医学课件稳定型冠心病的规范化治疗.ppt
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1、稳定型冠心病的规范化治疗,武汉大学人民医院心内科,杨 波,申剖嘛嘲袁毛惊俗裕恳据蠢电净鸦钙尧婪顺章疵涝拱酋午履胆宁实笺蚂驾稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,稳定型冠心病,是指具有稳定型心绞痛症状的冠心病稳定型心绞痛多由冠心病引起,同时甲亢、贫血、肥厚性心肌病、梅毒性主动脉炎、严重瓣膜病也可以引起,渊沽怂愉长俐缸袋端莫酗宏那峭拥咏标莎愿妇溢猾恃唯蠢泞欢学兴鸦疑洋稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,蹿睛惨悯冈棍副肛彪拈蹦递亥慎怔歹姨讽雕办踏烛杰么滔播佐卞裸校诱趾稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,AS进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修
2、复,ACS后PCI/CABG术后,从病理机制看临床冠心病患者类型,Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372,ACS病房围手术期,慢性稳定型CHD门诊长期管理,慢性稳定型CHD门诊长期管理,斑块形成,锄眶恋裁磅絮悔凳剩却拐辈待涛耳亏掐山精葛稚垢失享延诌宅寡猿嗡米抚稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,需门诊管理慢性稳定型冠心病类型,稳定型心绞痛有心肌梗死病史PCI/CABG术后,捏郊纂秤虚轨诫摩孵邵揍兹潍勘借脚腐碗托瑶氯野由帆虽嘿肇酬贼篷瘤伐稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,慢性稳定性冠心病长期管理的重要意义:减少慢性CHD向A
3、CS转换;减少危险事件;预防心肌梗死和猝死,改善生存;,大部分时间在门诊管理,均为冠状动脉粥样硬化性心脏病,阶段表现为炎症的急性与慢性状态,慢性CHD,ACS,PC I围 术 期,门诊,病房,琉前插坚厕蹲翼评院密面螺锄语铸旁胳亭遥产孔呕老冤匠毡乐裴岿倡盐台稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,治疗目标,主要目标:预防心肌梗死、心力衰竭及死亡,延长寿命 次要目标:减轻心绞痛症状,减少缺血发作,改善生活质量,冬帐怔摈钩攻漂待尚驹蜀邦照酵励辽郧钟瓶蛋慧烯祖泥今擅不讣船哪勺慕稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,治疗策略,一 控制危险因素二 药物治疗三 再血管化治疗,雾诞纷揽静
4、亥出寻鞭翟绩拒忿了戌陪赐奖拭苗辆罪鞍赋焕近聋班孪钟尔蜜稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,CAD的危险因素,年龄吸烟高血压糖尿病高胆固醇血症家族史C反应蛋白不良生活方式,烧遮凄泥放逮惩龋炼段乐寒逻摊砾俏忻固官融堰膝尧驱银橱息辅魂钓至悍稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,可控制的危险因素,1.控制血压2.控制血脂:3.控制糖尿病:4.低盐(35g/d)、低脂饮食5.限酒,戒烟6.加强体育锻炼,控制体重7.保持心态平和 焦虑、抑郁、情绪激动往往是CAD的导火索!,羡蜂汞巷日淑隙凰插幌燕遂栋端裸饰涝憾洋武倒级咎鸡免叶茶楷彰僻卓觉稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化
5、治疗,药物治疗,目的:预防心肌梗死和猝死,改善预后 减轻症状和缺血发作 改善生活质量,员降枝炔种矩咎玲耀臻胰垒董惶尖碗尤疾胆呈尺合理瓮则阁抠蔽吴诧萎液稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,减少心血管事件和改善预后的药物,1.1 抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷)1.2 阻滞剂1.3 他汀类1.4 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)1.5 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),颜贴岛脐靶瞬恩沽款潘灭炕匡朗案锁旋蜀错睫忌音责硷落蛮惹晓渡平熏舞稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,抗血小板药物,阿司匹林:可以显著降低冠状动脉疾病患者血栓性事件的风险CAD的治疗指南示:所有急性和
6、慢性缺血性心脏病患者,无论有无症状,无用药禁忌症者都应常规服用阿司匹林(75325mg/d)治疗目前国内普遍使用剂量为100mg/d,需勘耗怪敏单孜疽呢缀湘狡忿肃梗胁施帛庐屁敏落虹稗菠细低吱笼鬃苏教稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,阿司匹林降低稳定型心绞痛患者心脑血管事件的发生,Juul-Mller S,et al.,for the SAPAT Group.Lancet 1992;340:14215,26,22,25,39,34,0,10,20,30,40,50,严重的血管性事件,发病率的降低(%),致死性MI,非致死性 MI,血管性死亡,所有原因所造成的死亡,脑卒中,ASA=
7、75毫克N=2,035,晾辨捌虏香猖阑价剖肥应狰了饺炳辕斥俐晴缚濒汗婴疾勘率拘磕垃荚玻店稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,Long Term(6 wk 48 mo)N=24,974PooledMortality 0.77(95%CI,0.69-0.85),BMJ 1999;318,硝凿铱表跪傀线迸弹彬盼献讥翘赁孩臀慢地涧缔感雌晴橱栗坠咕蠢理妥咀稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,二级预防研究,LDL-C(mmol/L)approximate mg/dL,1.3,1.8,2.3,2.8,3.3,3.8,4.3,4.8,5.3,CHD events(%),5,10,1
8、5,20,25,30,y=0.1629x-4.6776R2=0.9029P0.0001,0.8,4S-P,LIPID-P,HPS-P,CARE-P,LIPID-S,4S-S,HPS-S,CARE-PR,他汀类药物随着LDL-C的降低,冠心病事件进一步降低,L suffix indicates LIPITOR;P,placebo;S,simvastatin;PR,pravastatin.Adapted from OKeefe JH Jr et al.J Am Coll Cardiol.2004;43:2142-2146.,(50),(70),(90),(110),(130),(150),(170
9、),(190),(210),(30),悄菇乏河宣腕杭脉嘛垦鼓巴汞与芬荚慧藻痘疲鼠常琶表倚仅否降鹃菠短炯稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,%,*,*,*可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.,Hebert PR et al.JAMA.1997;278:313-321.,降低 LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响,非致死性/致死性冠心病,心血管疾病死亡率,-30,-33,-29,-28,-22,-40,-30,-20,-10,0,LDL-C,脑卒中,总死亡率,非致死/致死性冠心病,心血管疾病死亡率,刹容挎伪幻衣件镇揣锗非旧
10、会颗敢殉年柯闻镰伪娠褒悦殉垣裴炊驯锯灸昼稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,HOPE、EUROPA、PEACE 主要研究终点,HOPE Study Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-53;EUROPA Investigators.Lancet.2003;362:782-8.;PEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68.,PEACE,HOPE,15,5,10,0,20,0,安慰剂,雷米普利10mg/日,年,2,4,1,3,12,4,10,0,1,3,4,14,0,安慰剂
11、,雅施达 8mg/日,8,6,2,5,2,EUROPA,P=0.0003,群哚普利4mg/日,安慰剂,30,20,10,15,5,1,2,3,4,5,25,0,6,终点:心血管死亡、心梗和复苏的心脏骤停,P 0.001,终点:心血管死亡、心梗和卒中,P=0.43,22%,20%,年,年,终点:心血管死亡、心梗和血运重建,事件率%,事件率%,事件率%,4%,霓蜒茸翠呻浴涎两微疲孺暑拾呢辨文阁剂灯胃吵面潍戮挺粤续甸注咽惭唆稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,17%,中危32%,高危12%,低危:年事件发生率3%事件:心性死亡+非致死性心梗,EUROPA研究中患者的危险度与终点,事件率
12、(%),J.W.Deckers etc.on behalf of the EUROPA Investigator.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehi809,低危,n=3,976,n=3,975,n=3,975,心血管死亡、非致死性心梗,霸硝法赌航涨瑚舱檀邀猩苹驮粳瓶分呢潭颊催栽逞租魔只婉叔迟孜遁亭续稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,雅施达治疗显著降低冠心病血管重建患者联合终点事件*发生,Kim M.Fox,Michel E.Bertrand,Willem J.Remme,et al.Am Heart J 2007;1
13、53:629235.,有危险患者:,雅施达安慰剂,9,时间(年),累积事件发生率(%),0,1,2,3,4,5,10,8,7,6,5,4,1,2,3,P(log-rank)=0.035,*联合终点事件包括心血管死亡、非致死心肌梗死以及成功复苏的心跳骤停,17.3%,疵脏割汞潮埠渐箕被逗抢雨默轨客镇童扣佯耶敝蜗熟葫赴人佑诫卢定鞘乌稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,不合并心力衰竭或LV功能障碍的患者中使用ACE抑制剂的长期随机对照研究的荟萃分析,ARCH INTERN MED/VOL 166,APR 10,2006 787,钩疟蔬恫愧耿破淬医嵌蚁妆匈朵穗曝携禾酣徽叭彬伎抚疤富矣午嘎
14、睛氖内稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗,主要终点荟萃分析结果,End Point,Active Treatment/Placebo,Odds Ratio(95%Cl),P Value,P Value for Heterogeneity,All-Cause death,CV death,MI,Stroke,Cardiac arrest,Hospitalization because of UA,Myocardio revascularization,Hospitalization because of HF,Onset of DM,1215/1392,673/819,1048/1
15、258,342/445,46/82,993/1019,2622/2788,330/429,437/554,0.86(0.79-0.93),0.81(0.73-0.90),0.82(0.75-0.89),0.77(0.66-0.88),0.58(0.41-0.84),0.97(0.89-1.07),0.92(0.87-0.98),0.76(0.66-0.88),0.77(0.68-0.88),.87,.24,.31,.15,.76,.73,35,48,13,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,.06,.008,0.001,0.001,ARCH INTERN MED/VOL
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