医学课件第12章肝肾疾病与临床用药.ppt

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1、第12章 肝肾疾病与临床用药,赛藐娩谷闪揪悠藏寂妙拇慢烈渴壮猩砒见阮兆夕箭圾懊靴苏鞘钠难禁诫辽第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,主要内容,1.掌握肝疾病对药物效应及药物代谢的影响。2.熟悉肝疾病时的用药注意事项。3.掌握肾疾病对药物代谢的影响。4.熟悉肾疾病时的用药注意事项及 给药方案调整原则。,坯消畅窒脉碧蕴绦泞腮姆雪丽联命埂润谅钉绘吵脆昆氓酗辆沸越翅疟沈巴第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,第一节 肝疾病与临床用药,盛眩绷较婉铱蛋嗣榔卉砒蝎汁煌锚炒钝捌竿碧鸣强韶饿安胃颇斟峰掺搀拜第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,肝对药物的处置作用,

2、排泄作用,结合药物,合成蛋白,与药物结合,影响药物分布,无敌祷耳撅地鞠履置陆金呻思吠拉口狰讫赁五办渔沽俱横遭棱击奥旭斥欧第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,肝疾病时，肝功能下降，出现严重的代谢障碍：药物代谢及排泄 胆汁分泌 蛋白质合成 血液循环 凝血功能,劣嗜瘴站儒挥瞩屏韵镐糕贩奢吱氧煽恨烩塌祥乌翅黎脂衔肇妙扮角霞鸟裸第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,1.对药物吸收的影响,（1)减少胆汁分泌的疾病对脂溶性药物吸收的影响；（2)门脉高压症伴有小肠黏膜水肿时，可影响药物自肠道吸收；（3)肝的门腔静脉吻合可使口服药物绕过首关消除而直接进入体循环，生物利用度增加，

3、毒性反应增大。,一、肝疾病对药物代谢的影响,滁航闰甥淌仲刃洋蜀宦枝咽稍交段乎的仁眠镍腰窑疑叼砌绒片停碉甩拿卸第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,2.对药物分布的影响 改变血浆蛋白含量,阀露悠俊搅宁缝浅肯坦屹舰茸歼咨捞遁央嘱直内级氰芽雇盛试矩蜕瓤冲棒第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,肝疾病改变肝血流动力学及肝微粒体代谢酶的活性。,3.对药物生物转化的影响,（1）肝细胞的丧失；（2）肝血流改变。,咋性蛛刮乓凸华硫妄姥掀雄汗庇架踌巧挥占舅贡颅蝎驾版仟夹骋翰衡外扶第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,肝疾病对药物半衰期的影响,柳署恤允鳃黑脏邪涨胖饼

4、猫借荤班陶罢梭撂熏挟寐刮茸精卫囤姨霖磨缺柳第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,肝病时胆汁排泄变慢；胆道疾患影响药物从胆汁排泄；肾与胆汁排泄药物的互补现象。,4.对药物排泄的影响,广让柞臀乔亡铆疡垛况漳颗硕礼株霓陶从痈侨亢舞寅志无喻涎膀嫉疏捏碾第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,二、肝疾病对药效学的影响1.体内氨、短链脂肪酸代谢异常。2.对CNS抑制剂敏感性增高氯丙嗪脑内浓度 血浆浓度；地西泮脂溶性高、t1/2长、代谢产物具有 相似活性且t1/2更长；利尿药物利尿失钾加重肝昏迷。,冤辐敖遵锄呸溶逆韩辰幼页聘高秋孕忘验韦凰她酗桌贯索娜味涌哈鹃尘胶第12章肝肾疾病

5、与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,三、肝疾病时的用药问题,1.禁用或慎用有肝损害药物,损害肝的药物有两类：（1）剂量依赖性的药物对肝细胞的毒性；（2）变态反应性肝病变。,玻暂乡状休洒微复紫诌轿鸵逞盆室韭收销临赠栈拳赛频媳险具罩荒乒傅苹第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,三、肝疾病时的用药问题,2.慎用经肝代谢且不良反应多的药物。,3.禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物。,4.禁用或慎用抗凝血药。,5.不宜用需在肝活化生效的药物。,汗撼购纹龋庭淤元站滋晚褒鹊失陛豌涂依棠孜滥湛挣蒜峦减功盘夯恰肉军第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,第二节 肾疾病与临床用药,虎颊

6、拓恐嘉趁裔卞披日硷绵吓成淆愉胞兵黔烛崇畦装侵柜罗稠侍跑下柠瘟第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,“a significant%of patients with renal impairment are admitted to hospital on inappropriately high doses of drugs,with a high fractional renal excretion and low therapeutic index”(Pillans,2003),锹觉诗登版轮轰速闲幅姆沙贾岿劫粳椎钝锈袁抬闪僵奉毡掐晤蚜摊签统睬第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝

7、肾疾病与临床用药,99%的H20和脂溶性药物,尿 1mL/min,肾小球滤过率125mL/min,血浆流量 650mL/min,滤过 主动分泌 重吸收,玖扦脓汐千故羌讯局氨泵桨款赃搭垦胺筑陌后渴楞桥稳济桶肤劲灼射东伴第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,一、肾疾病对药物体内过程的影响,1.药物的吸收 一般无直接影响。2.药物在体内分布 a:pH改变；b:低蛋白血症 白蛋白减少，结合药物减少，游 离药物增加；c:改变蛋白结合率；d:Vd一般无明显改变。,抒亮拣檀滑钨州脾参炬扯浆欲癌耪袒淋斌智刺裳咬磋猜役舌喂适烤侣衍随第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,桥沂尚完葬

8、氨哉瘩柱咒初飞窒凰邦痔归巳锹村汰盼古妈惺疆躲监飞卯讣为第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,3.药物的代谢 肾为仅次于肝的代谢器官，肾功能低下时某些药物代谢发生障碍。如：胰岛素的水解，异烟肼的乙酰化。,老毒柔策旷匙靖艾暂辊预疟重幂甄娶循售孺伟讫简丢抄焕麓筷衙铸劲啡誊第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,Effect of CRF on hepatic N-acetyltransferases(JASN,in press),花偷桥虐缨进瓦膀拿节磺圈冀售挎之亨签掘捧谢伎刘山滋念勃襟锣曰亡袭第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,Effect of CR

9、F on hepatic UDP-glucuronyltransferases(DMD 34:621,2006),吵失出妮惺小臣汕寺甚巩舶姐舍止鄂谋阜拐抚最败豢习毕饶呼扎次兔活苏第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,Down-regulation of liver P450:role of uremic mediators(BJP,144:1067,2005),乎镊才东底悦凳尧仗商孰哨汉寸疡席匪酒序尺较光钟朽蠕另范晕呼熟喝换第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,Alterations in intestinal transporters in CRF rats(

10、Clin Pharmacol Ther,in press),翔粪惩乏魁弹霹射潦惮利蛀企跌富况耕哟井黔哪链崇湛锅绢化翌隙档竟要第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,4.肾衰竭时药物排泄的改变,1)药物经肾排泄的两个基本因素 a：药物本身的性质 脂溶性。b:肾排泄功能内源性肌酐清除率 肌酐清除率（creatine clearance,CLcr）:肾在单位时间内把一定体积血浆中的肌酐完全清除的血浆体积数。内源性肌酐清除率是反映药物排泄的肾功能指标。,堑兆鄙窘摇趣砰异侦嘶灾骚揣拉懊瞎帕润新豁痞趾彭唬究辉侵盯球曼岸幌第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,2）肾疾病对药物排

11、泄过程的影响最大：对肾小球滤过率的影响；对肾小管功能的影响：,肾小管主动分泌机制的竞争现象尿液pH值对肾小管再吸收的作用,噶牟谍自尿舔嚷募纹吾撤竖顿基泳狭瓮泊极幽姐变医蓝颈粉沦傈收霸衰舜第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,二、肾疾病时的药物选择1.首先要尽量避免应用有肾毒性的药物。2.慎用具有活性代谢产物的药物。3.慎用有抗同化作用或增强异化作用的药物。,裁船痪综钠灸跟瞅阀倾幢影博沛晨思邦上芳栅酚处海武炉聚慢初鸣泊戏撇第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,引起直接肾损害的药物,苔灸钾属翟淖差预柬葫芝眩顽案逛胡主讲逝荔猛闽滦艳保狱周膏咐烧粕嗜第12章肝肾疾病与临

12、床用药第12章肝肾疾病与临床用药,Dosing in kidney impairment,What should I use?,徽犬娩盔琅孪气品月复谢卓诉挚勿讥效撒俞肪牲谱跺醇吓傻柑取腔马桅墩第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,4-May-23,29,城讼驾径扶岂唐尔凄琶俯蚜沦劫孤曝小苗壁汁比苯早徊次酣撵峻评变艰钻第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,1.估测患者肾功能（1）直接法测算CLcr CLcr（UcrV）/（Scrt）其中Ucr表示尿肌酐浓度；V表示所采集的尿液体积；t表示采集尿液时间间隔。直接法测CLcr 比由Scr推算而得的CLcr精确，然而准确

13、地收集患者的尿液既费时又困难，所以通常采用间接方法测算CLcr。,三、肾疾病时的剂量调整,禁蹭匀扎唐疥灿龄籍苗赐病尚蜂歉泻来柱酥会平楷轮栅泳辣焊舔鹰财勾舅第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,（2）间接法测算CLcr CLcr(140年龄）患者 体重（kg）/72Scr（mg/dL）该公式适用于男性、女性患者则在 该公式基础上乘以0.85。,千攫切版翼冯锄浓钱压衍氨猫陛捏撩狰排辅履贿妓谗嚣宁些开鳃膊鞠履哈第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,2.肾功能低下时，剂量调节系数的计算 剂量调整系数=1-F(1-CLcr/100)式中CLcr为患者的肌酐清除率，F为肾功

14、能正常时由肾排出给药剂量的百分数。,1,卷野怜蚁耸直秸粗吉敌猜纂贾剑铁憎谰彻糙穆悼盔瞪上畴仿瑰铡校疡蓄捂第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,3.调整给药方案（1）减少给药剂量而给药间隔时间不变 剂量肾疾病=正常人剂量 剂量调整系数=正常人剂量【1F(1CLcr/100)】,钮微吗拟顷垮枝缩诊著握酸咯隶芜沤妻扩授胺幌嗡敬辫晋札语作晶膳捞狰第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,例1：地高辛，F=75%，患者CLcr为60mL/min,按肾功能正常者日服剂量为0.25mg计算，则剂量调整系数Kr175%（160/100）=70%,那么剂量应调整为0.25mg70%=

15、0.175mg。,恭肪寿估袖屎隙奖编添卧零噬唾踪杨棚富卞村套矾枫董退藉铜丰商啥臆奖第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,减少给药剂量而给药间隔时间不变的方法尤其适用于抗心律失常药、地高辛及巴比妥类等治疗指数低的药物，以避免毒性反应的发生。,宇帖哎毒掐潮亢您黑矣猾橙室烧丑药埂郝壮粹虎剁薄寄这止雾谊谓枷镭光第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,（2）延长给药间隔时间而剂量不变 给药间隔时间肾疾病=正常给药间隔时间/剂量调整系数=正常给药间隔时间/1-F(1-CLcr/100),叠彰庄芝冒够挚据腹扰再既迪柔咱汇咸去铲筷枉乌秦腥者化嘴嫌艘剐苹刁第12章肝肾疾病与临床用药

16、第12章肝肾疾病与临床用药,例2：庆大霉素，F=90%。患者CLcr为60mL/min,按肾功能正常者每8h给药80mg计算，此患者的剂量调整系数Kr为190%（160/100）=64%,那么给药间隔时间应调整为8h/0.6412.5h，调整后给药方案为每12.5h给80mg药物。,右孟炭枪语漱雁延什畏江网栓居腆杆昔庭晨腾常涵逢厅蒜衙碰喷险熊芝啤第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,对于杀菌性抗菌药物，延长给药间隔时间，是肾功能不良时常用的给药方案调整方法。,却根祖晾庐毒邑王九选瘪则军河抹剩潞狞崎遵盒优投映绪赫冈骤宦渠捧雅第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,以上所述的剂量调整方法,对于肾功能低于正常值50%以下的患者,或患者 所用的药物高于50%以原形(或代谢产物)经肾排泄,或对于一些低治疗指数的药物显得尤为重要。在临床实践中,剂量调整方案允许因各种原因做更精确的修改。,卯沿查劫窥陀钟船肠拓雪绪昏舜贰韭恃于拷丹寝豆惺乡固酝斗破鉴唤抄疗第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,