2022急诊头晕和眩晕患者的诊断（全文）.docx

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1、2022急诊头晕和眩晕患者的诊断（全文）医生在评估和处理到急诊科出现头晕的患者时有很高的不确定性。在一项对急诊医生的调查中，确定眩晕的中枢或严重原因”列为成人急诊（ED）临床决策支持研究的第一优先事项。不确定性也导致在急诊科头晕症状中使用影像学检查急剧增加。1995年，只有不到10%因头晕就诊的急诊患者接受了头部计算机断层扫描（CT）检查，但到2004年，这一比例了一番，达到了25%以上。尽管头部CT的使用增加了，但诊断为中枢神经系统的ED头晕患者的比例并没有增加。大多数出现头晕的患者可以迅速评估，并可以对病因诊断可能性作出有效的评估，从而为管理决策提供信息。针对头晕症状和特定头晕障碍，已有多

2、种有效的治疗方法。事实上，良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是引起头晕的常见病因，它可以通过床边简单手法复位（即Ep1.ey手法）治愈。管理头晕症状的目标是，对最有可能从中受益的头晕患者进行最有效的治疗，并以有效的方式进行治疗，实现这一目标取决于床边评估和病例的诊断。大部分头晕表现的不确定性在试图区分外周（通常是自限性）和中枢（并可能危及生命）的原因时。区分这些疾病的关键是了解三种最常见的外周前庭疾病（即前庭神经炎、BPPV和梅尼埃病）（表1）。表1三种最常见的特异性外周前庭疾病临床表现伴随症状直体中枢病因的危险信号前庭神经急性重度持续的眩自发性单中枢性眼炎持续性头晕晕、恶心和失衡向水平眼球震颤

3、/甩头试验阳性球震颤；甩头试验阴性梅尼埃病反复自发性发作眩晕、恶心、持续数小时的失衡、单侧波动性听力损失周围型眼球震颤，单侧听力损失新出现的眩晕；症状持续且有可能逐渐加重，中枢性眼球震颤良性阵发反复位置反复位置Dix-Ha1.1.pi中枢性眼性位置性诱发的头诱发的眩ke试验诱球震颤；复眩晕晕晕发作，持续时间1min发的向上扭转性眼球震颤位无效排除危及生命的中枢障碍的最有效方法可能是排除特定的周围前庭疾病。周围前庭疾病很重要，因为它们在头晕的原因中占很大比例，具有高度刻板的症状，并且可以有效地治疗。当患者的表现与特定周围前庭疾病的刻板症状不一致时，以及当患者患中枢功能障碍（如卒中）的风险较高时，

4、才需要考虑中枢病因学。在本章中，我们着重介绍在紧急情况下评估和管理出现头晕症状的患者的步骤。我们着重探讨眩晕的症状及周围前庭疾病与中枢前庭的鉴别。急诊评估急诊眩晕患者的有效临床评估需要一个有效的流程，医生收集所有的相关信息，然后以一种确定最可能的原因并识别任何相关“危险”的方式来诊疗病例。危险信号高度提示眩晕可能是中枢性病因。第1步：确定头晕是否是主要症状而不是次要伴随症状头晕是一种非常常见的伴随症状。在急诊科，60%以上的患者在特别询问时会描述头晕。在大多数情况下，它是一个次要的伴随症状，而不是主要症状。头晕表现的主要问题之一是患者对头晕的描述可能非常模糊、不一致和不可靠。因此，在将所有注意

5、力集中在头晕症状之前，首先要考虑是否有其他更突出的症状。例如，如果胸痛是主要症状，那么最初关注心脏病因可能比关注前庭系统病因更有效。第2步：定义头晕症状的特征如果头晕症状是主要症状，那么下一步就是更明确地定义它。然而，定义头晕症状往往不是一项简单的任务，因为这是一种主观体验，许多头晕患者难以描述他们实际经历的是什么。在告知潜在病因时，过度依赖患者对症状的描述也可能存在问题。例如，眩晕（即环境的视觉运动）是一种常见的头晕症状，它应该定位于前庭系统（外周前庭系统或中枢前庭系统），但患有各种非前庭系统疾病的患者（如体位性低血压、心脏病）经常描述视物旋转，特别是特别提示询问时。与内在旋转感觉（即前庭系

6、统没有实际旋转）相比，强烈的可视化房间旋转感觉可能是前庭系统疾病的更有效指标。相反，一些有前庭疾病的患者将其症状描述为非眩晕性模糊型头晕，即使是在明显的眼球震颤的情况下。其他需要考虑的头晕症状类型包括伴有晕厥前兆的头晕，没有晕厥前兆的头晕（或类似的头晕感觉），或失衡。有些患者会用头晕这个症状来描述焦虑样症状、全身疲劳或虚弱，或者只是感觉不舒服。同样需要注意的是，大多数头晕患者描述会是不止一种头晕，尤其要求选择单一类型的头晕时是不可靠的。由于患者对头晕症状的描述存在问题，因此症状的特征可能与定义确切症状本身同等甚至更重要。与描述头晕类型相比，患者在描述头晕症状的发病时间、持续时间和诱发因素方面更

7、可靠。定义症状的特征首先要症状是发作性还是持续性。如果症状是发作性的，则应探讨症状的诱发因素以及发作的频率和持续时间。当症状恒定时，应确定症状的发作和加重和缓解因素。确定伴随症状也是至关重要的一步，尤其是收集有关听觉症状或局灶性神经系统症状的信息。在诊治患者时，既往病史信息是一个关键方面（参见步骤5）。病史的细节有助于将头晕患者头晕症状的广泛分类，这与确定潜在病因有关。有帮助的症状分类包括：急性严重的长时间头晕，反复发作的自发性头晕，反复发作的位置诱发头晕。临床表现的类型是根据目前病史的细节来确定的。急性严重的长时间头晕是突然出现的持续症状，通常是一种无力的症状。反复发作的自发性眩晕发作的患者

8、至少有几次发作，但没有任何明显的刺激因素。周期性的位置性眩晕发作是由某些头部运动引起的症状。第3步：神经系统检查神经系统检查是很重要的，因为无论头晕症状的其他特征如何，任何相关的运动、感觉或语言障碍都需要考虑中枢功能障碍。大多数因卒中引起头晕的患者至少会有局灶性中枢神经系统损害的细微迹象，典型的是协调、语言或感觉缺陷。另一方面，外周前庭疾病和一般躯体疾病不应引起局灶性神经缺陷。出于类似的原因，在排除一般内科疾病（例如心律失常或直立性低血压）时，体格检查也很重要。第4步：神经耳科评估如果在执行步骤1-3后症状的病因仍不清楚，那么下一步是进行神经-耳科评估。眼球运动或前庭神经反射的细微差别可能具有

9、高度的局限性。关键的神经学检查内容如下：眼震评估，适当时进行位置试验，适用时的位置试验和适用时的甩头试验。病理性眼球震颤的发生是由于前庭系统的急性不平衡，可由外周或中枢前庭结构的病变（或异常刺激）引起。医生有时只注意眼球震颤的存在或不存在，但眼球震颤的模式-而不仅仅是存在-对于区分外周病变和中枢病变很重要。眼球震颤类型的定位值也取决于表现类型。一些关于眼球震颤定位值的一般规则是适用的（表2）。表2与头晕表现类型相关的眼球震颤类型自发性眼球震颤？外周前庭的眼震类型中枢前庭的眼震类型急性严重持续性头晕是单向、自发、水平方向改变，凝视诱发的自发性垂直或纯扭转反复自发性发作是/否单向、自发、水平方向改

10、变，凝视诱发的自发性垂直或纯扭转反复位置诱发的发作否Dix-Ha1.1.pike试验：水平眼球震颤，眼球震颤方向随着头部向对侧运动而改变下调性、持续纯扭转在急性严重持续性眩晕患者中，单向自发性水平眼球震颤提示前庭神经病变一一尽管脑干或小脑半球脑神经根入颅区的病变不太常成为单向眼球震颤的原因。病变侧是与眼球震颤快相方向相反的一侧。单向自发性眼球震颤意味着眼球震颤存在于主要凝视中，并且眼球震颤永远不会改变方向。例如，如果眼震向左侧跳动，那么它永远不应该转变为向右侧跳动。当患者向左侧看时，左拍性眼震的速度会增加，当患者向右侧看时，左拍性眼震的速度会减少（或停止），但如果病变位于前庭神经，则不会转化为

11、右拍性眼震。在急性重度眩晕症状中，只要观察到单向水平眼震以外的类型，就推定为中枢病灶。在急性重度眩晕症状中，眼球震颤的中枢神经系统损伤类型包括方向改变凝视诱发的眼球震颤（即患者向右看，眼球震颤向右跳动；然后，患者向左侧看，眼震就会向左侧跳动）和自发垂直（通常是向下跳动）眼震。如果眩晕发作为复发性位置性或不存在自发性或眼震时，变位试验是床边检查的重要组成部分。需要注意的是，当表现类型为复发性位置性头晕时，区分外周和中枢病因的眼球震颤类型与急性严重头晕的类型不同。在位置诱发的头晕症状中，一般不会出现自发眼球震颤。BPPV诱发引起的位置眩晕发作中，眼球震颤可以根据头部位置的变化而改变方向。垂直眼球震

12、颤是最常见后半规管BPPV变位时的特征。在后半规BPP中，Dix-Ha1.1.pike试验(图1)会诱发持续不到1min向上跳动和扭转性眼球震颤。如果患者接下来Dix-Ha1.1.pike位置坐起来，则会诱发强烈的向下跳动和扭转性眼震。坐起后眼球震颤方向发生变化的原因是与头垂(Dix-Ha1.1.pike)位置相比，坐起后耳石向相反的方向移动。然而，如果持续下调性眼球震颤是由DiX-Ha1.IPik试验诱发的，则推测中枢神经系统病变。图1右侧后半规管性阵发性位置性眩晕的DiXHaIIPike试验检查及EPIey手法复位说明：左侧可以按照上述步骤反方向的进行。中间的迷路图显示了耳石在后半规管（P

13、SC）周围移动并进入椭圆囊（UT）时的位置。患者坐直，头面对检查者，检查者站在患者右侧。（a）然后将患者快速移动到右侧头垂的位置（Dix-Ha1.1.pike试验）。这个位置一直保持到眼球震颤停止。（b）检查者移到头顶部，按照重新调整手的位置。（C）头部快速向左旋转，右耳向上。该位置保持30s。（d）患者向左侧滚动，同时检查者快速向左旋转头部，直到鼻子朝向地面。然后保持这个位置30so（e）患者迅速呈坐位，现在面朝左侧。整个过程可以重复进行，直到没有眼球震颤。操作后，指导患者避免低头等姿势，以防止耳石重新进入后半规管。如果DixHa1.1.pike体位试验没有诱发BPPV眼震，则采用仰卧体位试

14、验来检测是否存在不太常见的水平半规管的BPPVo查体试验中，患者仰卧，头部首先转向一侧并保持至少30s,然后转向另一侧并保持相同的持续时间。向地面跳动的水平性眼球震颤是水平半规管BPPV的特征。眼球震颤较强的一侧为异常侧。如果耳石卡在半规管内或附着在壶腹崎顶，则可能会发生更持久的眼球震颤。当头晕表现为急性严重头晕时，甩头试验是一项重要的床边检查内容（图2）o甩头试验可直接评估前庭神经眼反射（VOR）,当其他发现也支持外周前庭病变时，异常结果高度提示前庭神经病变。甩头试验与玩偶试验不同，玩偶试验时头部向两侧缓慢旋转，而甩头试验使用隔离前庭系统功能的快速运动。玩偶试验相应眼球运动可以由有意识的患者

15、的前庭系统或平滑追踪系统产生。前庭系统在甩头试验的快速运动后产生眼睛的反射运动（平滑追踪系统只在低刺激速度下起作用）。甩头试验时检查者要站在患者前面，用双手握住患者的头部。患者将注意力集中在检查者的鼻子上，然后检查者开始将患者的头部向一侧快速移动15。如果一侧VOR系统出现病变，则在头部向病变一侧移动后，会出现矫正眼球运动（矫正眼跳），并回到检查者的鼻子，这种情况认为是不正常的。相反，作为对照，甩头试验后，眼睛会一直盯着目标（即检查者的鼻子），这是正常的反应。这些发现即使在自发性眼球震颤出现时也能被理解。前庭周围病变的矫正性扫视的原因与前庭系统的生理机制有关。当头部向一个方向快速移动时使眼睛向

16、相反方向移动的反射（即VOR）主要是由头部移动的一侧产生的。因此，右侧前庭神经炎患者会表现为左侧跳动的单向性眼震，头甩头试验会异常（即出现纠正性眼跳）并向右侧移动。图2甩头试验说明：甩头试验是一种前庭功能检查，在床边检查时容易进行。此动作测试前庭眼反射（VOR）。患者坐在检查者的前面，检查官将患者的头部固定在中线上。要求患者保持注视检查者的鼻子。然后检查者迅速将患者的头部转向一侧15。，并观察患者将眼睛锁定在检查者鼻子上的能力。如果患者的眼睛一直锁定在检查者的鼻子上（即没有矫正性眼跳）（图a）,则认为周围前庭系统完好无损。因此，在急性头晕患者中，这一发现提示中枢神经系统定位。但是，如果患者的眼

17、睛随着头部移动（图b）,然后患者的眼睛随意地向检查者的鼻子移动（即矫正眼跳），那么这意味着周围前庭系统的损伤，而不是中枢神经系统的损伤。因此，当患者出现急性前庭综合征时，图a中显示的检查结果将提示中枢神经系统病变，而图b中的检查结果提示周围前庭病变（因此，前庭神经炎）梅尼埃病引起的头晕患者的神经耳科检查不太容易评估检查，因为大多数症状在评估时已经改善，眼球震颤可以朝向或离向受影响的耳朵（刺激性或抑制），甩头试验阴性。无论如何，中枢性眼球震颤都是危险信号。此外，梅尼埃病的一个关键特征是波动性听力下降。然而，在疾病的早期阶段，患者的听觉症状可能是轻微的或未意识到的。到疾病的中晚期，出现持续的单侧听力下降。第5步：鉴别诊断眩晕/头晕患者诊治时，一个初步有用的步骤是首先确定患者属于哪种眩晕表现的分类，然后可以进一步通过临床表现特征和从检查中收集的信息来确定可能的病因。