[临床医学]小儿神经外科护理常规修订.doc

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1、目录1特定服务理念2健康教育制度3神经外科疾病456789101112131415161718192021222324252627282930健康教育管理制度一、对入（出）院病人，及时进行入（出）院宣教，一般在入院24小时完成。二、科室必备宣教资料及内容：（一）专科疾病知识宣教手册，内容有：各科常见、术前术后相关知识等。（二）专科药物知识宣教手册，内容有：各科常用药物、药理知识及新药介绍。（三）卫生科普宣教手册，内容有：疾病知识介绍、健康知识宣传。三、针对病人情况指定教育计划，宣教目标明确、重点突出、内容新颖、概念清楚、联系实际。四、宣教形式多样、图文并茂、有吸引力、内容要病人容易接受。通常有

2、：个别指导、集体讲解、文字宣传、卫生展览、卫生广播。五、语言表达简练、生动、通俗易懂、语速均匀、语调适中。六、健康教育实施要求：（一）护士长为本病区健康教育的负责人。负责监督检查住院病人健康指导的落实工作。（二）病区护士要对病人进行健康教育知识宣传。七、护士着装整齐、举止得体、礼貌文明、庄重大方、态度和蔼、亲切、耐心。八、按照病人住院过程进行健康教育，在评价表上有效评价，病人或家属签名，护士签名。九、健康教育覆盖率达到100%十、病人出院发放出院宣教单。神经外科疾病护理常规一、监测生命体征及意识变化，如有血压升高、呼吸深大、脉搏有力时为颅压增高迹象，应及时报告医生。二、随时注意观察瞳孔和神志变

3、化，如神志是否清醒，对刺激是否有反应，双侧瞳孔的大小及对光反射情况。三、观察体温变化。体温升高见于脑挫伤，蛛网膜下隙出血体温一般在3839之间。四、观察肢体活动情况，有无自主活动，活动是否对称，了解肢体的肌张力等。五、颅脑外伤患儿需手术治疗时，给予备皮，建立静脉通道。六、卧床休息，患儿取头高15 30卧位，以利于颅内静脉回流。七、保持呼吸道通畅，必要时吸痰，危重患儿给予氧气吸入。八、频繁呕吐或昏迷者遵医嘱给予禁食或鼻饲，静脉输液并在规定时间内输入脱水剂。九、对神志不清、躁动的患儿应注意约束，拉好床栏，防止发生意外。十、做好健康宣教，心理护理。减轻患儿及家长的焦虑、恐惧心理，满足其生理、心理的需

4、求，营造温馨的住院环境，以利早日康复。神经外科围手术期护理常规【术前护理】一、心理护理：以亲切的态度消除患儿恐惧心理，取得信任和合作。二、遵医嘱术前一日洗净头发、剃发，必要时术日晨在剃发一次并清洗干净。三、术前68小时禁食、禁水。四、昏迷患儿手术前应彻底清除呼吸道和口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。五、患儿去手术室后，备好氧气、吸引器、心电及血压监护仪、抢救物品。【术后护理】一、生命体征监测：术后应进行体温、脉搏、呼吸、血压连续监测，并密切观察其神志、瞳孔及肢体活动变化，认真及时记录，如有病情变化立即报告医师。二、保持呼吸道通畅，及时吸痰，充分给氧，病情允许每两小时翻身拍背一次。三、卧位护理：麻醉

5、未清醒的患者取仰卧位，头偏向一侧；意识清醒的患者、无休克症状取头高位1530；昏迷及颅后窝手术患者应取侧俯卧位；肿瘤切除后残腔较大的患者，术后2448小时禁压患侧；切口部位保持在头部上方，脊髓手术后协助患者翻身，保持头部与脊柱轴线一致，严防扭曲。四、观察切口渗血情况，大量渗血时及时通知医生检查伤口，术后妥善固定引流管防止脱落，观察引流液的量、性质。有脑室引流者执行脑室引流护理常规。五、注意观察术后并发颅内血肿情况，发现以下情况之一应立即通知医生：1、术后剧烈头痛、频繁呕吐2、术后清醒后不久又昏迷3、一侧瞳孔散大、对光反应迟钝或消失4、出现偏瘫或失语5、血压增高、脉搏缓慢、呼吸深大六、做好基础护

6、理，眼睑不能闭合者注意保护角膜。做好口腔、会阴、皮肤的基础护理。七、脑脊液鼻漏及耳漏护理：切忌用水冲洗或填塞棉球、纱条。保持外耳道及鼻腔清洁：耳漏者头侧向患侧，头部抬高15，枕上铺无菌治疗巾；鼻漏者在鼻腔外部盖一块无菌纱布保持清洁，浸湿后及时更换。八、清醒患儿遵医嘱给予高蛋白、高热量、高维生素易消化流质或半流质饮食。九、肢体瘫痪或功能障碍：可采用理疗、体疗，每日2次，每次15分钟 ，并注意保持患者肢体功能位【健康教育】一、病人应注意保持充足的休息、养精蓄锐，避免过度的脑力活动。二、出院后一个月到医院进行复诊，以及时准确了解疾病的治愈和机体的恢复情况。三、准时、正确遵医嘱服药，以预防并发症，促进

7、脑神经功能的恢复。四、出院后一个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓伤口及洗头。五、加强营养，制订合理的饮食计划，增强机体的抵抗力。六、保持大便通畅，防止因大便用力引起颅内压增高，发生意外，故多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要时服用缓泻药物。七、有肢体活动障碍，要进行肢体的功能锻炼，并定时按摩、活动关节，防止肌肉萎缩和关节的挛缩。八、如遇头痛、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。脑积水【定义】脑积水（hydrocephalus）是指脑脊髓液的通道阻塞，脑室内脑脊液积聚过多，使脑压增高，导致脑室被动扩张的一种疾病。【临床表现】头颅增大，与躯干比例不称，头皮静脉扩张前囟饱满，颅骨缝裂开，叩诊可听到“破壶

8、声”；双眼出现“日落征”，严重者有视神经乳头水肿及萎缩。重度脑积水因大脑皮层异常菲薄可发生运动功能和智力发育减退。【手术方法】脑室一腹腔转流术或脑室镜下三脑室造瘘术。【术前观察要点及护理】一、观察要点：（一）观察有无颅内高压症状（头痛、呕吐、抽搐等）。（二）婴幼儿应注意头围的大小、囟门的大小及压力的变化。（三）观察有无肢体活动障碍，视力障碍，双眼落日征等神经损害症状。（四）呕吐剧烈时，观察患儿有无脱水症状。二、护理要点： （一）注意安全，防止因头重脚轻发生意外。（二）脑积水患儿头围大，头皮薄，注意多翻身，防止头部褥疮形成。（三）颅高压脱水剂治疗时，应专人看护，防止药液外渗。【术后观察要点及护理

9、】一、观察要点：（一）观察神经系统症状，如意识、瞳孔大小、对光反射等。（二）观察颅内压变化，如囟门饱满或凹陷、头痛、呕吐、抽搐等症状。（三）观察头部皮肤情况，有无褥疮发生。（四）观察有无硬模下血肿症状，如剧烈哭闹、烦躁不安、意识改变等。（五）观察有无脑膜炎症状，如腹胀、呕吐。（六）观察伤口愈合情况，转流泵周围头皮有无水肿，脑脊液有无外漏。二、护理要点：（一）一般术后平卧3天，严重脑积水患儿清醒后予头低脚高位，防止脑脊液过快流入腹腔，产生脑压过低，甚至引起硬膜下血肿。（二）预防头部褥疮，多翻身，头部给予水枕，取健侧和平卧交替卧位，勿压迫分流侧皮肤，高热冰枕降温时不宜过冷，以免阻碍头皮血液循环而至

10、褥疮形成。（三）眼睑不能闭合者盖以凡士林纱布或涂眼药膏。（四）保持安静，减少刺激，避免哭吵，必要时遵医嘱给予镇静剂。【出院宣教】一、指导家长观察转流泵：转流泵每周检查一次，轻按泵一下，然后观察泵是否回弹反复，是否按不动，若出现上述情况到医院就诊。二、密切注意患儿是否出现呕吐、头痛、抽搐等颅内高压变化，若有上述现象及时复诊。三、保持转流管处皮肤完整，注意保暖覆盖在泵及管子上的皮肤，避免皮肤的破损，以防出现感染。四、注意覆盖在泵与管子连接上的皮肤是否有肿胀，若有上述现象请就诊。五、术后两周，3到6个月来医院门诊复查。硬脑膜下积液【定义】硬脑膜是由两层组织构成，内层是致密的纤维组织，位于蛛网膜外侧；

11、外层构成颅骨内层骨膜，二者间有潜在间隙，此间隙中含有极少量透明水分，若有不正常液体，此潜在腔隙就扩大，形成硬脑膜下积液（subdural effusion）。化脓性脑膜炎最易并发硬脑膜下积液，新生儿产伤也可伴发此病。【临床表现】治疗化脓性脑膜炎过程中一度好转，以后又出现发热、烦躁、头痛、抽风和喷射性呕吐等症状，同时见前囟膨胀，头围增大者；新生儿有产伤史，缺氧窒息，头部外伤后出现进行性头围增大者，均应考虑本病。【手术方法】一、前囟穿刺，每日或隔日一次二、经久不愈者可用外引流法三、装内引流装置【术前观察要点及护理】一、观察要点：（一）观察患儿有无神经系统症状：烦躁、头痛、喷射状呕吐等。（二）观察患

12、儿头围有无进行性增大，前囟膨胀。（三）前囟穿刺者，观察穿刺脑脊液色、质、量，及局部伤口情况。二、护理：（一）保持患儿安静，操作集中进行。（二）保持穿刺伤口清洁干燥，每次穿刺引流不宜超过30ml。【术后观察要点及护理】一、观察要点：（一）观察脑脊液的色、质、量，一般在50到100ml/24h。（二）观察患儿有无神经系统症状：烦躁、头痛、喷射状呕吐等。（三）观察患儿头围变化，前囟膨隆或凹陷情况。二、护理：（一）患儿取平卧位，保持安静，对意识不清，躁动不安，有精神症状的小龄患儿，应予约束，防止患者将引流管自行拔出而发生意外。（二）引流装置距头部保持一定高度（医生根据颅内高压调整此高度），防止颅内压力

13、下降过快或过慢，以免发生颅内压过低或颅内出血，或小脑幕裂孔疝等严重并发症。（三）严格保持整个引流装置及管道的清洁和无菌，不能任意拆卸引流装置，以免造成脑脊液的渗漏。（四）保持头部创口或穿刺点敷料的干燥，如发现敷料潮湿，应立即查明原因，并及时更换。（五）每日更换，记录引流液的色、质、量。定时巡回观察引流管是否通畅，如发现堵塞，应及时查找原因，及时处理。（六）脑脊液需每周实验室检查一次。（七）引流管放置一般不超过2周。【出院宣教】一、定期到专科门诊随访。二、如有装转流泵的患儿，参照脑室腹腔转流术的宣教。颅内肿瘤【定义】头痛、呕吐是儿童颅内肿瘤最常见的症状，可相伴出现也可其中之一为首发症状或单独出现

14、。【临床表现】主要表现为颅内高压症状和肿瘤引起的局灶症状两类。一、颅内压增高的症状与体征（一）头痛：随病情渐进性加剧，幼儿、老人头痛发现较晚。（二）呕吐：为喷射性。（三）其它：头晕、视力减退、意识改变、大小便失禁等二、局灶性症状与体征（一）早期的刺激症状如癫痫、疼痛、抽搐。（二）晚期的正常神经组织挤压和破坏而导致功能丧失如偏瘫、失语、感觉障碍。【术前观察要点及护理】一、执行神经外科疾病术前护理常规。二、密切观察病情，注意患儿的视力、感觉、运动情况，以及癫痫等症状的变化，如发现脑疝的先兆及时通知医生处理，并做好开颅手术准备。三、对反复呕吐、头颈僵硬、强迫体位的患儿，及时通知医生紧急处理。四、遵医

15、嘱及时给予脱水剂。【术后观察要点及护理】一、执行神经外科术后护理常规。二、术后24小时内密切监测血压、脉搏的变化，观察有无并发颅内血肿。三、严密观察伤口敷料有无渗出，观察渗出液的性质、量，保持敷料清洁干燥，出现脑脊液漏时，及时通知医生。四、勤吸痰保持呼吸道通畅，如出现咳嗽、吞咽反射减弱或消失应及时吸净患儿口、鼻腔及气管内分泌物，并充分给予氧气吸入。五、对手术过程中面神经损伤、眼睑不能闭合者，遵医嘱加强眼部护理。六、术后高热患儿应积极采取降温措施，中枢性高热患儿应采取物理降温，体温过低或体温不升的患儿要注意保暖。七、术后有癫痫发作的患儿要防止坠床等意外发生，注意观察肢体活动的恢复情况。八、遵医嘱

16、及时准确给予脱水剂、抗生素及止血药等。九、做好患儿及家长的心理护理。消除患儿的自卑心理和家长的焦虑情绪。垂体瘤护理常规【垂体瘤术前护理常规】一、执行神经外科术前护理常规。二、完善内分泌检查：进行内分泌激素的测定，给予检查的相关指导。三、药物准备：垂体功能低下者，术前3天开始口服强的松或甲状腺素片以预防术后垂体危象的发生。四、观察患者有无视力障碍及视野缺损，做好安全防护。五、观察垂体卒中的症状：表现为剧烈头疼、眼疼、恶心、呕吐、视力急剧减退以至失明；意识由清醒转为烦躁或嗜睡甚至昏迷。立即通知医生，做好急症手术准备。六、经口鼻蝶窦入路鞍区占位切除的患者术前3日抗生素滴鼻，术日晨清洁鼻孔、剪鼻毛。七

17、、指导患者训练张口呼吸。【垂体瘤术后护理常规】一、执行神经外科术后护理常规。二、密切观察病情变化：出现视力、视野障碍加重及动眼神经麻痹症状，立即通知医生。三、观察鼻腔分泌物的量及颜色，发现问题及时报告医生。四、患者张口呼吸，给予经口氧气吸入、口腔护理2次/日，用湿纱布覆盖口唇，保持口腔的湿润及清洁。五、尿崩症：应监测尿比重、每小时尿量，连续2小时尿量300ml/h通知医生，遵医嘱给予垂体后叶素或去 加压素治疗。六、电解质紊乱：准确记录出入量，保持出入量 及电解质平衡，定期复查血电解质。七、脑脊液鼻漏：多发生于术后3-7天，详细记录脑脊液流出的量及性质并通知医生，发生脑脊液鼻漏时禁止用棉球、纱布

18、填塞鼻腔的方法阻止脑脊液流出，轻度的鼻漏嘱患者去枕平卧，多于数日后愈合；顽固性鼻漏择期行手术修补。八、鼻出血：术后患者鼻腔常有血性分泌物及血块，嘱患者轻轻吸入口中，从口腔中咳出切不可擤鼻，一般24天自愈。如有鼻衄发生，通知医生。颅底肿瘤护理常规【颅底肿瘤术前护理常规】一、执行神经外科术前护理常规。二、观察患者病情变化做好专科护理及基础护理。（一）前颅窝底肿瘤可有嗅觉减退或丧失，也可出现复视、视力减退，注意患者安全，防止跌倒坠床。 （二）中颅窝底及海绵窦区的肿瘤可出现颜面部麻木或疼痛、咀嚼肌和颞肌萎缩，注意做好饮食护理，必要时给予鼻饲保证营养支持；海绵窦闭塞注意头晕头痛，复视，眼球运动障碍等症状

19、。 （三）后颅窝底及小脑桥脑角肿瘤、斜坡脑膜瘤和脊索瘤可出现一侧或双侧多发性颅神经麻痹，颈静脉孔区肿瘤可出现颅神经麻痹。舌下神经瘤表现为一侧舌肌麻痹或萎缩。三、严密观察意识、瞳孔、 生命体征及肢体活动情况，保持呼吸道通畅。 四、做好术前健康宣教。【颅底肿瘤术后护理常规】一、执行神经外科术后护理常规。二、后颅窝术后,清醒后取侧卧位,有利于口腔分泌物的引流,防止误吸、窒息；平衡翻身，防止头部扭曲，肿瘤切除后残腔较大者,术后2448h内禁止患侧卧位。三、严密观察生命体征，意识、瞳孔、血氧以及四肢活动情况，保持呼吸道通畅，并做好记录；注意肢体功能的恢复情况。四、密切观察潜在并发症 ，对已出现的症状做好

20、相应处理。（一）前颅窝底肿瘤注意观察是否出现嗅觉丧失，脑脊液鼻漏。（二）小脑脑桥角及颈静脉孔区肿瘤眼睑闭合不全的病人应用凡士林纱布遮盖保护眼角膜，定时点眼药水或涂眼膏，必要时做眼睑缝合。吞咽困难、呛咳者给予鼻饲防止吸入性肺炎。（三）斜坡和枕大孔区肿瘤术后注意是否出现呼吸功能障碍。（四）严格记录出、入量，根据病情控制输液量，以免加重脑水肿。（五）有伤口引流或脑室外引流的病人，保持引流管密闭性，严格无菌操作，固定好引流管，防止脱落、打折、受压。注意观察引流液颜色性质及量并做好记录。（六）遵循无菌原则做好伤口及各种管路的护理。（七）术后高热的患者应积极采取降温措施，中枢性高热宜采用物理降温。对体温过

21、低或体温不升的病人做好保暖。（八）做好饮食护理，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予通便药物。胶质瘤护理常规【胶质瘤术前护理常规】一、严密观察神志，瞳孔及生命体征变化，防止引起颅内压急性增高的原因，如便秘，咳嗽等。二、心理护理：消除紧张情绪，恐惧心理，稳定情绪消除思想顾虑。三、限制液体入量，输液速度宜慢，每分钟3040滴，小儿为10滴。四、保持病室安静，预防癫痫，必要时给镇静剂。五、采取保护性治疗。【胶质瘤术后护理常规】一、全麻未醒者，给予去枕平卧，头偏向一侧，术后24小时手术侧头部在下方，癫痫者加床架，予适当约束。二、严密观察神志，瞳孔生命体征变化。三、保持呼吸道通畅，吸氧。四、保持引流管通畅，观

22、察颜色，量，保持伤口敷料干燥。五、清醒者抬高床头30度，减少静脉回流。六、输液速度勿快，按时给予脱水剂。七、避免一切引起颅内压增高的因素。八、清醒者术后日晨可进流食。【放射治疗护理】一、解释放疗的必要性，以及放疗中可能出现的并发症，使病人做好心理准备。二、严密观察血象变化，防止过敏。三、放射区皮肤保持清洁，出现痒感可用凡士林涂抹。四、恶心，呕吐严重时应给予止吐药。五、给予富含蛋白质，维生素的高营养饮食。【康复训练】一、主动训练。（1）肌力训练；（2）关节活动训练；（3）协调练习,从简单到复杂。二、作业疗法。（1）日常活动，衣食住行各方面进行活动（2）职业技巧，打字写字等。三、被动治疗：理疗，针

23、灸，按摩等。脑膜瘤护理常规【脑膜瘤术前护理常规】一、病情观察：有无意识障碍及程度，瞳孔变化，生命体征变化，有无肢体活动功能障碍，有无高颅压症状及程度。二、防止引起颅内压急性增高的原因，如便秘，咳嗽等。三、维持营养及体液平衡四、注重心理护理【脑膜瘤术后护理常规】一、全麻未醒者，给予去枕平卧，头偏向一侧，术后24小时手术则头部在下方，烦躁者加床栏，予适当约束。二、严密观察神志，瞳孔及生命体征变化。三、保持呼吸道通畅，吸氧。四、保持引流管通畅，观察颜色、量，保持伤口敷料干燥。五、清醒者抬高床头30度，减少静脉回流。六、输液速度勿快，按时给予脱水剂。七、避免一切引起颅内压增高的因素。八、维持营养与液体

24、平衡。九、心理护理十、一般护理：皮肤护理：每日擦身12次 口腔护理：每日2次 尿道口擦洗：每日2次 膀胱冲洗：每日2次 减少探视：保持室温十一、对症护理动脉瘤护理常规【术前护理】一、密切观察神志瞳孔及生命体征变化，特别对昏迷病人需加强护理。二、让病人绝对卧床休息，与镇静，抗癫痫，导泻药物，使患者保持安静，避免情绪激动。三、按时使用脱水剂，控制血压增高。四、术前做好全身健康情况检查，特别是年老体弱者。【术后护理】一、密切观察神志瞳孔及生命体征变化。二、按时使用脱水剂，抗生素，注意用药后反应，控制血压。三、保持引流管通畅，并观察引流液的量和颜色伤口敷料渗出四、做好各项基础护理，避免情绪激动，预防便

25、秘。五、做好病人或家属的心理护理。【康复训练】一、肌力练习二、关节活动度练习三、协调练习：从简单粗糙的动作开始，逐步到复杂精细，常用于小脑病变引起的共济失调。四、日常生活五、按摩，针灸颅内动脉瘤介入栓塞术护理常规【术前护理常规】一、执行神经外科术前护理常规。二、保持病室的安静，患者应绝对卧床休息。三、做好患者的心理护理，减少探视，避免各种刺激，使患者保持情绪稳定。四、密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征特别是血压变化情况。五、遵医嘱药物控制血压、监测用药效果，使血压维持在适当水平；并防止血压过低造成脑供血不足而引起脑缺血性损害。六、避免诱发颅内压（血压）升高的因素，必要时给予镇静剂。七、预防、治

26、疗癫痫发作，遵医嘱给予抗癫痫药物治疗。八、术前遵医嘱给予抗凝药物，指导患者要按时服药，用药期间严密观察患者有无出血征兆，遵医嘱行相关化验检查，监测凝血功能。九、指导患者练习床上排便、伸髋平卧翻身法。【术后护理常规】一、执行脑血管造影术后护理常规。二、术后保留动脉鞘管者，严密观察免鞘管脱出，手术侧下肢严格制动，做好患者及家属的指导。三、术后8小时拔除鞘管，拔管后穿刺部位局部手压30分钟，后用加压袋压迫6h，予术侧下肢制动24h，24小时后可进行床上活动，术后48小时可适当下床活动，动作应缓慢，避免突然用力；术后一周内避免重体力劳动，防止伤口出血。四、严密观察患者的生命体征，特别注意血压的动态变化

27、，控制血压在7080/110130mmHg，预防介入手术后相关的并发症（血管痉挛）。五、严密观察穿刺部位有无渗血、淤血及血肿，每小时监测患肢皮肤颜色、温度、感觉，足背动脉搏动等情况，发现异常及时报告医生。六、做好相应的健康指导：（一）指导患者多饮水，有利于造影剂排出（二）遵医嘱按时服用抗凝药，一般术后需用药六个月。 应用抗凝药期间注意观察有无出血倾向（牙龈、皮下出血点等）。（三）定期复查及监测血常规、凝血功能、肝肾功能。（1个月监测血常规、凝血功能一次；3个月监测肝肾功能一次）。（四）如因其他疾病就诊时应向医生讲明正在服用抗凝药的名称、剂量、服用时间等。颅脑外伤护理常规【相关因素】颅脑损伤是暴

28、力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤。【颅脑损伤的分类】一、按脑组织是否与外界相通：开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤二、按解剖层次：头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 颅内血肿三、按受伤当时脑损伤情况：原发性脑损伤 继发性脑损伤【观察要点】一、严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动，注意有无偏瘫、失语、癫痫等。二、严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。三、合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。四、开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。【护理措施】一、术前护理常规（一）执行神经外科护理常规。（二）密切观察病情变化包括意识、瞳孔、生命体征及肢体活

29、动情况，并做好记录。（三）保持呼吸道通畅，吸氧，做好气管切开准备。（四）迅速建立静脉通道，遵嘱给药。（五）有头皮撕裂伤者应立即给予伤口消毒、止血、无菌敷料覆盖或加压包扎。（六）有脑脊液耳漏、鼻漏者要保持耳、鼻孔及口腔的清洁，严禁填塞或冲洗，脑脊液耳漏者，以头偏向患侧为宜，以利于引流，避免逆流造成颅内感染。（七）协助医生检查身体各部位有无合并伤。（八）对躁动患者注意采取安全措施，（床档、约束带等）。（九）结合病情做好相应的术前宣教，完善术前各种检查及准备工作，如头部备皮、合血、术前针等。二、术后护理常规（一）执行神经外科术后护理常规。（二）床头抬高1530以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。（三）严

30、密监测意识、瞳孔、生命体征及四肢肌力等，做好记录。（四）保持呼吸道通畅，加强基础护理，防止并发症的发生。（五）术后高热患者应积极采取降温措施，中枢性高热宜采用物理降温。对体温过低或体温不升的病人做好保暖。（六）冬眠疗法治疗期间严密观察病情，特别是血压和体温的变化。（七）保持头部伤口清洁，干燥。留置伤口引流管病人，应观察敷料有无渗血、渗液保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量和性质的变化并记录。（八）有颅内压监测患者，严格执行无菌操作，保持局部清洁干燥，并准确记录监测数据。（九）癫痫发作时，应注意防止误吸与窒息，并有专人守护，将病人头转向一侧，并在上下臼 齿之间加牙垫或塞一纱布卷，以防舌咬伤。自

31、主呼吸停止时，立即行辅助呼吸。（十）眼睑闭合不全的病人应用凡士林纱布遮盖保护眼角膜，定时点眼药水或涂眼药膏，必要时做眼睑缝合。（十一）做好留置胃管的护理，给予鼻饲流质，评估胃肠道功能；保持大便通畅，必要时遵医嘱给予通便药物。作好出入量记录。（十二）保持肢体功能位，协助功能锻炼，防止足下垂。并做好康复指导与宣教。（十三）气管切开者，执行气管切开护理常规。（十四）昏迷者，执行昏迷护理常规。【健康教育】一、如有脑脊液鼻、耳漏者应教会患者如何摆放体位，劝告患者勿抠鼻、挖耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。二、颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折一般成人需2-5年，小儿需1年。若有颅骨缺损

32、，可在伤后半年左右作颅骨成形术。三、对轻型脑损伤患者应鼓励其尽早自理生活，对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退应给予解释和安慰，使其树立信心。四、外伤性癫痫者应定期服用抗癫痫药物，不能独自外出、登高、游泳等，以防意外。五、脑损伤遗留的语言、运动或智力障碍，在伤后1-2年内有部分恢复的可能，应制定康复计划进行废损功能训练，以改善生活自理能力以及社会适应能力。脑震荡【定义】 头部受到外力作用后，出现一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。【临床表现】一、短暂的意识障碍（30分钟）；二、逆行性健忘；三、功能性症状：头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、脉速等；四、神

33、经系统无阳性体征；五、头颅CT检查颅内无异常，腰穿：压力及化验正常。【治疗】一般无需特殊治疗：（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。硬脑膜下血肿【定义】外伤后颅内出血的血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间。按血肿形成的速度可分为急性和慢性硬脑膜下血肿。急性血肿在受伤后立即发生，慢性血肿在伤后三周左右出现。【临床表现】一、急性水肿：中间清醒期可长达三天，一般在脑挫裂伤后立即进入昏迷状态，无中间清醒期。其他症状有瞳孔散大、大小不等、对侧有偏瘫、呕吐、剧烈疼痛、精神错乱及抽搐。二、慢性水肿：患者呕吐频繁、食欲不良。对刺激反应增强，有时抽搐，肌张力增高，反射亢进。常有视网膜出血，患侧瞳孔有

34、时散大。头颅轻度扩张，前囟隆起，骨缝裂开，常有间隙性发热。【手术方法】一、急诊开颅作颅骨钻孔术。二、早期经前囟或颅骨钻孔引流、开颅清除血肿。【术前观察要点及护理】一、观察要点：（一）密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的变化。（二）注意有无头晕头痛、呕吐等颅内高压症状，对婴幼儿要注意囟门的大小及压力的变化。二、护理要点：（一）如发生休克应及时开放静脉纠正休克症状。（二）准备急救物品。（三）保持病人安静，尽量减少头部搬动。（四）颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。（五）对鼻腔流血者同时应保持呼吸道通畅。【术后观察要点及护理】一、观察要点：（一）注意生命体征变化，定时测量生

35、命体征。（二）特别注意意识、瞳孔及肢体活动变化。（三）如有引流，应注意引流液的色、质、量。二、护理要点：（一）准备好急救用品。（二）保持呼吸道通畅。（三）保持病人安静，躁动病人应加以保护性约束。【出院宣教】一、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果）为宜。二、注意劳逸结合，可适当进行户外活动。三、按医嘱服药，不得擅自停药，半个月后到门诊复查。 颅骨骨折【相关原因】直接或间接暴力作用于头部。（颅骨骨折分为颅盖骨折和颅底骨折）【临床表现】一、颅盖骨折（一）症状和体征1、线性骨折：呈线状裂纹骨折多无移位，出现头皮压痛肿胀或血肿，X摄片可以确诊。2、粉碎凹陷性骨折：骨

36、折片刺伤硬脑膜时，引起脑脊液漏，损伤血管时发生颅内出血，或压迫脑组织引起癫痫，肢体活动障碍失语。（二）治疗：单纯线性骨折不须特殊处理，但应注意继发硬膜外血肿；粉碎凹陷性骨折，深度超过1cm以上的骨折，须手术复位或摘除碎骨片，对于颅骨缺损范围较大者，可用钛板修补。二、颅底骨折（一）症状和体征（如下表）骨折部位软组织损伤颅神经损伤脑脊液漏脑损伤颅前凹眼睑青肿，球结膜下淤血视，嗅神经损伤鼻腔流出血性脑脊液额基底部损伤颅中凹颞肌下淤血及压痛面神经，听神经，外展神经损伤。由耳道流出血性脑脊液颞叶底部及颞尖损伤颅后凹乳突皮下及胸锁乳突肌处淤血，颈肌坚硬及压痛。少见，偶有9-12颅神经损伤。脑脊液外漏至乳突

37、及胸锁乳突肌皮下小脑及脑干损伤，偶可损伤延髓，并有额及颞尖损伤。（二）治疗颅底骨折无须特殊治疗，主要处理脑损伤或其他并发损伤或其他并发损伤，对于脑脊液漏超过一月者考虑手术治疗。【护理】一、非手术治疗护理（一）护士从骨折的治疗效果上给病人予以讲解，从而减轻病人的恐惧，以达到治疗信心。（二）病人卧位，床头抬高1520。并保持耳道及鼻腔清洁，避免流鼻涕，打喷嚏等刺激。（三）耳鼻出血或脑脊液漏（耳漏、鼻漏）应禁忌冲洗，堵塞或滴入药物，避免发生逆行感染。二、手术治疗护理（一）术前护理：1、心理护理通过向患者讲解手术治疗的重要性，及手术室环境、手术前准备工作，已取得术中配合，2、严密观察神志，瞳孔及生命体

38、征变化，及平时发现异常变化。（二）术后护理1、严密观察神志，瞳孔及生命体征变化。2、有癫痫发作的病人护士应做好床旁护理，不给病人口腔含任何东西。3、及时使用止血，消炎药物。4、做好病人的生活护理。5、心理护理。【康复训练】一、颅前凹骨折病人出现视，嗅神经损伤，但目前无特殊方法。二、颅中凹骨折引起的面神经损伤者可通过针灸，按摩方法予以恢复。颅内血肿【症状体征】一、意识障碍：伤后即发昏迷，也可伤后昏迷，中间清醒，然后再次昏迷。二、生命体征变化：可出现血压高，呼吸心率慢，称两慢一快。三、局灶性症状：可有癫痫，偏瘫，失语，感觉行障碍。四、脑疝症状：一侧瞳孔在伤后逐渐散大，光反应消失，如瞳孔散大不伴意识

39、障碍可能为损伤动眼神经所致，或是神经损伤的结果。【防治】一、治疗：（一）手术治疗血肿清除术（二）保守治疗二、护理：（一）术前护理常规：1、执行神经外科术前护理常规。2、保持呼吸道通畅：呕吐患者头偏向一侧，防止误吸，及时清除呼吸道内的异物，床旁备吸引装置及抢救物品。3、观察神志、瞳孔及生命体征变化：如发现一侧瞳孔散大，对光反射消失，需立即通知医生，并静脉给予甘露醇降低颅内压，同时做好术前准备。如有呼吸暂停，必要时行气管插管或气管切开。4、对躁动病人加放床挡必要时使用约束带，保证患者安全。5、协助医生做好各项术前准备：完善各项化验检查、备皮、合血、禁食水，备术中带药，术前30min遵医嘱注射术前针

40、等。（二）术后护理常规1、执行神经外科术后护理常规。2、严密监测意识、瞳孔、生命体征及四肢肌力等，做好记录。3、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。每2h予翻身，叩背，促进痰液排出。气管切开患者，按气管切开护理常规进行护理。4、管道护理：妥善固定引流管，注意观察引流量、颜色、性质、准确记录24h引流量。搬动患者时应夹闭头部引流管，避免引流液回流，防止逆行感染。保持头部伤口清洁，干燥。5、加强基础护理及并发症的预防：口腔护理 压疮预防及护理 会阴护理 饮食护理等。6、严格轴位翻身，否则会扭曲延髓导致呼吸心跳骤停。7、康复治疗与指导：术后尽早进行肢体功能训练。8、心理护理：根据患者生活不能自理程

41、度，耐心做好思想工作，帮助其树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。【健康教育】一、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。二、注意劳逸结台，保证睡眠，可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外)。三、告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。四、按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。五、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。如有肢体障碍，应进行功能锻炼，并让肢体处于功能位。脑疝的观察与抢救护理常规【概念】颅腔内有占位性病变时，局部压力增高，导致脑组织沿着所产生的压力差移位，使脑组织、血管及颅神

42、经等重要结构受压和移位，有时被挤入正常硬脑膜间隙和孔隙中，而产生临床一系列病理及生理性改变，称脑疝。【临床类型】一、小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）二、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）三、大脑镰下疝（扣带回疝）【临床表现】一、小脑幕切迹疝：颅内压增高症状；进行性意识障碍；变侧瞳孔散大，光反应消失；病变对侧肢体瘫痪，病理征阳性；生命体征改变（cushing反应）。 二、枕骨大孔疝：颅内压增高症状；颈项强直，强迫头位；生命体征紊乱出现较早；意识障碍出现较晚。【治疗原则】一、迅速静脉输注脱水药物；二、术前准备，急诊手术；三、姑息性手术：侧脑室外引流术； 脑脊液分流术； 减压性手术。【观察要点】一、观察有无剧烈头

43、痛：头痛是进行性加重，且伴恶心、呕吐，可考虑为脑疝。二、观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。三、观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。四、观察生命体征：血压升高、脉搏变慢有时达4050次分，呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。【护理措施】一、同神经外科疾病一般护理常规。二、发现脑疝先兆的症状，立即告知医师，同时予脱水药物(20甘露醇)快速滴入，以降低颅内压力。三、迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。四、呼吸停止应迅速进行气管插管，以呼吸机进行人工呼吸。五、对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人，情况紧急时配合医师先做穿刺，临时降低颅内压。六、对颅

44、内压增高病人一般禁忌腰穿和高压灌肠。脊髓脊膜膨出【定义】由于椎板闭合不全，椎管内容物通过缺损处向椎管外膨出，在背部皮下形成囊性包块，即脊膜膨出或脊髓脊膜膨出（meningomyelocele）。多发生于脊柱背侧中线部分，以腰骶段最常见，少数发生在颈段或胸段。【临床表现】表面皮肤正常，也有时为瘢痕或囊上有毛发。单纯脊膜膨出可以无神经系统症状，脊髓脊膜膨出并有脊髓末端发育畸形、变性，形成空洞者，可有不同程度的下肢活动受限及大小便失禁。【手术方法】脊膜膨出修补术。【术前观察要点及护理】一、观察要点：（一）观察膨出部位皮肤情况，有无溃破、感染症状出现。（二）观察有无脑膜刺激征。（三）观察患儿大小便及两

45、下肢功能情况。二、护理要点：（一）防止膨出部位受压，可给予侧卧位。（二）便秘者鼓励多饮水，给予腹部按摩，必要时给予开塞露通便或口服缓泻剂。（三）排便排尿失禁者，观察患儿排便排尿情况，有无腹泻、尿潴留及尿路感染症状，加强肛周及会阴部皮肤护理，留置导尿者做好导尿管护理。【术后观察要点及护理】一、观察要点：（一）观察有无脑膜炎症状。（二）观察有无急性脑积水症状。（三）观察有无脑脊液漏移症状。（五）观察伤口情况（有无感染、出血等情况）（六）观察大小便及双下肢功能情况。（七）观察全身皮肤情况，有无压疮形成。二、护理要点：（一）每班评估皮肤情况，给予q2h翻身，防止皮肤受损压过久形成压疮。（二）脊膜膨出术后取俯卧位及交替侧卧位，骶尾部伤口靠近肛门口处贴3M透明敷贴，以防大小便污染伤口，影响伤口愈合。（三）做好引流管护理