医院十八项核心制度（流程图版）.docx

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1、医疗质量安全核心制度一、首诊负责制二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度、首诊负责制1、定义首诊负责制是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2、目的提高门、急诊医疗质量，防止推诿病人，保障医疗安全。3、内容3.1首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。首

2、诊医师须及时详细询问病史，进行体格检查和必要的辅助检查，做出初步诊断和处理。诊断为本科疾患，首诊医师遇到诊治困难应及时请上级医师会诊及处理。诊断为非本科疾患，须请其它科室会诊，参照会诊制度执行，按会诊意见及时转至其它科室诊疗。3.2两个或多个科室的医师会诊意见不一致时，首诊医师及会诊医师须分别请示本科上级医师或本科主任。若双方或多方仍不能达成一致意见，由首诊科室科主任或者首诊科室上级医师根据患者病情和会诊意见确定主管科室，若有推诿，上报医务科或医疗总值班强制执行。3.3接诊危重患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师或科主任汇报。3.4明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。复合伤或涉及

3、多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的相关科室须执行急危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理，并及时做好病历记录（包括会诊记录）。3.5保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。首诊医师对需要紧急抢救的患者，不得因挂号、收费等手续延误抢救时机。3.6首诊医师抢救急、危、重患者，在患者病情稳定之前不得自行决定转院。非本院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。对需要转院而病情允许转院的病人，须由高级职称医师亲自查看病人后，且征得科主任同意后转院Q责任医师应认真做好有关告知谈话，征得患方同意

4、，对病情进行记录，对途中注意事项、护送等均须做好交待和妥善处置。涉及医疗保险的病人需转院时，应按医疗保险和医院有关规定办理手续。3.7遇到重大抢救或成批急诊患者时，首诊医师必须立即向科主任、医务科或医疗总值班报告。3.8首诊医师接诊传染病、疑似传染病患者时，应及时请感染性疾病科或相关科室会诊，必要时报告院预防保健科、医务科、院感科及总值班，按规定采取相应措施。3.9首诊医师应对病人去向或转归进行登记。3.10在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定，推诿患者的，要追究首诊医师、当事人和科室的责任，发生医疗纠纷或事故加重处罚。首诊负责制操作流程（试行版）、三级查房制度1、定义三级查房制度

5、是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。2、目的三级查房制度是对住院患者进行全面医疗质量管理与监测的重要方式和手段，及时了解患者病情，明确诊断，制定调整治疗方案和观察疗效的主要过程，也是各级医师临床诊治能力培养提高的有效途径。3、内容3.1医院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师包括科主任/主任/副主任医师-主治医师-住院医师。3.2三级医师不完备时，上级医师可代替负责下级医师工作，下级医师不可以代替上级医师工作；每名患者至少由两级医师管理，组成形式可为：主任或副主任医师-主治医师、主任医师或副主

6、任-住院医师。3.3遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的原则。3.4查房周期，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。新入院患者48小时内必须有1次中间级别的医师查房。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。查房行为可通过医嘱、病程记录等留痕。3.5医师查房时须行为规范，仪表端庄，尊重患者，保护隐私，注意沟通，流程标准。3. 6上级医师查房前，住院医师须认真准备，备齐各种病例资料，查房时负责报告病史、目前病情，回答上级医师的提问，指出有待解决的病情，上级医师查房的意见和决定，要按规范记录在当日的病程记

7、录中。4. 7根据病情需要开展护理、临床药师查房，也可邀请临床药师、临床营养师、心理医师参与查房。4.各级医师查房内容和医疗决策权限4. 1科主任、主任医师或副主任医师查房：检查医疗工作中的重点问题，确定疑难、危重患者的诊治计划；审查新病人诊治方案；决定重大手术及特殊检查治疗；督促检查医疗工作制度执行情况；回答下级医师提出的问题；检查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师和护士对诊疗护理的意见，征求病人对诊疗护理饮食方面的意见，进行必要的医疗、教学指导工作，结合科室实际介绍国内外新进展，提高学科业务水平；主持科内讨论、院内会诊，决定患者转院等事项；对新入院的患者，3日内应有副主任或以上级别医师查房

8、意见。科主任查房时要求科内医师及护士长等参加。4. 2主治医师查房：要求对患者分组进行系统查房，认真听取住院医师汇报，检查指导住院医师工作，尤其对新入院、危重、疑难诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷的患者进行重点检查和分析；了解患者病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；确定患者的诊治原则；检查病历记录并予以必要的修改；发出科间会诊，决定患者出院等事项；遇到危重及疑难病例及时向上级医师请示汇报；对一般新病人首次查房必须在48小时内完成，对危急重症病人应立即查房，在病历中体现查房意见。5. 3住院医师查房：要求工作日每天早、晚查房2次，及时准确掌握病情变化，在全面查看患者的基础上，重点巡视重/

9、危、疑难、病情不稳定、诊断不明、新入院、手术后的病人，随时观察病情变化，根据病情及时进行各项化验和相关检查，分析检查检验结果，采取相应诊疗措施；主动向上级医师汇报，实施上级医师的医嘱，开具当天医嘱并检查落实情况，完成各项医疗权限内的医疗活动，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面意见，了解患者心理状况和饮食情况；在查看病患时遇到难以胜任或不属权限内的诊疗工作，必须及时请示上级医师到场处理，按规定完成日常病程记录。（试行版）三级查房制度流程一6一三、会诊制度1、定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或医院以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。2、目的建

10、立学科之间通力协作、共同诊治的会诊制度，解决疾病诊治专科化与患者病情复杂化的矛盾，提高医疗质量、保障医疗安全，制定本制度。3、内容3.1 分类按会诊范围分为：院内会诊和院外会诊。院内会诊分为科间会诊、多学科（全院）会诊。按医疗会诊紧急程度分为：急诊会诊和普通会诊。3.1.1 急诊会诊当患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师立刻协助诊疗、参与抢救，由经治医师或值班医师发出紧急会诊申请，先电话联系会诊医师或科室，在电子会诊单中选择“急会诊”，受邀科室10分钟内到达。急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制，但应首选在岗的最高资质医师。急会诊申请医师

11、必须全程陪同，配合会诊及患者抢救工作。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难或复杂病例，应立即请上级医师指导或协助会诊，及时出具诊疗意见。急会诊记录单应明确记录邀请会诊时间和会诊到达时间，并具体到分钟。3.1.2普通会诊住院病人凡疑有他科疾病或需他科协助诊疗者，应及时进行科间会诊。申请医师预先做好必要的会诊前准备，如详细了解病史、必要的辅助检查、具体会诊目的或要求。在电子会诊单中选择“普通”提交。普通会诊应由主治及以上技术职称医师提出；普通会诊受邀医师应当具有主治或以上职称医师且于24小时内完成普通会诊。3.1.3多学科会诊科内的危重、疑难病例，经科主任或副主任及以上医师主持的科内疑难

12、病例讨论后认为需多学科会诊时，由主治医师通过院内钉钉系统申请全院会诊。由经治医师填写会诊单，经科主任审核后报医务处，医务科及时召集院内相关专家参加会诊。会诊一般由申请科室科主任或副主任以上职称医师主持，医务科派人参加。申请科室的主治或以上医师报告病情，主管医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的方案。多学科会诊受邀医师资质要求是高年资主治医师（3年以上主治医师）、副主任及以上职称的医师。情况紧急时可直接电话通知医务处或医疗总值班召集多学科会诊。3.1.4院外会诊3.1.4.1邀请院外会诊经院内会诊仍诊断不明、受院内诊治技术所限、患者（或家属）要求可请外院专家会诊。严格控制非技术因素的院外会诊。有下

13、列情形之一的，科室不得提出会诊申请：会诊邀请超过医院诊疗科目或医院不具备相应资质的；医院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊超过被邀医师执业范围的；各级卫生行政部门规定的其他情形。经治医师填写申请单，患者（或家属）签字同意，科主任签署意见，报医务科审核并备案。院外会诊一般由科主任主持，会诊由相关医务人员参加。会诊涉及需要检查、治疗或手术时应与相关科室及时联系Q3.1.4.2应邀外出会诊医师外出会诊必须持有邀请医院的书面会诊邀请函，邀请函内容包括：患者病历摘要，会诊医师专业、技术职务任职资格，会诊目的、时间、费用等情况，并加盖邀请医院公章。急会诊可用电话或电子邮件等方式

14、提出，事后应当及时补办书面手续。接到会诊邀请后，科主任在不影响医院正常业务工作和保障医疗安全前提下,指派会诊医师，报医务处或医疗总值班批准。未经批准，不得擅自外出会诊。外出会诊的诊疗活动必须按相关卫生管理法律、法规、规章依法执业，诊疗工作必须符合诊断规范和诊疗常规，不得超范围、超诊疗科目和在不具备条件情况下诊治患者。发现难以胜任会诊工作时，会诊医师应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。邀请医院按规定付给会诊医师合理报酬Q会诊医师不得违反规定接受邀请医院或病人家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。3.2其他要求3.2.1请求会诊医师请求会诊人员应向受邀会诊医师介绍患者基本情况和诊疗过程，并清晰、

15、准确表明会诊目的、会诊要求，以便提高会诊效率。急会诊请求方必须全程陪同。会诊请求人员应当在病历中将会诊意见或建议的执行情况进行记录，对未执行的会诊意见或建议应在病程记录中注明理由。3.2.2会诊医师各科根据科内人员及业务工作特点，合理安排会诊医师，确保能及时完成每天的科间会诊任务。医师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话形式进行会诊。若遇有紧急抢救，会诊医师一时无法在10分钟内到达现场时，可以在电话中先进行病情交流，随后再到现场会诊。会诊结束后会诊医师在会诊记录单中书写会诊意见。3. 2.3会诊双向评价申请科室需评价“会诊到达时间”、“会诊目的达成”，会诊科室需评价“会诊前准备”、“会诊必要性

16、”。（待信息系统完善后增加该项功能）。3.2. 4护理会诊详见护理部“护理会诊制度”。会诊制度流程（试行版）1.0一 1.iBM”AMa .*-TWB0 , * rwr we四、分级护理制度1、定义分级护理制度是指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。2、目的规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求，保障住院患者的护理质量和护理安全。3、实施细则3.1 依据国家分级护理管理相关指导原则和中华人民共和国卫生行业标准WS/T431-2013护理分级确定护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力（见附表2：BartheI指数评定量表）进行动态

17、评定而确定护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。3.2 名词定义3.2.1分级护理nursingc1.assification指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。3.2.2自理能力abi1.ityofse1.f-care在生活中个体照料自己的行为能力。3.2.3日常生活活动activitiesofdai1.y1.iving人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。3.2.4Barthe1.指数Barthe1.Index,BI对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范

18、围在0100。3.3主要内容3.3.1护理分级依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。12护理级别用不同颜色标记，特级护理用红色标记加双三角患者一览卡，一级护理用红色标记，二级护理用绿色标记，三级护理不做任何标记；护理级别标识在床头卡、床位图(含电子信息卡)等患者信息中体现；当患者护理级别出现变化时同步调整护理标识。3.3.2分级方法(1)患者入院后应依据患者病情严重程度确定病情等级；(2)根据患者BartheI指数总分，确定自理能力的等级；(3)依据病情等级和自理能力等级，确定患者护理分级；(4)临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分

19、级。3. 3.3分级依据(1)符合以下情况之一的患者，可确定为特级护理：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。(2)符合以下情况之一，可确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。(3)符合以下情况之一的患者，可确定为二级护理：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。病情稳定或处于康复期

20、，且自理能力轻度依赖或无须依赖的患者，可确定为三级护理。3.4临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。3.5应根据患者分级护理安排具备相应能力的护士。3.6护理要点(1)特级护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；根据医嘱，准确测量24小时出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班；根据病情进行心理护理和健康指导。(2)一级护理要点：每1小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根

21、据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；根据病情进行心理护理和健康指导。(3)二级护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；根据病情进行心理护理和健康指导。(4)三级护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应;根据病情进行心理护理和健康指导。附表1自理能力分级自理能力等

22、级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分W40分全部需要他人照护中度依赖总分W41-60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需要他人照护无须依赖总分100分无需他人照护注：引自WS/T4312013护理分级。附表2Barthe1.指数(BI)评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050一2洗澡50-一3修饰50一一4穿衣1050一5控制大便1050一6控制小便1050一7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050一Barthe1.指数分：分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画引自WS/T431-2013护理分级。

23、分级护理制度工作流程（试行版）五、值班和交接班制度1、定义值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度Q2、目的明确值班岗位要求和职责，保证常态运行。3、内容1. 1基本要求3. 1.1临床、医技科室安排医务人员的科室值班，值班表在院内钉钉系统提前上传并公开。4. 1.2参加值班人员均须符合岗位资质要求，具备相应的业务技术能力，非本院注册医务人员不得单独值班。5. 1.3接班人员应提前到岗，接班人员未到岗时，值班人员不得离岗。6. 1.4按值班交接班制度规定认真做好交接班，履行值班职责，不得擅自离岗、擅自换班、从事与值班安排和职责无关的工作，特殊情况确

24、需调整应事先向科室负责人提出，院内钉钉系统报备。7. 1.5交接班完毕后，按要求填写值班记录，交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认，确保患者在本院诊疗过程的连续性,所有环节可追溯。8. 1.6各级值班人员应当确保通讯畅通。2. 2临床科室3. 2.1值班医师资质4. 2.1.1值班医师必须是本院注册的执业医师且执业范围相符。5. 2.1.2新调入的医师试用期满后，经科室考核合格，方可安排单独值班。3.2.1.3进修医师、对口帮扶医师等按照国家医师注册相关规定不需做注册变更的，经科室考核或批准，医务科备案后，可按本院执业医务人员管理参与值班。但进修医师在进修期的前3个月，不

25、得安排单独值班。3.2.1.4规培人员参与值班应遵从以下要求：3.2.1.4.1属于本医疗机构编制内的规培人员，应根据其临床能力，培训考核合格，由科室申请，医务科审批后可以安排单独值班。3.2.1.4.2非本医疗机构的规培人员符合下列条件的：取得执业医师执照；在本院注册；在本院规培满1年。培训考核合格，由科室申请，医务科审批后可在上级医师带教下参与值班。3.2.1.5非本机构执业医务人员不得单独值班，只能在上级医师的带领下参与值班，不得顶岗单独值班。3.2.2各值班人员应坚守岗位，原则上不得参与择期手术或门诊工作，若因专业需要或紧急情况必须参加时，应由同资质本科室医师接替值班并在岗，承担相应值

26、班责任，告知当班护士,同时在院内钉钉系统报备。3.2.3值班医师应巡视病房，了解患者病情及处理，特别注意检查危重不稳定的患者和手术后的患者。负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的处理;对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处理，患者需抢救时，抢救结束后应按规范完成抢救记录。3.2.4值班医师必须亲自诊查患者后方可开具诊疗医嘱，患者诊疗需要，呼叫时应及时到场，非紧急抢救不得开口头医嘱。3.2.5遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况，诊疗权限不符或难以胜任的操作（手术），应及时汇报请示上级医师直至科主任，必要时上级医师到场指导或亲自处理，并通知主管医师。3.2.6遇到突发事件，

27、医疗纠纷等向科主任报告，必要时向医务科或院总值班汇报。3.2.7值班医师每次接班时接受各级医师交办的医疗业务工作，需认真处理。交班时应当巡视病房，对急危重患者、四级高风险手术患者手术当日、大手术后以及特殊患者要在床旁进行重点交接。3.2.8每天晨会，值班医师将患者情况重点向主管医师、上级医师、科主任报告，并向主管医师交清急危重患者病情和当班入院新病人、当班期间接获的危急值、多重耐药、不良事件以及尚待处理的事项。3.3医技科室3.3.1各医技科室结合各科业务性质和特点制定值班和交接班制度，保证与患者诊疗相关检查检验和治疗所需能24小时不间断提供。3.3.2各科根据业务量和时间段合理安排值班人数。

28、3.3.3值班人员根据病情及时、准确提供检验、检查结果Q3.3.4属于危急值的检查检验结果，即刻通报给临床医护人员，遇到结果与临床不符合或特殊病例，应及时与临床联系沟通，确保各项检查质量。3.3.5做好各项查对或核对工作，单人值班应双人核对项目，须严格执行两次核对。3.3.6注意交接设备是否完好，有无故障、需要维修，发现故障及时更换或通知维修，确保检查治疗工作正常进行。并注意设备的养护，保持设备完好，做好设备使用登记报告。3.3.7认真做好交接班，如尚待处理的工作，向接班人员交代清楚，遇到疑难问题，应向科主任汇报。3.3.8各医技科室值班和交接班制度需在医务科备案。值班和交接班制度流程（试行版

29、）22六、疑难病例讨论制度1、定义疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度Q2、目的建立学科之间通力协作、共同诊治的会诊制度，解决疾病诊治专科化与患者病情复杂化的矛盾，提高医疗质量、保障医疗安全，制定本制度。3、内容3.1病例讨论范围：没有明确诊断或诊疗方案难以确定；疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；非计划再次住院和非计划再次手术；出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。3.2病例讨论形式：科内讨论或多学科会诊。讨论原则上应由科主任主持,科内讨论为科室医务人员参加，多学科会诊参照会诊制度。参加疑难病例讨论成员中应当至少有

30、2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。必要时邀请相关科室人员或医院外人员参加。3.3主管医师应在讨论前完成病历书写及必要的辅助检查等准备工作，讨论中汇报病史，主治医师或诊疗组长补充诊疗过程，副主任医师、主任医师或科主任重点对诊断、治疗进行深入地综合分析，明确目前诊治护理存在的困难,提出下一步处理的依据及意见。原则上护士长要参加疑难患者的病例讨论。3.4医院使用统一的疑难病例讨论记录本，讨论内容专册记录。疑难病例讨论记录内容包括但不限于：患者基本信息，讨论时间、地点、参加人员（其他科室人员应注明学科、职称）、主持人、记录人，讨论过程中各发言人要点，讨论结论（主要是指后续诊疗方案），主持人审核签

31、字。讨论结论记入病历。-24-疑难病例讨论制度流程（试行版）七、急危重患者抢救制度1、定义为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。2、目的积极有效对急危重患者实施抢救，提高抢救成功率，制定本制度。3、内容3.1急危重患者的范围：包括但不限于病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害的患者；生命体征不稳定并有恶化倾向的患者等。3.1.1患者急性起病，诊断未明确，根据其症状的诊疗流程，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命；3.1.2患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如有明确治疗时

32、间窗的疾病；3.1.3患者生命体征不稳定，并有恶化倾向；3.1.4出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者；3.1.5患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。1.1 2医护人员发现患者病情危重，需要抢救应立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，并通知其他医护人员到场协助抢救。如为院内突发心跳呼吸骤停抢救，呼叫医院急救团队（抢救住院患者呼叫重症医学科6397630,抢救非住院患者呼叫急诊抢救室6397519）。符合“绿色通道”条件的按规定及时办理。3.3 医护人员接到患者家属呼救信息或其他医护人员发出协助抢救的信息后，迅速到达现场。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术

33、、操作等方面的困难时应及时请示。3.4 需要请他科会诊或协助抢救，紧急情况下可以口头或者电话通知。有关科室必须立即派人前去参加抢救，不得以任何借口拖延。3.5急危重症患者涉及多发性损伤或多脏器病变的患者，应及时请专科医师会诊，并由现场主持抢救的最高资质的医师主持多学科会诊。根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救,如落实救治科室存在争议，由首诊科室科主任或者首诊科室上级医师根据患者病情和会诊意见确定主管科室，若有推诿，上报医务科或医疗总值班强制执行。3.6不宜搬动的急危病人应就地进行抢救，病情稳定后再护送至相应病房,对需立即手术的病人应及时送手术室施行

34、手术。经治医师应向病房医师或手术医师直接交班。3.7抢救工作由科主任、副高及以上医师负责；科主任或副高及以上医师不在时，先由职称最高医师负责，但必须及时汇报科主任或上级医师。特殊病人或需多科协作抢救的病人，报告医务科或院医疗总值班，由其负责协调抢救工作，紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。抢救中的护理工作由护士长或护理组长负责；护士长或护理组长不在时由职称最高的护士负责，但必须及时汇报护士长或护理组长。3.8参与抢救的医务人员应明确分工，密切合作，尽职尽责，分秒必争，服从主持抢救者的医嘱。参与抢救的护理人员必须严格执行主持抢救者的医嘱，严密观察病情变化,随时报告医

35、嘱执行情况和病情变化。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品无误后执行。抢救结束后，医师应及时补开医嘱。在抢救病人的医师尚未到达前，护理人员应严密监测生命体征，观察病情，根据病情及时给氧、吸痰、止血，建立静脉通道，心肺复苏等，为进一步抢救赢得时间。3.9抢救期间，及时向患者家属或（和）单位讲明病情和抢救情况及预后，以期取得家属或单位配合，及时填写病危通知单及知情同意书。家属或（和）单位不在场的情况下，医生应以抢救生命为优先原则，施行抢救，由医务科或医疗总值班代为签字。1.1 10抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应该在抢救结束

36、后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、与患方沟通记录等。记录抢救时间应当具体到分钟。主持抢救的人员应当审核并签字。3.11 各科室要确保抢救设备和抢救药品处于备用状态；抢救设备安置于固定的、便捷可及的位置，定期维护和巡查，始终保持功能状态；医务人员知晓抢救设备位置、使用方法，知晓抢救设备缺乏或故障时替代设备的调配流程。抢救药品种类和数量能满足本区域常见的急危重症患者抢救需要并放置于固定的位置；定期检查药品效期，及时更换，始终保持待用状态；医务人员知晓抢救用药使用流程、补药流程和应急预案。抢救物品使用后要及时归位，清理、补充。

37、各种急救药物的安颉、输血空袋等用后要集中放置，与抢救医嘱进行查对。3.12 参加抢救工作的医务人员应严格执行各项医疗规章制度和各项技术操作规程，具备认真负责的态度，尊重患者及其家属的知情权和选择权，严防差错事故和医疗纠纷发生。如果该急危重患者诊断为非本院诊疗范围疾病，遵照首诊负责制执行。急危重患者抢救制度流程（试行版）八、术前讨论制度1、定义术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。2、目的明确术前诊断、手术时机、确认手术指征及评估术前准备，预计术中术后可能出现的风险及应对措施、

38、拟定手术方案，降低手术风险，保证手术质量和安全。3、内容1.1 1以紧急抢救生命为目的的急诊手术可以不实施术前讨论，经评估后，签署知情同意书，手术。1.2 门诊手术患者的术前讨论由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同进行讨论，并在门诊病历上清楚记录适应证、禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。1.3 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术(也包括日间住院手术、非紧急抢救生命的急诊手术、在医学影像学下的介入诊疗、内镜下的手术等高危有创操作或手术)必须实施术前讨论，且术者必须参加。外请专家手术时，本院第一助手必须参与讨论、并将讨论结果向外请专家通报,征得意见或建议，记录在案。

39、3. 3.1术前讨论的范围包括手术组讨论，医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论，必要时邀请医务处和相关科室参加。手术科室应明确本科室开展的各类手术的手术级别并报医务科审核备案。(1)手术组讨论：是指计划参与该手术的医师及相关成员参加的术前讨论;（2）医师团队讨论：是指医疗机构授权的医疗组全体成员（包括主诊医师带组的全体成员，主任医师带组的全体成员等）参加的术前讨论；（3）病区内讨论：是指在由同一科室的两个或以上医师团队组成的病房管理相对区域内所有医疗团队参加的讨论；（4）全科讨论：是指本科室全体成员参与的讨论。1.1.1 3.2各科室开展的三级及以下手术可按医师团队讨论或手术组讨论，可将术前讨论

40、结论与术前小结合并书写（见术前讨论、术前小结模板）。3.3.3 四级手术要求组织病区内讨论或全科讨论，必须单独创建术前讨论记录和术前小结。3.3.4 对新开展的手术、外请专家手术、高龄患者手术（80岁以上）、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、存在医患争议或纠纷的手术、可能涉及紧缺医疗资源调用等情况时，由科主任主持全科讨论，必要时可邀请医务科、医患关系办公室等科室参与讨论并单独创建术前讨论记录和术前小结。3.3.5对于病情复杂的患者，可能存在重要脏器功能不耐受拟开展的手术、手术涉及多学科或存在可能增加手术风险或影响手术效果的合并症、手术方式需要其他科室参与等情况，应当邀请相关科室参加术前讨

41、论，或事先完成相关科室的会诊，必要时报医务处组织全院会诊。此类手术要求病区内或全科讨论，单独创建术前讨论记录和术前小结。3.3.6日间手术、在医学影像下的介入诊疗、内镜下的手术也应按照住院手术患者进行术前讨论，基于其特殊的诊疗模式，可参照手术组讨论或者医师团队讨论形式进行术前讨论。三级及以下手术可将术前讨论结论与术前小结合并书写；四级手术必须单独创建术前讨论记录和术前小结。3.4院内会诊手术按会诊手术相关规定执行（见关于院内会诊手术的相关规定）。3.5术前讨论内容包括但不限于以下几项：(1)患者术前病情及承受能力评估(包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素)；(2)临床诊断和诊断依据，手术指征

42、与禁忌证、拟行术式及替代治疗方案；(3)手术风险评估；(4)术中、术后注意事项，可能出现的风险及应对措施；(5)术前准备情况，是否需要分次完成手术；(6)围手术期护理的具体要求；(7)麻醉方式与麻醉风险。3.6根据手术分级及患者的病情分别由诊疗组长、副主任及以上职称医师、病区或科室主任或副主任主持，相关医护人员参与，充分发表意见，全面分析认证，尽可能达成一致意见，拟出手术方案，由主持人明确手术方案。3.7术前讨论的结论要点应当记入病历：(1)术前讨论的结论包括：临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中、术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中、术后应当充分注意的事项等；(2)

43、术前讨论的结果由手术患者的管床医师记录，记入病历的内容由本手术的术者签名确认，表示术前讨论完成Q3.8术前讨论后由主管医师或术者将讨论结果向患者或患者近亲属说明，签署知情同意书后方可开具手术医嘱。附件1关于院内会诊手术的相关规定院内会诊手术是指，临床上出于诊疗需要，会出现邀请其他科室医务人员协助提供诊疗服务和手术的情况。为了加强院内医师会诊手术管理工作，保障医患双方合法权益，现就有关情形及规定如下：根据病情需要，邀请他科共同为患者联合手术。术前会诊、术前小结及术前病例讨论：本科主管医师术前邀请他科医师会诊查看患者，需联合手术的，由被邀请医师书写手术会诊意见，并就患者联合手术适应证、禁忌症、手术

44、顺序、可能出现的并发症及预防处理措施等进行术前病例讨论，由主管医师书写术前小结、术前病例讨论记录（体现被邀请科室意见）。手术知情同意书：由双方科室手术医师讨论手术风险告知事项，共同为患者及家属进行术前告知，在原有科室主管医师和手术医师签字的基础上，被邀请科室的手术医师也要在术者签名中签字。手术记录：原则上两个科室分别写各自科室的手术记录，受邀会诊手术科室由主管科室授权书写；联合手术的切口为共同切口可合并书写手术记录，但术者写两个科室术者，双方科室术者都必须在手术记录上签字。术后管理：患者术后由主管科室管理，主管医师书写术后首次病程记录,术后三日内受邀会诊手术医师查看患者至少一次，主管科室要有会

45、诊医嘱，受邀手术医师书写会诊意见，主管医师应将会诊意见写入病程记录中，病情有变化随时联系，必要时转科治疗。手术安全核查和手术风险评估等记录主要由主管医师创建，双方科室共同参与完成。根据病情需要，邀请他科为本科室患者进行会诊手术（包括邀请超声科进行射频消融术、邀请胃镜室进行ERCP、冠状动脉造影等手术）。术前会诊、术前小结及术前病例讨论：本科主管医师术前邀请他科手术医师会诊查看患者，由被邀请医师书写手术会诊意见，并就患者手术适应证、禁忌证、可能出现的并发症及预防处理措施等进行术前病例讨论，由主管医师书写术前小结及术前病例讨论记录（体现被邀请科室意见）。2、手术知情同意书：由双方科室拟定手术风险告

46、知事项，共同为患者及家属进行术前告知，由主管医师和手术医师履行双签字。手术时主管医师必须携病例陪同患者进行手术。3、手术记录：由主管医师授权手术医师书写手术记录并签字。4、术后管理：患者术后由主管科室管理，主管医师书写术后首次病程记录，术后三日内邀请会诊手术医师查看患者至少一次，主管科室要有会诊医嘱,受邀手术医师书写会诊意见，主管医师应将会诊意见写入病程记录中，病情有变化随时联系。5、手术安全核查和手术风险评估等记录主要由主管医师创建，双方科室共同参与完成。附件2术前讨论、术前小结姓名：性别：年龄：床号：住院号：讨论时间：年月日时分讨论方式：手术组病区口科室多学科参加人员：简要病情：讨论结果术前诊断：手术指征与禁忌证：拟行手术方式：拟行麻醉方式：可替代方案：（包括可能更改的麻醉方式及手术方式）计划性多次手术：口是