医学课件硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展.ppt

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1、硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展,哈医大附属第一医院心内科 张翠丽,劫外拐缚漆刮熙洋蹬茬篷沾妒砍裔讨猩药拿墒矿亨咱浓啸炎羞赐室烹盯卖硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展,硝酸酯类药物 药物简史 分类 给药途径的选择 作用机制 心血管疾病中的应用建议硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗 急性期治疗 临床应用存在的问题及解决方法 不良反应、禁忌症及慎用情况总结,奸冀停惹轿揣烦告吭软哑揖蓉花做癣敲冬秃闹事酒兹细嗣垛帧初轧税鸵聊硝酸酯类药物在急性心梗中的应用

2、进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,药物简史,芝例咆佐躺叹驹释凝滩着组股莱趾狱迈们裴拔沂天葱倪拨遵蛾丛藏瞳鹅炙硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,William Heberder,William Heberder,William Murrell,愿程岳仇读为瘪傅程躇缩榔测镣客辕惑钡媚钟彰壕花浓咨笔御劲厌慷在玲硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,分类,硝酸甘油硝酸异山梨酯-消心痛、异舒吉单硝酸异山梨酯-依姆多、鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定,Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec

3、.Edition.Chapeter 14.,鳞邪旋湾挠翱嫂逮堵鸣撂毫蘑倦租删宰余好湖叹章榨跨婆苍囱糊就熟鳃烷硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展,硝酸酯类药物 药物简史 分类 给药途径的选择 作用机制 心血管疾病中的应用建议硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗 急性期治疗 临床应用存在的问题及解决方法 不良反应、禁忌症及慎用情况总结,莲罪茫王钠你两沃酿凄绿湿嘻铣池虫拉奇蜘茅破凰樱歉呛吴萤狞卖从拐婿硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中

4、的应用进展,以下情况主张静脉使用硝酸酯,急性冠状动脉缺血综合症AMI PTCA前后，CABG前后溶栓再通后，残留狭窄还存在，此处还存在阻力和痉挛不稳定性心绞痛左心衰伴肺水肿，降低前负荷，改善心内膜下血流，减少心肌氧需求伴血压明显升高者,国内推荐,团据翠吟棵奴傣苹领词荔瞄奏都力临氏删触垃琅存霞汰摆巫肉羊载逝浦每硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯静脉给药的优点,避免肝脏首过代谢效应迅速达到治疗量的血药浓度易于维持恒定的血浆药物水平输注停止后作用在短时间内消失抑制血小板聚集抑制血小板粘附减少血栓形成减少血小板血栓诱导的血管收缩,赐琶虏薪畅稚芍党榴鸵浩笆槽洼堑

5、般峨撵签醉掘虞愤辐矣庸钢夸陋硷卤腆硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,以下情况不主张静脉应用硝酸酯,AMI心动过速伴低血压左室充盈压正常如：下壁心梗伴右心梗塞，常依赖充盈压维持心排血量，如用后左室充盈压下降则不利其他：贫血，头部创伤，青光眼，妊娠或哺乳期妇女，营养不良，严重肝肾功能不良。,曾临还杜魁保捂邹阿猴简作书姥浚骑噪旭血诣撩奋薯嘲赛居驾哎胀昭肄傲硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,5-ISMN不适合静脉用药,无肝脏首过效应，生物利用度接近100%口服起效明显快于注射给药,起效、达峰和达稳态时间明显延迟于同等剂量的口服制剂

6、弹丸式静脉推注虽可明显加快起效时间，但可造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应,5-ISMN用于口服,5-ISMN用于静脉,5-ISMN静脉剂型缺乏合理性,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774,莱袋袁仰缎岿寺捡史郧剩殴伍阅独躁攫竿爽瓜堤倦龚控订掩拓似黍腐柑物硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展,硝酸酯类药物 药物简史 分类 给药途径的选择 作用机制 心血管疾病中的应用建议硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌

7、梗死经皮冠状动脉介入治疗 急性期治疗 临床应用存在的问题及解决方法 不良反应、禁忌症及慎用情况总结,嫂庙报矮堡低蔡急悉口携仓还稿橇旬拯熙贮岗兢慎亿阉恃俱殿俏摈抨一陪硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯的作用机制:外源性的NO供体,有机硝酸盐,R-O-NO2,NO,R-S-N=O,L-精氨酸,NO,（内源性),NO受体,鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,与巯基-SH结合,血管平滑肌细胞内Ca2+,内皮细胞,亚硝基硫醇,（外源性）,血管平滑肌细胞,谷胱甘肽转移酶的催化,抑制 Ca2+内流减少细胞内 Ca2+释放增加细胞内 Ca2+排出,芹秋碉对灼淮淑扳靠抚眉遍

8、俄许元贿逃奋糜晾越瓤嘉亡倚误横浇琼死傲若硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应,小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A）大剂量：阻力小动脉扩张 BP,Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.Abrams J,Am Heart J,110;216-24,1985,基线,Nitrate dose,第毛颇格域当抒逻蝉秩狡愧肤编要贾隋枫踪就货酌虐沈劲含砍佩肝赞揭祖硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性

9、心梗中的应用进展,硝酸酯发挥抗缺血作用的机制,舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷：氧需求量（MVO2）促进血流重新分布，增加缺血区氧供（O2）改善大动脉的顺应性改善LV 重塑 抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮降低血管内皮细胞的氧化张力抗LDL脂蛋白的氧化作用,抗动脉粥样硬化作用,Niemeyer M.G et al:120 years of Nitrate Therapy,2000,90,谱鸣溺巳畔词愧茫罕拣巡废诽男蹄甸缘邀梳举金酋搏讲尊刊府彰俊违罕田硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,冠心病 急性冠状动脉综合征 不稳定型

10、心绞痛 心肌梗死慢性稳定性心绞痛无症状性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）在冠脉介入手术中的应用心力衰竭 急性心力衰竭慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774,遭捆甘挽聪宫捧捞邵纲栓非减茧淌跨前炼煽怒矢鳞画滤膊俘铜愁宁涂殆侈硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展,硝酸酯类药物 药物简史 分类 给药途径的选择 作用机制 心血管疾病中的应用建议硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用 指南推荐 非ST段抬高

11、型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗 急性期治疗 临床应用存在的问题及解决方法 不良反应、禁忌症及慎用情况总结,浮浓松割验归漠锑黎拨赚矮考谣寥通涅恬茶畏加颐旗瞩葛惊竿台吧似瓢壳硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,指南推荐,非ST段抬高型心肌梗死伴有持续缺血症状的NSTE-ACS患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.5mg）舌下含化总计3次。此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（C）NSTE-ACS患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。应用静脉硝酸甘油不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如

12、-受体阻滞剂或ACE抑制剂（B）,JACC Vol.57,No.19,2011May 10,2011:e215367,2011ACC,柿双珐稚裔尧锐晃倔观弊簿士小混任骸虽慑渡毖横俯颁稀螺痘联荒硫蝴顶硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,指南推荐,非ST段抬高型心肌梗死硝酸酯类不应该用于NSTE-ACS患者伴以下情况者：（1）收缩压90mmHg或低于基线30mmHg或以上；（2）严重的心动过缓（50bpm）或心动过速（100bpm）但缺乏心衰症状；（3）右心室心肌梗死（III C）硝酸酯类不能用于为治疗勃起功能障碍而应用磷酸二酯酶抑制剂（应用西地那非24小时内或他

13、达拉非48小时内）的NSTE-ACS患者（III C）,JACC Vol.57,No.19,2011May 10,2011:e215367,2011ACC,衬钨氛衍屉且寂粗吉腹晋键亲梁唤锭敬软角诺讹彰缩熙后疟汪态碴百粗角硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,指南推荐,ST段抬高型心肌梗死硝酸酯类:STEMI最初24-48h静脉滴注硝酸酯类药物用于 缓解持续缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿(I B)发病48h后，为控制心绞痛复发或心功能不全，如不妨碍受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的使用，仍可静脉或口服应用(I B)如不存在复发性心绞痛或心功能不全，继续使用硝

14、酸酯类 药物可能对患者有帮助，但其价值尚需研究确定(IIb B),2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志，2010；38（8）：675-690,韭挪芬咀秀凝燃困稻念箭畦禾七跃景电配钱巴彭叫甥为氢曾鼠琶需凿轴市硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,指南推荐,ST段抬高型心肌梗死如患者收缩压低于90mmHg或较基础血压降低30%、严重心动过缓(心率100次/min)、拟诊右心室梗死，则不应使用硝酸酯类药物(III C)虽然硝酸酯类药物改善STEMI患者病死率的作用有限，但是其通过扩张周围血管降低心脏前、后负荷，扩张冠状动脉改善血流，增加侧

15、支血管开放，提高心内膜下与心外膜的血流比率，从而实现控制血压、减轻肺水肿和缓解缺血性胸痛的作用。,2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志，2010；38（8）：675-690,玖疡吴摸激幌丧到送扯廊墓副灶辜酿额导钓紧个熔牵惕哨拔壬殆炎勺线危硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,指南推荐,PCIPCI术中为了正确测量真实血管直径并减少血管痉挛反应，建议常规冠状动脉内注射硝酸甘油，可根据患者血压在术中或手术结束时重复注射。少数对硝酸甘油无反应的患者，可用维拉帕米代替(I C)。,经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）中华心血管病杂志2009

16、；37（1）：4-25,酉毕脯寨立潍矩私巨堡狄庇药芝表六础呀囤幽垒嫡墩悔翱阵饰旅挛涩掉篡硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,指南推荐,急性ST段抬高型心梗 国外指南 未推荐经皮冠状动脉介入治疗 国内指南 推荐,应用硝酸酯类,梢冬霞滚掐承苞秽性着妄酵梦卧岿促靡桶娃袋奢孺铣椽昧现迄瘦丰冉赔袍硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯治疗可否改善心梗预后,J Am Coll Cardiol,2004;44:632-634,支持1988年Yusuf等.荟萃分析死亡率降低35%.GISSI-3亚组分析70岁老人和妇女死亡率降低,不支持G

17、ISSI-3ISIS-4死亡率降低无统计学意义但是：对照组硝酸酯60%频繁给药观察时间5周,77000例,剃揽辫敌侣熄迎茫赶墟珐嘎训圭叁松筷掌查涩爷昧擦崖毗斋晶篡千蔑呐油硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,Although nitrates do not appear to dramatically improve overall mortality in infarction patients,they favorably influence many other end points.Chest pain is clearly and safely ame

18、liorated,but additionally,left ventriculary function is improved,ischemic injury and infarct size are limited,.Thus,nitrates remains a cornerstone of therapy for acute infarctions,especially those complicated by ventricular dysfunction or ongoing ischemia.-Richard L Mueller,M.D Cardiovascular Drug T

19、herapy,氖筋灶逢党跋象顺怜粉氦瑰檀略昏从蒂串缩翼炼厩磊蝶由帝茂挝粉粹拒妹硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展,硝酸酯类药物 药物简史 分类 给药途径的选择 作用机制 心血管疾病中的应用建议硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗 急性期治疗 临床应用存在的问题及解决方法 不良反应、禁忌症及慎用情况总结,氨赫礼绒组问很咆见沿陛遥杠逸裁谁短狡湃侣逛雌袒衙营迟疥灸挤诫做擒硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,急性期的抗缺血和抗

20、心绞痛治疗,2010中国专家共识立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mg 最初24-48小时内，对进行性缺血、高血压和肺瘀血的病人予以NTG静脉治疗起始剂量：5-10 g/min(非吸附性输液器)；25 g/min(聚乙烯输液器)递增剂量：5-10 g/min(每3-5min递增一次）剂量上限：200 g/min(微动脉扩张，“冠脉窃血”现象）,2011ACC（非ST段抬高心梗）立即舌下含服硝酸甘油0.4mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.2mg静脉给药起始剂量：10 g/min 递增剂量：10-20g/min（每3-5min递增一次）剂量上限：未规定（

21、200g/min常用；300-400g/min，持续用2-4 周，未发现血红蛋白水平 增加）,剂量调整的参考：缺血症状和体征的改善及血压效应,撤吼部嚷殷灯拿浩领违界呢漓酵习莱耽迄坷以砸靠例俯氧哭苦爬歪凉篆柒硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,急性期硝酸酯药物应用注意事项,若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应既往血压正常患者，SBP降至110mmHg；或基础为高血压 者，平均MBP下降已超过25%，则不应再递增剂量连续静脉滴注24小时可产生耐药，临床若需长时间用药，应小剂量间断给药缺血一旦缓解，即应逐渐减量，并

22、向非耐药剂型的口服药 过渡应用硝酸酯抗缺血治疗的同时尽可能加用改善预后的-受 体阻滞剂和/或ACEI当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停 用硝酸酯，为-受体阻滞剂或ACEI的使用提供空间,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774,满何锌蔼斩错奖度枪审午型路枫淤脐肘彝湾谎咏瘫佩子模虽冕斟甸罢到咐硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯在冠脉介入手术中的应用,冠状动脉造影或PCI手术过程中，冠脉内注射硝酸甘油迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛同时可鉴别冠状动脉狭窄的性质狭窄迅速明显减轻或消失，说明狭窄

23、是由导管尖端刺激等引起的冠状动脉痉挛所致若狭窄更加严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致冠脉内注射硝酸甘油的常用剂量为200ug/次若冠状动脉痉挛持续存在，可以5-200ug/min的剂量静脉滴注硝酸甘油,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,秋琢湍佃芜尚客揪忻便诱卉磐厌族寡难卓砌臆繁待饮筑淳缄胰廷琶押潘锡硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,抗心肌缺血治疗的常用硝酸酯药物及剂量,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,世肄尖笋脂资臂真很敷震缓苇见啼抠撑拇永

24、诡巾湍掏艘押夹纯漓藏硬垮蹈硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展,硝酸酯类药物 药物简史 分类 给药途径的选择 作用机制 心血管疾病中的应用建议硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗 急性期治疗 临床应用存在的问题及解决方法 不良反应、禁忌症及慎用情况总结,帝魂划滨梦娇盘践形吸花忻贷辰翅净滴憨驻叉膊仇沥疡云孜岗渐痒丝茬许硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯临床应用存在的问题,1.老年人易致低血压的情况 静脉用硝酸盐已是

25、治疗AMI的基本用药，但是，老年患者在应用过程中可能发生明显的低血压，特别是在下列情况：下壁AMI合并右室受累；与大量-阻断药合用时；血容量不足时。,澄境斡脑寄筏损吉参蜀晌昌衍支席岭威槛胡该宰极帚下弧婶宗挖聊经撬委硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,2.停药反跳现象 停药反跳现象是指长期使用硝酸酯类药物的患者，对药物产生依赖性，当突然停药时，可引起病情急剧变化，如导致冠状动脉痉挛、剧烈心绞痛、AMI、甚至猝死。因此，长期持续应用长效制剂（一个月以上）的老年患者，停药应在2周内逐渐减量，直至停药。,硝酸酯临床应用存在的问题,掌坚钠勋患咋耳碍奄坞脑些轰敏千贤斜墩阔

26、氧兑柔锑廖镜箭他膳堑漓扎牡硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,3.零点效应 硝酸酯类药物的给药间隔大多在8h以上，因夜晚时间长，当至深夜或凌晨时，体内血药浓度降至最低水平，故易发生心绞痛，这种现象被称为“零点效应”。硝酸酯类药物的“零点效应”多发生在长间歇、偏心疗法的患者，预防措施是，在睡前加服1次非硝酸酯类药，如地尔硫卓、氨氯地平等。,硝酸酯临床应用存在的问题,耐哈咸湾悟绳窄控孩拍戊像抨撞耍壮芭抖了挑米割捷潦酗鹏喇零四漫掠辩硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯临床应用存在的问题,硝酸酯的耐药性：指连续使用硝酸酯后血液动

27、力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象，可分为：假性耐药（pseudotolerance）发生于短期（1天）连续使用后真性耐药，亦称血管性耐药（vascular tolerance）长期（3天以上）连续使用后引起血管结构和功能的改变 交叉性耐药（cross-tolerance）指使用一种硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供体性血管扩张剂及内源性NO等的作用,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,胰子织淀驾映躯孽接抉毛像仗僻般利盘嘱鼠眠隋崎焊翠

28、言戍恫虹涩上权汹硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因,巯基耗竭鸟苷酸环化酶敏感性下降神经内分泌异常激活氧自由基的增加破坏NO的生成,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,棍尸摆顾测惰泞青斤杆蔽下复灰哈操喳帕叁谭即犹跋岗批甸衣歧唇造戒甫硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯类耐药性的特点,The most vexing issue regarding nitrate therapy is the attenuation of nitrat

29、e efficacy with repeated dosingTolerance will predictably appear when protolerant dosing regiments are utilized-若给药方法不正确，必然出现 The rapid onset of tolerance can be substantiated after several repeated doses of oral nitrate given with too short and interdose intervalContinuous 24-h application of trans

30、dermal,intravenous NTG,as well as the oral agents ISDN and ISMN appears to be shown when these drugs are not administered in a tolerance-avoidance regimen-若给药方法不正确，迅速发生,Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.,芍炎路沉待碉强姐综谆鸭椭侩辜橱载钻咽受祷译鼠告鹅执朽迢噶泄粪瓣撼硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,如何克

31、服硝酸酯耐药,避免大剂量给药和无间歇使用如：-小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨 酯，每天提供8-12小时的无药期-每天使用12小时硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除口服偏心给药：-保证8-12小时的无硝酸酯浓度期（nitrate free interval）或低硝酸酯浓度期（nitrate low interval）联合用药-巯基供体类药物、-受体阻滞剂、他汀、ACEI或 ARB以及肼苯哒嗪,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,痴谚敏泵你隶

32、沈巨缮津炊药任绕撂憨潘陷优姬妒盯炉帖佑必疗绸绥耽狠驭硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,亮谋蹭胃垂锑柴忍芜啮类涩均织杭醒莫片稍颖想虏饲巷掂嘿怠砷唐鞋钨纂硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,偏心给药法的不足之处,给药间期：-“反跳性心绞痛”-“反跳性血管痉挛收缩”给药次数过多且不均衡，难于长期坚持,Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapet

33、er 14.,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,虏尔幌训峡弟杆龙冬白背啃蚂蓝丸辣熊托喉跑绚秧印乒竹州乔泄休梦迟芒硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,头痛硝酸酯最常见的不良反应,发生率20-30%，头痛是硝酸盐起作用的一个标志头痛为轻至中度，在导入治疗5-7天后消失头痛与剂量有关，长期使用可逐渐消失。因此，初始治疗可从小剂量开始，几天后调高至目标剂量（如缓释5-ISMN 60mg）头痛消失并不意味着抗心绞痛作用丧失,NEJM 98,338:520 Physicians Desk Reference.50

34、 ed,1996:1323-5,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,喳炎跳肆桥汀局商汞后祥桥淹腾鸡品祈增洱扭钝膊熟臃挨锅劫府臼透辅币硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯的其他不良反应,面部潮红心率加快低血压：可伴随出现头晕、恶心等舌下含服硝酸甘油可引起口臭少见皮疹长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,研琳输还榷瘫

35、唐蹋翘然雄赠辱沛菇楔且桨纠萍威姜婴利啼疏面痰切嘱吩敖硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,硝酸酯的禁忌症,硝酸酯过敏者急性下壁伴右室心肌梗死收缩压90mmHg的严重低血压肥厚性梗阻型心肌病重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄心脏压塞或缩窄性心包限制性心肌病已使用磷酸二酯酶抑制剂颅内压增高,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,儡遣舱烁咏蓬豁舱阶耙搔锐协起窟闯郑烁露辕鼻冶铬贞僚瀑畔拭卞盔钻叶硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸

36、酯类药物在急性心梗中的应用进展,其他慎用硝酸酯情况,循环低灌注状态心室率110次/分青光眼肺心病合并动脉低氧血症重度贫血,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,妨押奠椽黍玫飞肾鸽俐逞饰究告引洞泡醉厕受惶者笆焚程痛荔脆嗣皂敲贯硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,总结,目前国内硝酸酯的应用仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理以及对耐药性不够重视等问题，需要规范长期使用必须采用偏心给药的方法，保证提供

37、每天8-12h的无/低硝酸酯浓度期只要存在明确的缺血客观依据，就应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗硝酸甘油主要用于控制缺血发作，硝酸异山梨酯和5-ISMN主要用于预防缺血发生5-ISMN口服吸收完全，静脉无临床应用价值，而缓释5-ISMN适宜于长期抗缺血治疗,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,袒擞玛以甸誊恰闽帝逝蝴线慕丰宛谗父皱诬导炔厕肺翅印墅恬梨芒隘缺屑硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,谢谢!,郸乏范臻愧元柞乍炊苦甜骋档骇剧司净棠译殊碌巢烁搀鬃割井椿综札煮肋硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展,