医院等级复审项目程序管理作业手册.docx

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1、市第一人民医院等级复审项程序管理作业手册等级复查项目菅理办公室编制二O一三年三月目录一、医院启动等级复审项目活动文件（宜院字【2013】15号3二、医院等级复审项目管理组织结构责任示意图16三、医院等级复审预备评价流程图20四、医院等级复审项目作业流程图21五、医院等级复审项目作业流程（PDCA）22六、医院等级医院复审实施卫生部三级综合医院评审标准（2011）计划管控进度时程表（甘特图）23七、评审标准的条文规范解读格式模板举例25八、医院等级复审项目标准作业程序（SOP）26九、医院等级复审项目领导组（根据职能责任任务分解）29十、医院等级复审项目领导组（根据标准章节责任任务分解）31十一

2、、各专业职能组督察评价用表35宜宾市第一人民医院文件宜院字【2012】152号宜宾市第一人民医院关于转发卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）及下发医院等级复审实施方案的通知医院各科室、部门：我院“三级甲等综合医院”的等级周期（5年）已近，在总结我院创建“三甲”的基础上，根据卫生部要求，我国三级综合医院评审必须统一使用卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（以下简称“标准并接受卫生部组织的内审专家对医院进行等级评审与复查评价。今年医院启动“三甲”的复查评价工作就是规范执行“标准”。“标准”由信息科负责组织下发。医院要求各科室、部门认真组织学习落实。“标准”在关注医疗质量

3、和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支持、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。现将“标准”及结合我院等级复审工作实际而制定的医院三甲复审项目活动实施方案下发至全院，请认真组织学习落实。“标准”共7章72节，设置391条标准与监测

4、指标。附件：医院“三甲”复审项目活动实施方案宜宾市第一人民医院二O一二年十二月二十六日2012年12月26日等级复审通知主题词：2012年标准宜宾市第一人民医院校对：郭健附件:医院“三甲”复审项目活动实施方案为了进一步巩固医院创建“三甲”的成果，促进医院管理水平的提高，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部“医院评审暂行办法”和“标准”的要求、以及2013年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，制定本方案。一、指导思想：为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，遵循卫生部评审及评价体系，促进我院自身建设和规范管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好的履行社

5、会职责和义务，提高我院医疗整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求。医院根据卫生部新近下发的三级综合医院评审标准实施细则（2011年版内容要求，医院统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕“标准”规范执行。进一步提高医院的综合管理水平。二、活动目标：通过启动等级复查评价专项活动，目的是，医院各科室及部门认真落实，规范执行卫生部“标准”，巩固我院创建“三甲”的成果，进一步提高医院的综合管理水平，确保我院的“三甲”复查评价“合格”。三、活动范围：医院各科室及部门（A区、B区、C区）。四、组织管理：医院等级复查评价的管理及评价体系为两个层面，一是院级体系，医院等级复查管理领导组；

6、等级复查管理办公室及医院等级复查专业指导组（设置五个标准执行督察评价管理指导组）；二是科级体系，科室及部门等级复查管理小组及医院员工自我管理体系。（一）院级管理组织体系：1、设立医院等级复查领导组（负责医院等级复查评价的组织领导管理）2、成立等级复查管理办公室（在领导组的领导下，负责医院等级复查活动开展的具体作业程序编制，组织评审标准的培训，明确工作职责、制定工作制度、工作计划、工作目标、检查督察措施、奖惩办法、整改措施及持续改进方案、及整个活动实施过程的监控）。3、医院等级复查专业管理指导组（在医院等级复查管理办公室统一协调下参与评审标准的培训，制定督察工作计划，分阶段实施，定期总结并督导改

7、进与持续改进）（二）科级管理组织体系：1、科室及部门成立等级复查管理小组（科室与部门是“标准”的具体执行层，是医院能否达到“三甲”的基础核心层面及关键部分，科室部门管理小组应反复学习“标准”，掌握“标准”，用“标准”来实施科室与部门的日常监管，对照“标准”反复自查自纠，规范履行改进与持续改进）。2、科室及部门员工的自我管理。在医院实施等级复查的活动中，员工们的个人行为具有较大的独立性，其个人素质及责任心对科室及部门能否规范执行“标准”影响较大，是能否很好贯彻落实“标准”的主要因素。在医院的等级复查活动中，每一名员工应调动自身的主观能动性，发挥主人翁精神。各级员工应按照医院要求进行自我管理，科室

8、与部门管理组织加大监管力度确保医院等级复查的“合格”。五、重点内容：【坚持医院公益性】1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；2、医院内部管理机制科学规范；3、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务；4、应急管理；5、临床医学教育；6、科研及其成果【医院服务】1、预约诊疗服务；2、门诊流程管理；3、急诊绿色信道管理；4、住院、转诊、转科服务流程管理；5、基本医疗保障服务管理；6、患者的合法权益；7、投诉管理；8、就诊环境管理【患者安全】1、确立查对制度，识别患者身份；2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；3、确立手术安全核查制度，防止

9、手术患者、手术部位及术式发生错误；4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；5、特殊药物的管理，提高用药安全；6、临床“危急值”报告制度；7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；8、防范与减少患者压疮发生；9、妥善处理医疗安全（不良）事件；10、患者参与医疗安全1.医疗质量安全管理与持续改进】1、医疗质量管理组织；2、医疗质量管理与持续改进；3、医疗技术管理；4、临床路径和单病种质量管理与持续改进；5、住院诊疗管理与持续改进；6、手术治疗管理与持续改进；7、麻醉管理与持续改进；8、急诊管理与持续改进；9、重症医学管理与持续改进；10、感染性疾病管理与持续改进；11、中医管理与持续改进

10、；12、康复治疗管理与持续改进；13、疼痛治疗管理与持续改进；14、精神科疾病的管理与持续改进；15、药事和药物使用管理与持续改进；16、临床检验管理与持续改进；17、病理管理与持续改进；18、医学影像管理与持续改进；19、输血管理与持续改进；20、医院感染管理与持续改进；21、介入诊疗管理与持续改进；22、血液净化管理与持续改进；23、临床营养管理与持续改进；24、医用氧舱管理与持续改进；25、放射治疗管理与持续改进；26、其它特殊诊疗管理与持续改进；27、病历（案）管理与持续改进【护理管理与质量持续改进】1、确立护理管理组织体系；2、护理人力资源管理；3、临床护理质量管理与改进；4、护理安

11、全管理；5、特殊护理单元质量管理与监测【医院管理】1、依法执业；2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；4、人力资源管理；5、信息与图书管理；6、财务与价格管理；7、医德医风管理；8、后勤保障管理；9、医学装备管理；10、院务公开管理；11、医院社会评价【日常统计学评价指标】1、医院运行基本质量监测指标；2、住院患者医疗质量与安全监测指标；3、单病种质量指标；4、重症医学（ICU）质量监测指标；5、合理用药质量监测指标；6、医院感染控制质量监测指标评审标准具体内容详见卫生部医院评审评价工作文件汇编（2011版）P55-P285

12、o六、活动方式：（-）培训学习。医院组织接受过“卫生部评审标准”培训的相关人员，实施对“标准”章、节、条、款、项的院级培训，具体培训安排由医院等级复查管理办公室编制计划并组织实施。医院各科室与部门负责组织对“评审标准”自学，掌握“标准”规范执行。（-）自查自纠。医院各科室与部门根据医院等级复查实施方案的工作安排，认真排查梳理“标准”在执行中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。（三）督导检查。1、专项检查。医院各等级复查专业指导小组，根据自身的管理工作任务，分阶段开展“标准”落实的专项检查评价，及时总结检查中存在的问题或不足，提出具体的改进意见或建议，规范落实改进与持续改进。2

13、、重点抽查。医院等级复查领导组组织各指导小组针对带评审标准中带“”字号及重点要害部门进行重点抽查并督导改进3、严肃处理。在医院实施贯彻执行“标准”的过程中，严格按照医院相关管理规定，分别对出现问题又不执行改进的科室或部门负责人予以处理。（四）总结交流。医院规定各等级复查指导组每一阶段（季度）将等级复查活动实施情况总结报送医院等级复查领导组，领导组将组织召开院院周会议，通报各组督导检查情况，部署下一阶段具体的改进与持续改进工作。七、工作要求：（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强医院等级复查“标准”执行管理，贯彻实施“标准”是确保“三甲”等级的必然措施。医院各科室、部门要切实从医院的利益出发，

14、进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识执行“标准”的重要意义，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到组织机构落实、人员落实、工作落实，保障医院等级复查活动的顺利开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效。医院各科室和部门根据本“方案”，制定本辖区具体实施的工作细则，明确组织分工、活动安排、工作重点督导科室和部门执行落实“标准”要求内容。在“标准”的实施过程中，认真剖析执行中出现的突出问题，通过完善规范管理，健全工作机制，强化“标准”的教育培训，加大督查力度等综合手段。集中治理、抓点带面，点面结合，逐层突破，确保医院等级复查活动取得实效。（三）阶段总结，巩固成果

15、，持续改进。加强“标准”执行的监管，是医院管理中一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作运行机制，改进工作方法。各科室和部门要在认真学习“标准”的基础上结合医院的要求，采取有效的措施，落实标准内容，巩固每一阶段的成果，坚决避免出现“反弹”现象。努力将贯彻实施“标准”从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的正常管理运行轨道，促进科室和部门管理能力和管理水平的提升。八、活动阶段实施安排：（-）“标准”学习培训、掌握阶段（2013年3月5月）1、下发卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）。2、医院组织相关人员进行“标准”的院级培训（培训对象科室、部门等级复查管理小组成员）。3、科室、部

16、门组织“标准”的学习。4、要求，“熟悉标准、掌握标准、执行标准，（二）“标准”执行自查、督察阶段（2013年6月一一8月）1、根据“标准”的各项要求，科室和部门管理小组组织全面自查。2、自查中发现存在的问题认真梳理，找出解决问题的办法（整改措施），分两个层面（科室管理层面、医院支持层面）编制科室和部门的整改实施方案并组织实施。3、各科室和部门自查后的整改工作方案，于2013年7月30日前以书面方式上报医院等级复查管理办公室备案。医院各督察指导组对照“标准”开展点对点的检查评价。4、要求：“认真自查、责任整改、接受督察，（三）“标准”执行督察、督导阶段（2013年9月一一12月）1、根据各科室和

17、部门自查整改工作方案，医院等级复查管理办公室初步了解各科室和部门掌握“标准”情况。2、等级复查指导组，针对医院实施方案要求，逐项检查评价落实情况，存在问题分组汇总并编制具体的整改工作方案上报医院领导组审查。3、各指导组组织整改方案的实施。4、要求：”落实整改责任人、落实整改时间、明确整改督导、取得整改成效”（四）反复督察、持续改进、迎检阶段（2014年1月一一6月）1、各指导组重点督察科室或部门执行“标准”后的工作运行资料，特别是需SOP支撑的物证材料。2、各指导组反复督察科室部门整改落实情况，重视PDCA循环的管理。3、医院等级复查领导组召开专题会议，讨论编制医院迎检工作预案。4、要求：“等

18、级复查倒计时、科室和部门完善资料、反复核查查漏补缺、责任追究”.匕【领导组负责事项及工作职责】1、组长（院长）：全面负责医院等级复审质量管理工作。负责邀请卫生部评审专家及相关专业管理团队对医院全体中层干部及科室管理小组成员实施评审标准的培训。负责将评审标准执行任务分解至各分管副院长；2、副组长（分管副院长）：根据院长的评审标准任务条文分解要求，进行标准条文的第二次分解到分管科室、部门并督导执行；3、成员：（各职能部门负责人、临床大科主任及护士长、医技部门负责人）负责完成各分管院长交办的等级复审项目工作任务；【等级复复审项目管理办公室负责事项及工作职责】根据医院等级复审项目领导组交办的医院等级复

19、审工作要求，办公室规范使用PDCA、SoP及甘特图等质量管理工具，努力完成医院的等级复审项目管理工作，具体负责事项如下；1、按照医院发展规划中医院等级复审项目工作任务的工作内容，制定医院等级复审管理工作制度、执行工作计划及具体的实施方案；2、负责制定医院等级复审相关工作流程；3、负责设置医院等级复审管控计划（甘特图）；4、负责拟定医院评审标准培训安排，组织医院部分参加过部颁评审标准培训的人员，负责实施卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011）部分标准条文的培训与解读；5、负责制定医院督导组的检查工作流程；6、负责编制医院迎检过程中每个阶段，各督导检查组的检查项目及内容；7、负责汇总医院每阶

20、段各督察组检查后的整改意见反馈，并督导持续改进，督察改进效果；8、负责定期将管控方案（甘特图）进程的实际效果进行评估，出现偏差及时纠正；9、负责实施监控医院等级复审（评审标准条文要求）实施情况，（结构层面、过程层面、结果层面）的督察评价，经过23个PDCA循环的验证，至少医院有一个较长时间的稳定期；10、负责将医院等级复审，阶段实施情况进行章节汇总以纸质材料定期向医院领导组汇报。11、根据医院各科室、部门对评审标准实施细则执业情况，做好PDCA循环的管控；12、负责督导各检查管理小组PDCA管控运用情况；【等级复审管理指导组负责事项及工作职责】1、按照医院等级复审项目工作任务的具体内容，制定指

21、导组等级复审执行工作计划及具体的督导方案；2、负责制定指导组等级复审相关工作流程；3、负责设置指导组管控方案（甘特图）；4、负责制定指导组评审标准培训工作安排，参加过部颁标准培训的各部门科室负责人实施卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011）的培训与解读；5、负责制定指导组的检查工作流程；6、负责编制医院迎检过程中指导组每个阶段的督导检查项目及内容；7、负责汇总指导组每阶段检查后的整改意见反馈，并督导持续改进，督察改进效果；8、负责定期将管控方案（甘特图）进程的实际效果进行评估，出现偏差及时纠正；9、负责实施监控各指导组等级复审（评审标准的要求）实施情况，（结构层面、过程层面、结果层面）的

22、督察评价,经过23个PDCA循环的验证，至少医院有一个较长时间的稳定期；10、负责将指导组等级复审阶段实施情况进行章节汇总，以纸质材料定期向医院分管领导及等级复审办公室汇报；11、根据评审标准实施细则执业情况，各组做好PDCA循环的管控管理；负责检查各管理小组PDCA管控运用情况。医院等级复审项目阶段作业程序医院等级复审项目办公室作业流程在医院等级复审项目领导组领导下认真履行医院等级复审管理职责分管院领导核定办公室成员，办公室编制工作制度及工作计划（甘特图）规范办公室各种管理作业程序文件及全院统一的标准作业程序文件（SOP）编制医院等级复查评价实施方案及管控工作计划（甘特图）协助院领导将卫生部

23、三级综合医院评审标准（2011）进行条文分解（章、节、条、款）评审标准中的条文责任具体落实到分管院领导、责任科室、责任部门及员工组织“标准”培训，将评审标准进行院级培训按照评审标准的条文内容要求，指定负责相关条文的落实负责组织评审标准的实施（落实、执行）负责督导医院等级复审各专业职能组日常监管工作负责督察评价医院等级复查工作阶段的运行情况（检查、评价、反馈、整改）规范有效的PDCA循环管理医院等级复审项目管理（PDCA）P（计划）D（执行）C（检查）A（处理）医院等级复审项目活动启动（召开动员大会）卫生部医院评审标q培训（院级、科级）医院制定等级复审项目工作计划及实施方案全院执行实施方案及评审

24、标准条文各科室部门根据标准手求认真落实标准条文规范实施条文（规范工作资料：掌握医院等级复审管理系统使用）医院等级复审项目职能组实施督察职能组阶段性检查评价科室部门标准执行情况针对检查中发现的问题及时反馈整改意见编制整改工作实施作业程序明确整改措施、明确整改时间、重视整改后督导规范持续改进并进入二次PDCA循环医院等级复审项目实施计划管控进度时程表（甘将图）体系项目内容2013年(1-12)2014年(1)医院等级复审项目计划时间1234567891011121234567891011121、医院成立等级复审项目领导组2、制定复审准备作业实施方案3、确定各章节责任科室及费任人4、医院组织标准培训

25、，条文解读5、确认各项条文对应的SoP目录6、确定各项条文SOP的负责人7、依照标准制定SoP8、核心条款所需文件确认9、SOP的培训与实施10、每月进行PDCA管控报告IK缺失项目的持续追踪12、对硬件实施的评估及改造13、成立核查小组/现场检查14、检查结果检讨改进15、自我评估16、预评资料准备17、进行现场评价18、未达标的问题汇总分析19、提出改进方案及改进措施项目内容2013年2014年12345678910111212345678910111220、执行落实改进方案21、督察整改措施落实情况22、最后冲刺（科室部门达标计划）23、整治医院院容院貌（清洁卫生）24、医院复查迎检计划

26、25、邀请国家级医院内审员模拟评价26、针对残余问题进行改进27、评审标准章节资料准备完成28、自查评价报告形成29、医院复查相关表单的填制30、医院进入等级复查评价验收评审标准的条文规范解读格式模板举例评审标准评审要点需要的SOP或参考文件资料所需准备的相关资料第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1、卫生部三级综合医院设置标准文本资料。2、医院所在地区卫生行政主管部门制定的卫生区域规划文件文本资料。3、医院制订的发展规划文本资料1、医院人员花名册文本资料2、卫生技术人员结构比例图文本资料3、

27、临床科主任职称结构图文本资料4、护理学历结构图文本资料5、每月平均住院天数图文本资料6、每月床位使用率图文本资料7、增加床位的申请记录原始文本资料。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准C1 .医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2 .卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15：3 .病房护士与开放床位之比应不低于0.4：1。4 .在岗护士占卫生技术人员总数250%。5 .全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。【B】符合“C”，并1 .临床科室主任具有正高职称290%。2 .护士中具有大

28、专及以上学历者250%。3 .平均住院日12天。4 .保持适宜的床位使用率93%5 .开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。宜宾审一医院等级复审项目作业书（SOP）项目名称：医院等级复审项目活动编号：院字（）页数：责任部门：医院等级复查管理办公室首发日期：2013、1、SOP编号：FS01版本日期：2013年1月适用范围：口职能口临床口医技口护理后勤保障口财务、保卫修订日期：标准类别：口管理标准口作业标准审核：黄薇副院长批准：谢明均院长1、目的：1.1.认真落实卫生部医院评审暂行办法（2011）

29、；规范制度建设，规章制度人人知晓，认真落实及评价；1.2 医院要求，遵照卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）认真执行；规范制度建设，规章制度人人知晓，认真落实及评价制度落实管理；1.3 通过三级综合医院评审标准实施细则（2011版）的实施，内强管理素质，提升医院的医疗安全质量及服务质量水平；1.4医院对评审标准规范实施认真落实，20132014年，接受卫生部对我院标准执行情况进行复查评价及等级评定。2、适用范围：21本等级复查评价专项实施方案程序适用于医院各科室及部门；2.2医院各科室及部门，应严格按照卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）实施日常落实及监管。3、定义：3

30、.1医院的等级评审及复查评价，是通过医院对卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）的落实与具体执行情况进行评价，其结果判定医院的等级。目的是进一步促进综合医院的构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系、根据评审标准的要求，对医院实行科学化、规范化、标准化等级管理。4、职责：4.1医院等级复查领导组，负责医院等级复查评价工作的领导及监管、督导、督察管理。4.1.1领导组副组长负责医院等级复查各指导组的监管工作；4.2医院等级复查管理办公室，负责医院等级复查评价专项实施方案落实的日常监管。4.2.1完善并规范科室与部门层面等级复查管理架构；4.

31、2.2制定医院层面具体的工作计划（编制甘特图）及实施方案；4.2.3制定方案落实及工作流程；4.2.4组织“标准”的培训；4.2.5负责“标准”的解读；4.2.6负责对医院等级复查各指导组（SOP作业程序）的日常监管工作进行督察；规范PDCA的循环监管；4.2.7负责医院等级复查执行情况信息的收集整理，4.3医院等级复查指导组，负责医院等级复查评价专项实施方案落实及评审标准各章节条款落实的日常监管。4.3.1负责贯彻落实医院等级复查实施方案；4.3.2负责评审标准章节的培训；4.3.3负责标准章节落实的指导与监管；4.3.4负责督察科室或部门管理组织管理架构的落实及医院等级复查具体落实的实施细

32、则；4.3.5负责定期反馈阶段性的督察结果；4.3.6规范PDCA的循环监管4.4科室等级复查管理小组，负责医院等级复查评价专项实施方案落实及评审标准各章节条款的执行。4.4.1建立健全等级复查科室管理小组，明确管理工作职责及工作任务；4.4.2参加医院组织的评审标准培训；4.4.3组织科室员工反复学习卫生部“评审标准”；4.4.4结合医院等级复查评价专项实施方案，制定科室具体的医院等级复查实施细则并组织实施；4.4.5编制甘特图，做好实施计划的安排；4. 4.6贯彻实施标准的过程中反复自查自纠规范PDCA的循环监管；5. 4.7按照医院要求，规范科室复查资料的监管（使用SOP作业程序）。5、

33、相关文件及标准：5.1医疗机构管理条例；5. 2医疗机构管理条例实施细则；5. 3医院评审暂行办法5. 4三级综合医院评审标准（2011年版）5. 5三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）6. 6三级综合医院评审标准实施指南（2011年版）5.7三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）5. 8医院等级复查实施方案6、流程：5.1 医院等级复查实施管理流程（流程图）；7. 2医院等级复查实施计划编制流程（甘特图）6.3卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）培训流程；6.4评审标准贯彻实施执行流程；6.5医院等级管理办公室工作流程；6.6医院等级复查指导组督察工

34、作流程；6. 7阶段性“标准”执行、落实，检查、评价、反馈、整改流程；6.8 PDCA督导流程；6.9 SOP作业程序编制流程；6. 10医院复查评价迎检工作流程。7、表单：7. 1医院等级复查，各科室、部门“评审标准自学情况”检查评价表单7.2 医院等级复查“实施方案”落实执行情况检查评价表单7.3 医院等级复查“责任分解”知晓情况检查评价表单7.4医院等级复查，各科室、部门“对照标准自查情况及整改措施表述”检查评价表单7. 5医院等级复查”阶段实施落实情况”检查评价表单7. 6医院等级复查“改进与持续改进情况”检查评价表单7.7医院等级复查“责任整改及整改后督察”检查评价表单7.8医院等级

35、复查“各阶段落实情况”小结评价表单7.9医院等级复查“资料规范落实情况”检查评价表单7.10医院等级复查“迎接复查评价倒计时时间安排”表单医院等级复审项目领导组（根据职能责任条文分解）节项点谢院长管理组黄院长柴组肖院长医技组杨院长护理组黄院长院感组肖院长后勤组杨书记医德医风负责人及责任部门1负责任及责任部门21.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。医务科（郑淑萍）院办（张理仁）1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病

36、诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务科（郑淑萍）医学影像科（王建秋）超声科（韩江涛）1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准医务科（郑淑萍）人事科（陈玲）临床科主任1.1.4医技科室服务1.1.4.1医技科室医务科（郑医技科室能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队

37、与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。淑萍）人事科（陈玲）主任等级医院亥查领导组（根据标准章、节等责任分解）评审要点（评价要素）章节负责人第一负责人第二负责人第三负责人备注评审标准：1、医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。黄薇郑淑萍陈玲张理仁2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15：1郑淑萍陈玲3病房护士与开放床位之比应不低于0.4：1段燕陈玲4在岗护士占卫

38、生技术人员总数250%段燕陈玲5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。肖世强巫晓春谢宅宏刘斌1临床科室主任具有正高职称290%郑淑萍陈玲临床科主任2护士中具有大专及以上学历者250%段燕陈玲护士长3平均住院日W12天郑淑萍临床科主任蒲月英4保持适宜的床位使用率93%郑淑萍临床科主任蒲月英5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录郑淑萍临床科主任1医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准黄薇郑淑萍张理仁卫生部三级综合医院评审标准(2011年版)条文责任分解评审指标页码条文科室及责任人条文第一章坚持医院公益性60院长、分管副院长(244)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构