2022门静脉血栓影响肝硬化进程与食管胃静脉曲张处理(全文).docx
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1、2022门静脉血栓影响肝硬化进程与食管胃静脉曲张处理(全文)摘要:门静脉血栓(porta1.veinthrombosis,PVT)是指门静脉主干管腔内血栓形成,可延伸至门静脉左右分支,引起门静脉回流受阻,严重时完全堵塞。在普通人群中,PVT发生少见,约为1%。在肝硬化患者中,尤其是门脉高压患者,PVT是一种常见的并发症,发生率随着门脉高压的进展增加。PVT的进展增加了门脉压力和食管胃静脉曲张的出血风险。阐明PVT在肝硬化进程中的作用及合并食管胃静脉曲张的处理策略,是早期识别PVT的演变、寻找启动治疗的最佳时机、减少患者出血风险、改善患者预后的关键。关键词:门静脉血栓;肝硬化;食管胃静脉曲张肝硬
2、化患者发生门静脉血栓(PVT)的风险高。随着影像学技术的进步,PVT越来越多的被发现和确诊PVT发生率与患者肝硬化严重程度有关1,晚期肝硬化的PVT年发病率15%左右2。基于当前文献评价,PVT对肝硬化进程的影响以及合并PVT的肝硬化食管胃静脉曲张患者的临床处理仍存在很多矛盾和争议。1、PVT对肝硬化进程的影响肝硬化患者发生PVT的机制和进展与多个风险因素作用有关,最被大家认可的是菲尔绍(Virchow)三要素理论,门静脉流量及速度下降、高凝状态和血管壁损伤:(1)肝硬化患者肝内纤维组织增生、肝窦破坏与血管扭曲闭塞等病理结构的改变及肝硬化门脉高压患者中非选择性P受体阻滞剂的应用均可造成门静脉血
3、流速度降低,单位时间血流总量下降;(2)在肝硬化门静脉高压症患者中,肠源性内毒素水平升高、细菌移位、局部炎症,导致门静脉系统处于高凝状态;(3)腹部手术、脾切除术、门体分流术,以及内镜下硬化治疗、组织胶治疗、各种门脉血管介入操作等都是血管损伤启动PVT的可能因素。此外,内镜治疗食管胃静脉曲张可能增加门静脉血流量,从而导致门静脉压力突然升高和门静脉系统中的湍流血流聚集,从而促进PVT形成或加重3-6。PVT形成对肝硬化病史的影响需要结合PVT的分期、严重程度和范围来综合评价。目前,很少有研究描述未经治疗的PVT对肝硬化自然病程的影响。临床上部分闭塞性PVT可无明显症状也可能表现为非特异性特征,如
4、恶心、呕吐、轻度腹痛、腹泻和食欲不振而未被重视或者未行CT等检查发现。随着PVT的发展,尤其是完全性PVT,将进一步增加对门静脉血流的阻力,导致门静脉高压,引起食管胃静脉曲张破裂出血、肠道缺血、顽固性腹水、门脉性胆管病变、肝性脑病等并发症,进一步加重患者肝功能的损伤。然而,在慢性PVT并已形成广泛的门体侧支循环的患者中,PVT的发展可能没有显示短期不良后果7-8。临床实践中,PVT对肝硬化自然病程的影响存在广泛争议。一些研究表明,PVT的存在可能不会影响肝硬化患者的预后。一项对150例肝硬化患者长期预后的观察研究中发现,PVT8-10年的累积发病率为38.7%,进行性PVT患者的腹水情况比稳定
5、性PVT患者严重。然而,两组之间的累积生存率相似,PVT的进展与静脉曲张破裂出血之间无相关性9。在另一项对1243例肝硬化患者的前瞻性观察研究中发现,PVT的5年累计发生率为10.7%,PVT的进展与食管静脉曲张独立相关(P=0.01),但没有证据表明PVT的进展与肝硬化的进展相关(HR1.32,95%CI0.68-2.65)10oBerry等11应用Cox比例风险分析和竞争风险分析比较合并PVT的肝硬化患者(n=2207)和不合并PVT的肝硬化患者(n=64299)在移植前的移植风险或死亡风险,平均随访1.78年,结果发现,与无PVT的肝硬化患者相比,合并PVT的肝硬化患者的死亡率较低(HR
6、0.88,95%CI0.81-0.96同样的,Zhang等12比较近期发生的和慢性PVT对肝硬化的影响,发现静脉曲张出血(49.35%比43.82%,P=0.431腹水(62.34%比53.93%,P=0.25肝性脑病(11.04%11.24%,P=1.00)的发生率相似,有无合并PVT肝硬化患者的1年死亡率无显著差异(P=0.64工需要提出的是,在这项研究中,PVT的危险因素是异质性的(以脾切除术、内镜硬化治疗为主),PVT患者的病情比无PVT的患者轻,因为他们的Chi1.d-Pugh评分较低。另外一些研究表明,肝硬化对患者PVT的发展会产生负面影响。Amitrano等对肝硬化患者PVT的发
7、展进行了一系列的研究。2002年Amitrano等13发现13%左右的肝硬化合并PVT的患者有肠系膜梗死的急性发作表现,其中37.5%的肝硬化合并PVT的患者发生死亡。2004年Amitrano等14对701例肝硬化入院患者进行常规的超声检查,发现11.2%有PVT发生,患有PVT的肝硬化患者通常进展到晚期肝病;并发现有凝血酶原基因20210突变患者PVT的风险增加5倍以上,在肝硬化合并PVT的患者中超过一半的病例出现危及生命的并发症,如门脉高压相关胃肠道出血和肠梗死。2012年Amitrano等15对349例肝硬化食管静脉曲张出血的患者进行回顾性研究发现,大多数患者的年龄在60岁以上,患有晚
8、期肝病,其中29.2%患有PVToPVT的存在进一步损害了肝脏循环储备,是低氧性肝脏损伤发生的独立相关因素。此外,在食管胃静脉曲张破裂出血的患者中,PVT与无法控制的急性静脉曲张破裂出血、再出血和短期死亡率这些较高风险因素独立相关161刀。Zhang等12对2826例肝硬化患者进行回顾性分析,发现有急性失代偿的肝硬化患者发生PVT的比例显著高于无急性失代偿的肝硬化患者(47.33%19.63%,P0.001);且与无PVT的肝硬化患者相比,合并PVT的肝硬化患者发生静脉曲张出血的比例显著升高(47.33%比19.63%,P0.0011.opez-Gomez等18发现,与无PVT的患者相比,PV
9、T患者的白蛋白(P=0.041天冬氨酸转氨酶(P=0.041血红蛋白(P=0.01)和凝血酶原活性(P=0.01)存在显著差异。Coo1.等19发现PVT与死亡风险增加相关(OR1.12,P0.0011多变量1.ogistic回归也表明,PVT显著增加了急性肾损伤(OR1.75,P0.001)和肝肾综合征(OR1.62,P1.001)的风险。我们前期通过对124例合并PVT与非PVT的乙型肝炎肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的患者,进行内镜治疗预防再次出血,随访1年后,发现PVT是影响乙型肝炎肝硬化食管胃静脉曲张患者行内镜治疗预防再出血的独立危险因素。合并PVT的患者,内镜治疗后再出血风险显著增加
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