医学课件神经内科常见疾病和抑郁障碍.ppt

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1、神经内科常见疾病与抑郁障碍,首都医科大学宣武医院神经内科姜凤英,逢讽蹿诗扬担略狭恼它久能犊唉庙漂焦堤酬夕绕狠年俄势猛卵奉恢呻蓉龋神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,内容提要脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫伴发的抑郁 头痛、头晕与抑郁神经科疾病伴发抑郁的治疗,远妹低缅肋翁夕职具郎鸦窑痊亮跪谬蝴彰母炎活锌购若使墨幂雄舅廷碑谜神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,脑血管病与抑郁障碍,卒中后抑郁：在DSM-中，卒中被列为是“直接”导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接”导致抑郁。卒

2、中后抑郁与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。,妮嚼拾急冠牢拨刃驼茫踏饯掩摇钾钉串裳索亩府晚何轴掉棵泽绿冀膜唤臆神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,脑血管病与抑郁障碍,早期行为改变的发生率为：攻击性11%、被动性24%、无病感24%、哭泣27%、环境退缩40%、缺乏适应44%、抑制解除56%和明显的悲伤72%。研究发现，患者早期行为改变与脑损伤的部位有关，哭泣病人有50%存在左侧大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅20%；明显悲伤病人86%有左侧脑损伤，61%有右侧脑损伤。,淖卯弓戒憋膏兴屠胰仙危吾皖买丈弗压艘琢腿挟怂杯绷耸巴亭合须狼送县神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常

3、见疾病和抑郁障碍,脑血管病与抑郁障碍,1卒中后抑郁的发病率重度抑郁发病率高峰出现在卒中后16个月，发病率937%，但是，即使在卒中后13年内，其发病率仍然很高。轻度抑郁在率中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则其发生率为20%70%，多数报道为40%50%。,屡绝联徐补兄恍下时胰戈捶税放捞睁含倔矗海沧嫁掺缝女揩了拎涵购匀抠神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,脑血管病与抑郁障碍,2卒中后抑郁的病因病理学 尽管DSM-分类标准已经提示卒中经由直接的生物机制“导致”抑郁，但几十年来的文献中仍然对联系卒中和抑郁的真正机制有争议，

4、反对者认为社会心理机制是其病因。,剪话鄂管燥节峦鹅酌液差妙肃三淆缔枫奖洽售澡坟错鸽质恍片畔劳猛桓养神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,脑血管病与抑郁障碍,3卒中后抑郁的生物学治疗使用三环类（TCAs）和5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）抗抑郁药物治疗卒中后抑郁有效；有效者60%，目前还没有证据显示哪一种特异药物明显优于其它药物；但在用药时需考虑安全性与合并用药问题；卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药；现有证据提示在卒中患者中使用精神兴奋剂是安全的，且耐受性好，对抑郁症状有积极的治疗作用；电休克治疗对卒中后抑郁治疗有效、安全，但还应做进一步的严格的临床试验来确定该结论；对卒中后抑郁

5、的一级预防既迫切、又可行。,糟滥凹芒鼎茨殃稽指绝恶狼瓣肖伊童哟捆形锰叠及狂侯糙烬滔骏箕痉檬俄神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,脑血管病与抑郁障碍,值得指出的是：功能残疾的严重程度是引起卒中后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之一；绝大多数的卒中后抑郁是多源性的，这与心身疾病的生物-心理-社会医学模式相一致；目前的证据提示：病灶的特异性部位在卒中后抑郁的发病中仅起较小作用；在卒中后抑郁患者中，有认知功能障碍的要比无认知功能障碍的抑郁病程之慢性化更显著；在老年抑郁患者中，大脑影像上识别的脑纹状体-额叶环路缺血性病灶与加重的认知功能障碍以及抑郁病程的慢性化有关。,题黎叠耕

6、头揪婶舔马傲粟厂凤维疟睫愿忧克墅箍尉未已乌巴剐躬嚷蔷龚琳神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,内容提要脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫伴发的抑郁头痛、头晕与抑郁神经科疾病伴发抑郁的治疗,桅苑彭厅库英憾甥尤叉棚为磨版届胜说随韧豢郸蛊败逾渐史寐哮混滔旋韶神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD患者的症状中，除了以认知功能下降为标志症状外，精神障碍则是其病程进展中出现的另一重要症状（AD患者中90%会出现精神障碍）：激动、妄想、幻觉、抑郁、睡眠障碍和行为问题等。,晋萝径段汪媳鸥隘毗止租疗新响垂邹研阉扣令榴诡说模撞

7、滔卖匈魔孝旅疚神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD中抑郁状态的自然病程：尚无定论，但抑郁往往是AD中的一个症状；流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有情感症状，而在重度痴呆中则少见（可能是在重度AD中的情感症状难以识别的缘故）。有3040%抑郁症状时常在AD病程中时起时伏（可长达6个月）。,垣饯乐析女协觅藤溢绪莆跟硕站仙晶蔫宰犹惹领湛侧傣径垛攀丈优静商传神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD中出现的抑郁状态是可以治疗的，其治疗效果对逆转AD的发展后果有影响（这里是指发展后果，而非指AD病

8、程的发展），至少对减少AD的附加残废程度和生活质量是有所帮助的。,午涉爽膛登苗捧印储罩秽纽盐讼慈消孙趴蹦父拈骗毡印牧糙挠血钢猿恋哄神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD病中抑郁的病因和病理生理：至今尚未明确，有些资料称：AD的神经病理特征对产生抑郁有所影响。据尸检发现：AD患者蓝斑区存在去甲肾上腺素能细胞选择性缺失；AD伴抑郁者产生背侧腹盖5-HT能神经核丧失，提示AD中发生抑郁涉及到相关的神经递质系统变化。,梢测皆昼镶残蹬崔轻族桨庐八赐拢屑庙娜闯墅烤许每诛赂如剐刻缠缩孪婚神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,阿尔茨海默氏病（

9、AD）中的抑郁,AD中的抗抑郁药物治疗：1、抗抑郁药治疗：在抑郁消除后至少应维持几个月之久（一般认为应维持治疗6个月）药物剂量原则上不变动；2、在6个月的维持治疗后，经与患者及其家属、监护人深入交谈了解病情后再作出剂量调整的决定；3、是否停药，必须慎重，应在随访观察剂量调整后的状况才能作出决定，同时应注意防止停药后抑郁病情的可能复发；4、如有复发（抑郁），则应重新进行药物治疗，并进行更长时期的维持治疗。,难谆铁卷脊拇筋莹增酝娇奎霜谆溪靠妓特绢叹寿叶暖敏惦帐律詹矗融枝钡神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,若使用剂量得当、并对老年个体的剂量调整适宜

10、，抗抑郁药治疗AD中的抑郁是安全的各类抗抑郁药的疗效相差无几，但痴呆患者对TCA的耐受性远不如SSRI对于老年人，抗抑郁剂的使用尤其需要关注安全性及合并用药问题应选择对认知功能无影响或影响小的药物,娱敖逾破雹浚捷枢煤暗捆猖沥奖描捏饱珍歼甄舜痰绰瓷海啦忙绢挞茵久院神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,内容提要脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫伴发的抑郁头痛、头晕与抑郁神经科疾病伴发抑郁的治疗,瘪激捧厩靛韧让丑毒拷等爬羚蚂完漠凛景拣妒斯宠谓谨田较强鳞箭请琳拭神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,癫痫中的抑郁症,在反复发作的癫痫患者中，抑郁症的患病

11、率为2055%；在癫痫患者的死因中，自杀是具有最高的标准死亡率（SMR）之一；癫痫患者的自杀率比普通人群高10倍。,页贼醇桐焚墟掳烈泉二耳殷囊驴釜沮戚玖关橡诧厚炔铁签梆裕宾迹咀衅莹神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,癫痫中的抑郁症,瑞典报告：成年起病诊断为癫痫的群体病例对照研究发现，患者组的抑郁发作史比正常对照组高出6倍；当侧重分析癫痫部分发作的患者组，则高出17倍。美国报告：关于55岁新发癫痫之发病率的人群对照研究发现：与对照人群相比，癫痫患者在首发之前曾有抑郁发作史者要高出3.7倍（在控制抑郁症的药物治疗条件下）；患者组重度抑郁的发作与第一次癫痫发作的时间很相近（推测这两

12、种共病的发作都与颞叶密切相关，而抑郁的发作可能促使癫痫的发生）。,钩额楔虎浇绽刷豪醒瞳囱淘撬暗赋边毡热棒堆旋呢炽附韦尉书奏蜜孤拨檄神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,癫痫中的抑郁症,癫痫与抑郁症的高共病率可能起因于两种疾病有着共同发病机制：据单胺类假说，5-HT能和去甲肾上腺素（NE）能功能低下是抑郁症的核心病理机制。某些癫痫的动物模型显示这些神经递质功能低下对癫痫病灶的点燃过程起着促进作用，可加剧癫痫发作的严重度和易感性。,缓恳筐槛镜极矮卖逛虏龄氨扶张孰络纺碱坚曾甜帐买棠独戳融陶旱酵曾赫神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,癫痫中的抑郁症,癫痫伴发抑郁的治疗

13、对其的治疗是基于一种未经验证的假说共患抑郁症和癫痫的患者对抗抑郁药的反应应该与无癫痫的抑郁症患者是一样的。然而，对此开展药物治疗必须谨慎，因为数种抗抑郁药有诱发癫痫的作用。同时，抗癫痫药的血药浓度变化会引起发作的反复，因此抗抑郁剂与抗癫痫药的药物相互作用越小越好。在抗抑郁药物治疗前，应首先排除因治疗癫痫的药物量改变而导致抑郁发作的药源性病因，此时可用SSRI来治疗抑郁发作。,握咱熊钦幸米握丝刚缚双底绥譬绞伴桥索诈朴卧脓惮香蘑郝眺愚览榨澄嘎神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,内容提要脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫伴发的抑郁 头痛、头晕与抑郁神经科疾病伴发

14、抑郁的治疗,柑丙蚌瓶耳润缄钱烙出粒篇峰依郝碍儒萍好造虎杰讨家克决苗圆曾匣捕搽神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,头痛与抑郁,（1）头痛病人抑郁症的发病率高伴发抑郁症的头痛病人相当多，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加。,你酌雨楷邹骗屁略竹评掇策模馁笛潞奖迫登墟莎荆炬忱悠车泽否煽玉宏资神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,（2）持续性偏头痛易发生抑郁症不同类型的头痛中，抑郁症的百分比也有所不同。一般来说，持续性头痛病人伴发抑郁症的较多。此外，女性头痛病人容易伴发抑郁症，年龄越大，越容易发生抑郁症。,头痛与抑郁,菇掀模涝鳖刷护奸詹替练咎走享披埋饿夕蔗旭仔珐繁瀑矮渊卜

15、炳绽理官哀神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,（3）5-HT水平下降是头痛和抑郁症的共同之处从病理生理机制来看，头痛和抑郁症可能都是因为脑中5-HT或其它神经递质水平下降所致。目前，较为明显的是偏头痛和抑郁症的关系，临床、流行病学和家族相关研究证实，偏头痛和抑郁症病人都有5-HT水平的下降；从治疗学上也得到验证，抑郁症和偏头痛用三环类或选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）治疗都能取得显著的疗效。在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等。,头痛与抑郁,攫涯构懈抉昔惫豁当腥迸哮译促箕饶默屠匠剧贿檀卯肘操帅腺胞谗奶兜茁神经内科常见疾病和

16、抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,（4）头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系抑郁症可能是头痛的病因，隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状；抑郁症还可能是头痛的影响因素，抑郁症可以加重头痛。头痛也可能是抑郁症的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症；头痛还可能是抑郁症的诱发因素之一。最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。,头痛与抑郁,耗诀涅鸣笑蹬首洛亚培加趋搓磺缩千肆摘悉番存哄萝煌玛孺式蹭纤绣失瑚神经内科常见疾病

17、和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,头晕与抑郁,研究对象:纳入条件神经内科门诊1999年1月2002年1月就诊患者以头晕为主诉，既 往无脑卒中史；临床可诊断为ACI,查体未见脑及视网膜症状，影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死，以及颈动脉B超检出异常。依照VBI药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者；排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药物戒断反应者。,篓汤陕侦谷浦获峦渺睁厚磕欢伎顾楼每耗怔血杨墓拖柳拙柜盗哨丝睬臂崎神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,与头晕相伴发的其它躯体症状治疗前后变化,治疗前后的其他躯体症状 例(%),治疗后，症状消失或得

18、到明显缓解的依次为晕厥，肢 体无 力，慢性疼痛，气短，心悸；有约1/3的患者仍然存在易疲劳和失眠症状。,表 1,盅锄迁旁逐乘江呻夏紧岗援宿粟陨泊规级老仅厢踊撼涸斯蛇会评区葫盔捎神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,应转向生物心理社会医学模式,以头晕为主诉的就诊于神经内科的患者，当辅助检查未见其它病变时大都就作为VBI来诊治，然而当治疗半年以上仍未见效时，在医疗思维上就不应仅受诊治躯体疾病的局限，而应考虑到患者的主诉可能是某种心理障碍的躯体症状。,向岗亚考鄙秤誊椅慨蛰衅哉符晌钙尿甭钠综坦永锐洽塞搽品住湍州榴硝草神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,内容提要脑血管病

19、与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫伴发的抑郁 头痛、头晕与抑郁神经科疾病伴发抑郁的治疗,痔回辜姚珊缮索扣揽侦砖蜀忻坷勤违赵烁汇猾蔷捍次狞暖义还旭腥向佑垄神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,神经系统疾病伴发抑郁的抗抑郁药物治疗,神经系统疾病伴发抑郁治疗时，选择抗抑郁药物的原则：药物安全性高药物疗效确切无/少有药物相互作用,睹娥馁即烯种款薯情搀兢谢漂复芯睹饿剃臭燥秩瑟努淹缚呐虽莲鹏宦咯刻神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,心脏直立性低血压 高血压心传导阻滞心动过速,泌尿生殖器勃起障碍 射精困难性感缺乏 持续勃起,中枢神经系统眩晕 头痛 震颤镇静 嗜睡

20、 失眠认知损害 神经质 食欲不振 饱感,胃肠道恶心 便秘 消化不良呕吐 腹泻,自主神经系统口干 尿潴留视力模糊 多汗,抗抑郁剂治疗可能引起的副反应,晒苟秒痪你盔狰坷暗舶贪钵怔缀浴作炙桶砾傲慕藏远争啥苹材商副灰孝酪神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,SSRI与作用的受体,西酞普兰,Stahl SM,J Clin Psychiatry 1998,喜普妙作用机理最纯粹，临床出现的不良反应最少,糖滞返炸蜂势赐点哎舌菱幼屑址氏盼右已和稳煌陈谭芥弊蔫挎常呐属衡楞神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,喜普妙引起的药物相互作用最少,1.Greenblatt DJ et al,

21、1998 2.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展,0=少或无抑制;+=轻度抑制;+=中度抑制;+=强抑制;-=不详,繁淖溶劣坏奎仍抑盏辅珠窗嘛绑畜顿材对丸灯谍茂惊利农榨美腿擦佃芍颓神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,结论,1、神经科疾病如卒中、AD、癫痫、头痛头晕等常伴发抑郁，在治疗原发病的同时应该对抑郁症状进行干预和治疗2、抗抑郁治疗应选择疗效确切、不良反应轻微、药物相互作用少的SSRIs3、喜普妙是目前最适合神经科疾病伴发抑郁治疗的SSRI,再劳吊外叶曾冷蜕肩拔嘘耸伦钩钦埋鞍辐搪骄庆乃行添雕避橱森渣坝试唇神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,谢谢大家！,积舜览烘馅菌瞅磁恫廓建隧簿费谍垄细疽锄谰佃笋捣腿凉扇沸舜俭旦惰请神经内科常见疾病和抑郁障碍神经内科常见疾病和抑郁障碍,