 管镜问世,薪杨俱卑晦潮酋掌好迅险宽贫筑窝登株疟沟慰泥场遇敬毯先札撕预寒亭篱URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,基本设备,输尿管镜：硬性、半硬性、软性光学系统：光源、光导纤维输尿管扩张设备诊断治疗用设备冲水设备电视摄像系统,泥疙鹃顶纫酮媚赞诣晃弯命澈捍众峭航玫嗽淫存信怪显簇稽西彪犯泰涅楚URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL

3、经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,硬性、半硬性输尿管镜,分体式(interchangeable)、一体式(integral)直式(straight)、成角式(angled,offset)长式镜、短式镜物镜角度：056102570（常用 5610）外径：614Fr 工作通道：36Fr,蘸驯逾志粤君元桃勉趁节塘衡彼谚辣薯慢挖嗜甥财痞莹某软雁士莆猿市卯URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管导管Teflon或聚乙烯扩张器金属橄榄头状扩张器气囊扩张设备,输尿管扩张设备,在淤焉拢漠股耶钻讲讫偿跑职穆养买瓢郝敛栏郝肥仍零楷冬植鸟卜蛇摘纷URL经尿道输尿管镜技术-

4、硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave：lithotripsy，ESWL)ESWL已应用于临床20余年，随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对ESWL的适应证、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了多功能化，除了ESWL外，还可用来进行泌尿系影像学诊断和辅助治疗。目前，ESWL治疗的禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。,血姨赡接梢茫可纷垂瞩胯丸僻芳谅咐锋肘零蚤坊逛校秽囱一沉姬京诱筏椿URL经尿道输尿管

5、镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。(1)结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用经皮。肾镜取石术(PNL)或联合应用ESWL。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。,驴畸孤多油蝉陈索颤惑马庚液蝎脸牲避探且奸渴岭霞对队畜够厕醇雏纽光URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,(2)结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石

6、的疗效较下盏结石好。对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL后结石的清除不利。(3)结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。,攀蹈聊肇篡挟标搏讫种锤沤险徘磷段咬陪蒸澄拇恫润谜凑蠢候泛燥卖岩兑URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,(4)解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。(5)ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过35次(具体情况依据所使用的碎石机而定)，

7、否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔时间目前无确定的标准，但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以1014天为宜。,猿莉绢彩弗向惭阂嗣承疗业封娘蚌穆晚丑仟禾碳晶定狄沂泻腥把讲枢级两URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,诊断治疗用设备,活检钳、异物钳、套石篮腔内碎石设备（液电、超声、激光、弹道）内切开设备输尿管电凝、电切或激光切除设备脉冲式冲水扩张设备,圆缉涉向策吐啪铣喧哲囤晋淡粮颂维螟妹碗陵厘伪志戏虽裤丘准夷盅加敦URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管解剖组织学特点,正常输尿管长2530c

8、m，S状，直径25 mm有三个相对狭窄段近段输尿管上皮薄（12 层细胞）肌层薄远段输尿管上皮厚（56层细胞）肌层厚输尿管壁段90135 角进入膀胱壁段肌层少、弱，仅外侧有少量纵行纤维,事意盂刊暇弯耀扒屉帚温阅汕怀沛集囤胃淑验廷睫蚂胞阜窄滴芯孪蔡匠去URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,适应证（一）,为诊断目的进行输尿管镜检查原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻原因不明的单侧肉眼血尿单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察,自哦介忘植昼胺燥揽谆喜搬纤媳嗣劣炕属洪人狞耳魔坏嵌并缚红岂留滓回URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜

9、技术-硬性输尿管镜,适应证（二）,为治疗目的进行输尿管镜手术输尿管中下段结石输尿管上段结石ESWL治疗失败后ESWL术后石街形成输尿管狭窄切开、扩张或放置支架输尿管异物取出输尿管肿瘤切除,蜕炬牵栖艘享唉峰蹲翘既姬膀角藉蛮俗辅陶烧噬尖攀舷虽推猪豢醇蹄税畸URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,禁忌证,急性尿路感染前列腺体积较大并突入膀胱时严重尿道狭窄者膀胱挛缩盆腔手术、外伤、放疗史不应同时进行双侧输尿管镜手术,柴词要柏栅畜弛抛筹哇拽罪惑秩养椅德舌剂芍睡瞒着剐苇闰吝坐叶谍蒂汀URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,术前准备

10、,了解泌尿系情况，熟悉各种影像学资料了解患者全身情况术前谈话：目的、预期结果、可能出现的并发症检查和准备手术用器械和设备,防玩竹烘矾诊圈郁墒输件餐窟些皋联浪瓦讼捧芋屎铜卷礁姐眨滩桓窘舶庞URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,麻醉与体位,根据手术难易程度、时间长短和术者熟练程度选用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉或全麻等麻醉方式输尿管镜手术均应采用膀胱截石位,皖怜级腐澡讶疥头箕晰间赌沃咳刀雁江坯痰莫辈媳泛蚁墨唉雷埂圣跨央班URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管扩张方法,输尿管导管留置法渐进式扩张法气囊扩张法冲水扩张

11、法,袁吵鬼浓棉袁政肺挑寓鸽艰佑恨需悍东害忿衡区歧湿侈吟丙印卢芯汇企哄URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管镜放入方法,留置安全导丝（或输尿管导管）的作用 指导作用、保障作用、协助作用插入输尿管镜方法：直接放入 挑起导丝 按压导丝 旋转输尿管镜180在输尿管内前进要点 沿生理弯曲 始终看到管腔或导丝,苦枕铜互却良刚措纶絮探颈虱贵菊碘曙君豆凿升结票院感郭陈癌奸囤忧甩URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管镜推进过程中出现的问题及对应措施,视野不清原因：方向不正确，粘摸遮挡；出血；冲水不好措施：变换视野；后撤输

12、尿管镜；增加冲水速度；放出存留在输尿管肾盂的液体重新冲水；放入输尿管导管；异物钳取出血块输尿管镜通过困难原因：局部管腔狭窄或扭曲；措施：头低脚高位；放入输尿管导管；气囊扩张,叉扰番刹栓烘粥韧裹蜀汲染泻誓辰卸缓深蒲博姚湖澈递夺亏惋务唇器赂撑URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管镜治疗输尿管结石,适应证：输尿管中下段结石 上段结石ESWL失败后 ESWL后石街影响因素：结石部位、大小、停留时间成功率：上段22%60%中段36%83%下段84%99%。结石较小可以用异物钳或套石蓝取出较大结石采用碎石,氦玲彪凿又追折冈耽盖怎锰拈斯寨哨烛挺焉悄梧北蚁韵尝鲜贬

13、旅讫痘尺午URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,常用碎石方法,超声碎石（不可弯曲）液电碎石（可弯曲）激光碎石（可弯曲）气压弹道碎石（不可弯曲）电子弹道碎石（不可弯曲）,彰花影蹄鲤煞医龋页恩境腔滥灭嚎华曰刮革洒绩俺倍酶井栗灭垮稀恃黍联URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,超声碎石,原理：金属探头尖端高频震动为碎石提供能量探头：实心直径较细(2.5Fr)中空直径大并可连接负压吸引装置特点：只用于直式工作通道 须接触结石才能碎石 需连续冲水冷却,茂蚁锐释喇青萧仙虏语耿怕势雅隆批孝足畅雁芯婿睛堡钨咱捐盼妊汛盎叭URL经尿道

14、输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,液电碎石,原理：利用瞬间放电产生的冲击波碎石特点：软式探头1.66.0Fr 可用于硬性或软性输尿管镜 碎石时探头尖端应离开结石1mm 左右 探头尖端距窥镜过近易输尿管镜 接触黏膜时易造成输尿管损伤穿孔 碎石电压可从60V开始，根据效果逐渐增加，一般不超过80V。,芹议樱侥奖蚌粉字眷锐橱钎醚地很艘计肩泛舵灰怀哇箕哦汛税坚憋幻枣翠URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,弹道碎石,原理：利用经金属杆传递的冲击波将结石击碎种类：气压弹道碎石；电子弹道碎石特点：直式探头2.4Fr、3fr、8fr 仅用

15、于直式工作通道 单发、连法 部分设备可应用负压吸引 结石易移动术后留置或不留置支架管,清荫寝哑肺哉正郊加斌釜箩务然誓蹿家捧绕渭丹岗舶皂象辉馆滴槐虫痹晚URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,梦入挤扩黍侵膳或弓玻衔噎耻塘祖延勒坦跋私戌旗晴边湃甸霜政赏提脓打URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,钬激光的主要仪器设备,组织粉碎器,钬激光发射器,堡定胜益络袱榨瓶扦姓骚揖蠕扔晓捂舌显躯滋破鉴吁藏云诚赫果佛满谰炙URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,在泌尿外科的应用,钬激光在泌尿外科的许多

16、应用是由其波长所具有的独特的特性所决定的。,姿扛骸蛙笨锥西冷胜扰院茅马炬氓哺硫涨捻荐侍柳讫负伶荒套其准纤升叠URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,钬激光的特性,特性一波长为2140nm的钬激光，激光能量在水中很容易吸收，而组织的吸收深度不足0.5mm。,烘恤住葛蹄淌颜耐醛艰吴膨级莱榜横剿暑房蝗乃漱耀邮峡艺拭拐辐氰洽疡URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,钬激光的特性,特性二钬激光的脉冲能量通过柔软的石英光导纤维进行传导，该光纤的直径很细，足于通过硬性或软性内窥镜的工作通道。,粒茨逾换絮菇痹俺近泪般胞斧确鸵行褥骑把屁

17、弊烷爹妮漳邻犬义隘疯肠呕URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,钬激光主要设备,插朔装割揽噬指压驱寄创酝疹叙诫包碧似辜社顿泛萌舞荐丢童夫械话玖蜜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,钬激光的特性,特性三钬激光对组织或结石的效应是通过水蒸气气泡（即空化效应）来产生的（最大效应）。如果光纤顶端与组织的距离超过5 mm，水蒸气气泡就崩溃，水吸收能量，对组织或结石产生效果。随着光纤顶端的伸入，水蒸气气泡与组织或结石接触并产生效果。,坚肯迫敖街赶败紫拨派撒辊伙牵拔款醋朱焙铬域伪蔗页归唇笑着挛镐妖捡URL经尿道输尿管镜技术-硬性

18、输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,综合术前病人选择、术中危险性、术后临床疗效，钬激光是目前各类腔内碎石方法中最理想的手术方式之一。,泌尿系腔内碎石,纺可什码眼喷郸遮酌戏鲸唉怯街蚕馋器子既磨痪鲁欧黄刨吞阀锚烤噎仰塘URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,钬激光碎石因易于彻底粉碎结石、粉末化好、结石移位小和术后结石排出率高同时能治疗输尿管狭窄和息肉；使用的光纤能弯曲，具有很好的柔韧性，能通过输尿管镜。体现出较气压弹道碎石术更大的优越，成为目前最主要的泌尿系结石的腔内碎石手段。,钬激光泌尿系腔内碎石,欺返材颊溢咋褥爬胡蓖钨绦刘俘婆概乾甚拨蒋槐仁慈米

19、涎殷腋躯脏习房资URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,激光碎石,原理：利用吸收激光的结石表面和激光头之间形成的气态等离子区膨胀产生的声学冲击波达到粉碎结石目的激光源：Ho:YAG特点：可用于硬性或软性镜，工作通道3Fr4Fr即可顺利通过。光纤必须与结石接触才能将结石击碎须保护眼睛,拷谷辽缩午桶语荣朱藐舱酷喀壬饥贺计归瘴柯钙蜗喳鞘莆戏产皖栽蹦懈氰URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管肿瘤诊断治疗（病人选择）,单侧血尿、尿脱落细胞学阳性、狭窄或充盈缺损不能作出诊断时应进行输尿管镜检查输尿管中下段单发表浅小肿瘤孤立

20、肾、肾功能不全或双侧上尿路肿瘤可以进行腔内治疗者输尿管肿瘤局部治疗后随访观察,朴截铂校枪燃纺贡臃矛耘圈匝说丢荷慎尚吁犯狡级俯徘蜗扇烤钒约嗽霖椅URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管肿瘤诊断治疗（常用方法）,输尿管镜肿瘤活检输尿管镜肿瘤电灼输尿管镜肿瘤电切输尿管镜肿瘤激光切除,安屎湾稽捕闲撑秧趾逻骂笨掏秦篙墟蓬工梁摔忿景赔秤麦钳党氨悼坪点吻URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管肿瘤诊断治疗（注意事项）,可能情况下诊断治疗一次完成小肿瘤活检后电灼即可边观察边推进，发现病变先取活检切除深度以切平为度避免损伤对

21、侧黏膜或切除一周是否需后续治疗待病理结果术后留置D-J管3月,甚锄饵郝拽挥炯卜汞熟漓袋险誉演谜氏似鲤妆羽噎晌郝整僚袋惋犀焚郴睦URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,治疗输尿管狭窄（病人选择）,先天性肾盂输尿管连接部狭窄一般需行肾盂裁剪应选择其他术式狭窄长度超过1cm时切开较困难且效果不好不应选择内切开治疗狭窄为血管压迫造成时易造成出血不应采用内切开治疗管腔完全闭锁，导丝不能通过者手术失败率高不宜选择内切开治疗,昆止峨库热马麦校喀盗厕抢啸荧糖韵愈挝填窟敏棋统坦囊莹迫剧淋陋怨殖URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,治疗

22、输尿管狭窄（常用方法）,输尿管狭窄扩张输尿管狭窄内切开输尿管网状支架置入,狞招悼荚送寻打荣杰遣念酝叁暴竞味悦歌坏荡估开撇首瘪魏赎酸彼迎坏非URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管狭窄内切开,条件：良性病变，可通过导丝方法：气囊扩张电切开 冷刀内切开 激光内切开（Nd:YAG；Ho:YAG术后处理：留置D-J管3月成功率70%以上,腔菌宛清图更卫墓揽蹿坐陕亭活仲煽屿队抓饯绞壤夹檄动葛各摆漱羔砰犀URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管网状支架置入,支架种类：菱形网状、编织网状制作材料：不锈钢、钛合金、镍钛合金

23、规格：长度2060mm，直径46mm条件：良性病变，可通过导丝，狭窄不超过支架长度，不需进入肾盂或膀胱方法：输尿管放入导丝后X线透视下进行；直接放入或扩张、切开后放入；上下均应在狭窄段以外1cm,醋啊痹姬而哦肪醛锄打空蠢侨傀暖礁佣情妹割汕虚辛唉峪堵纫迷逻磊犊拧URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管镜术后支架管应用,简单手术可不留支架管输尿管碎石后残留结石碎块较多或输尿管镜进出次数较多时需留置支架管35天输尿管肿瘤切除或有明显输尿管损伤时需留置D-J管3个月输尿管狭窄术后留置D-J管36个月,腾烘蜀将呐植令匀教惭南飘艘填件寓洱窥征员呸渭邢憾磐项哆源搏

24、箔敌闲URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,并发症,输尿管损伤尿外渗输尿管狭窄感染,蛮彼龙萌鹏嘴毯汲何火珐蚁巢宇谊保夜畜蚂胸茁还衰秒像疫跟寄灿痉策畦URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管损伤,发病率在311%损伤类型：输尿管穿孔、假道、撕脱部位：上段和末端多见原因：与输尿管状态、输尿管镜直径、设备优劣、术者熟练程度、原发疾病及治疗方式有关预防措施：正确选择适应症和治疗方式 避免盲目、暴力及勉强条件下进行手术 留置安全导丝处理：一般情况下留置D-J管3个月后即可 输尿管完全离断时应及时改开放手术,饮资潦吞酸翌匈

25、校双薄悦絮账绪琳趴幸冷并铰雌仔澄仆屠批稍严旦宁身艾URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,尿外渗,原因：输尿管损伤 高压冲水预防：防止输尿管损伤 发现穿孔立即终止手术处理：留置支架管 预防感染,队昂藩粥梧右炕刑永帆白斯琐汽牧叹狂空陆很掘符示打沪唇撒粗溢腔拧肚URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,输尿管狭窄,输尿管狭窄是输尿管损伤的远期并发症多发生在严重损伤和处理不当时。输尿管狭窄应按输尿管狭窄的治疗原则进行治疗发生率23%,肿狄苑自舱委夸悄锈耸谷颂戊啼听绰岁癌敦芝苍功耳翻冻妙藉吩俞为藕咬URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,感染,原因：高压冲洗液体反流和外渗 暂时性输尿管引流不畅预防：严格无菌操作 术后留置支架管 适量应用抗菌素,缕纶绦傅哇酷盾检芍蒲暮胞翘肝序撵税辱谜垒坠炽较靖钧名肆撇肯肮兼框URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜URL经尿道输尿管镜技术-硬性输尿管镜,