[临床医学]爱婴区护理流程指引.doc

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1、爱婴区专科护理工作流程指引目录1、 爱婴区医嘱录入工作流程与指引 232、剖宫产术后护理常规 453、剖宫产术后护理流程与指引 68 4、微波治疗流程指引 95、顺产护理常规106、产褥期护理流程与指引 11127、红外线治疗流程指引 138、产后出血护理常规149、妊高征护理常规 151710、患儿身份识别指引 1811、新生儿护理常规192012、新生儿体温测量操作流程与指引 212213、新生儿沐浴（盆浴）操作流程与指引 232514、新生儿脐部护理操作流程与指引2615、乙肝疫苗接种指引2716、卡介苗种指引2817、新生儿遗传代谢病筛查操作流程2918、母乳相关知识 303219、新

2、生儿奶粉配制流程与指引3320、新生儿及早产儿治疗用氧规范指引 343621、新生儿气管插管急救配合流程与指引373822、新生儿呼吸囊操作流程与指引394123、新生儿灌肠操作流程与指引42爱婴区医嘱录入工作流程与指引 安排床位 转科 转科应答 选择任何一张床位 保存 整理床位 安排至爱婴区所定的床位 存盘 婴儿入院 新增婴儿信息 增加 退出 原则：产妇的医嘱录入产妇床位，婴儿的录入婴儿床位检查 在医嘱录入接口处检查该患者的产房及产前区医嘱是否全停止 顺产产妇 级护理、普食、会阴冲洗、频谱照射医嘱 新生儿收费*录入 术后产妇 级护理、留置尿管#护理always、各类药物输入（注意父子医嘱）、

3、输液费用（精密输液器QD）、动态血压监测、 留置针护理 新生儿临嘱包括：维生素K1,卡介苗、乙肝疫苗接种新生儿干预，明胶海绵，疫苗接种（材料费、劳务费）新生儿筛查新生儿长嘱录入同上 保存 确认 生成申请药品单：先刷新，选择打印日期：未避免漏申请药品，一般开始日期选择前一按类确认药品单，发送药品单，不需打印申请 打印输液卡：按类打印输液卡，注射卡，瓶签（为条形码打印机的粘贴标签），选择开始日期，如当日需要，可不改日期，打印明日输液卡，要更改日 产妇医嘱：出院，疾病健康教育，换药（小、中），根据医嘱录出院带药，所有医用耗材及药品均需有处方出院 婴儿医嘱：录入出院，如游泳录新生儿水疗 确认医嘱：检查

4、停止医嘱时间是否正确生成医嘱：包括诊疗生成和药品生成在报表统计处，检查未结算患者费用，有疑问，及时查清查看待出院列表，如为白色， 点出院，录入医生姓名后确定指引：一、目的：确保正确执行医嘱，病人有费用知情权，不造成多收、漏收现象。二、操作要点：1、 录入医嘱的护士首先注意产妇的总费用。2、 顺产产妇：频谱照射为次日8时。3、 各类药物输入：注意父子医嘱，其中一瓶安可欣为次日8时。4、 动态血压监测：注意与护理记录相符。5、 新生儿筛查：记帐后在婴儿围保册上的筛查卡签名，电脑中的执行科室改成爱婴区。剖宫产术后护理常规1、 常规护理 按腹部手术术后护理常规进行，术后第二天改半坐卧位，23天后坐起，

5、以利恶露排出。鼓励产妇作深呼吸，勤翻身，早下地活动，以防止肠粘连等并发症。2、 心理护理 产妇初作母亲，心情大多高兴以紧张，对手术伤口愈合情况等因素比较担心，应在回病房清醒后半小时内做好母婴皮肤接触，促进母乳喂养的同时，稳定患者的情绪，安抚护理，告诉产妇一些术后的基本常识，取得积极的配合。对部分有重男轻女倾向而生女婴的产妇，尤要做好思想工作，减少心理刺激，用良好的语言，诚恳的态度开导、安慰产妇，鼓励产妇以正确的心态调整自己的情绪，避免因脑怒抑郁而致缺乳现象的出现。3、 局部护理 术后12h内密切注意产妇宫缩及阴道流血情况，避免产后大出血。留置导尿管24h，拔管后注意排尿情况。术后3天用0.02

6、%碘伏棉球擦洗外阴，每天2次。指导产妇乳房护理，哺乳前用温水清洗乳头，勤换内衣，教给正确的哺乳姿势和婴儿含接姿势，做到有效吸吮，预防乳腺炎。4、 饮食护理 剖宫产产妇术后免糖、免奶，半流质饮食，排气后即可改为普通饮食。饮食要多样化，保证充足的蛋白质、维生素和适量脂肪及纤维素均衡的膳食可以提高乳汁的质和量，促进乳汁的分泌。早开奶，勤吸吮对剖宫产后母乳不足问题极有帮助。对产后出血较多，乳房松软，缺乳者，可予黄芪30g，当归10 g，鸡血藤10 g，王不留行10 g，炖猪蹄服以生乳；乳汁不通者，可予柴胡15g，漏芦10g，穿山甲10g，王不留行1 g，水煎服以行乳。5、 消毒管理 加强母婴同室病房的

7、消毒管理，每天2次进行空气喷务消毒。保持室内空气净化、疏通、新鲜和适宜的温湿度，每日用2000mg/L含氯消毒剂擦洗物体表面和地面2次。新生儿的衣服、尿布、洗澡巾等与新生儿有接触的物品，都要消毒后方可使用。新生儿脐部护理每日2次，以预防新生儿院内感染。6、 出院指导 鼓励产妇保持良好的心境，合理的营养、休息、睡眠和活动，注意个人卫生和外阴清洁。指导避孕的方法，一般产后42天落实避孕措施，产后4周内禁止性生活。强调母乳喂养的重要性，告知产妇遇到母乳喂养的咨询方法如：医院的热线电话、门诊、保健人员的名单，社区支持组织的具体联系方法等，以及出院后随访的具体时间和内容，力争产妇和婴儿在产后42天回医院

8、健康查体。剖宫产术后护理流程与指引评 估 产妇目前的状况环境、用物护理问题 目前产妇存在的护理问题 操作者：着装整洁 准备 用物：齐全，放置整齐 查对：医嘱环境：清洁、安静查对：使用规范性用语，查看手腕带并修改新生儿和产妇床号解释：过床的目的，配合方法过床：安排床位，用床帘遮掩，与手术室护士、麻醉师协助过床（交接班：与手术室护士交接班，了解术中情况和输液情况，察看全身皮肤完好性，有碘酒灼伤及时告知手术室护士，并用酒精脱碘，看手术护理记录和入院证测量：测BP、P、RQ 30分钟共6次，异常者测至正常为止 术后24h内应密切注意阴道流血量及腹部伤口有否渗血，必要时腹部伤口放置沙袋4小时压迫止血，如

9、前置胎盘、凝血功能障碍可适当延长时间实施 操作 观察 定时检查子宫收缩情况，观察恶露的量、性状入室后垫计血量纸，定时更换会阴垫，发现异常按观察阴道流血量指引及时报告医生留置尿管2448h，尿管夹子拉到床单位以外的尿管处注意观察尿液色泽及尿量拔除尿管（当天定时夹管）后嘱产妇按时排尿清洁：保持外阴清洁，每天用消毒液抹洗会阴2次 产妇：衣服整洁，取腹盆腔手术后卧位整理 病床单位：清洁、整齐用物：妥善清理，归原操作者：洗手记录：做好护理记录 饮食：手术当天禁食，68h后改流质饮食第二天可给予半流饮食，第宣教 三天可给予普食 禁止私自使用热水袋，按爱婴区健康教育单进行宣教针对护理问题进行解决指导严格避孕

10、，需再孕者，应在术后2年以上 效果评价 产妇：无不良反应，对宣教知识掌握 操作：产妇及家属满意 指引：一、适应症：剖宫产术后产妇。二、目的：1、评估产妇状况，促进身体舒适，提供心理护理，鼓励产妇尽早下床活动，提供营养，建立正常排泄，预防剖宫产的并发症，使产妇及以家庭为中心尽快融入父母的角色中。2、预防产后出血的发生，做好高危产妇的术后监护，防止下肢血栓的形成或压疮发生。三、操作要点：1、术后24小时产妇取半卧位，以利恶露排出。2、鼓励产妇术后作深呼吸、勤翻身、早下床活动以防肺部感染及脏器粘连等并发症；鼓励产妇6小时以后流质，并根据肠道功能恢复的情况逐步过渡到半流、普食，以保证产妇营养，有利乳汁

11、分泌。3、剖宫产的产妇需要护理人员耐心地帮助和指导母乳喂养，以免产妇卧床2天未能早期母婴接触，影响乳汁分泌。四、相关知识点：（一）饮食指导：1、术后6小时内禁食、或遵医嘱禁食2、6小时后可进流质，如米汤、萝卜汤、水、各类汤汁250ml/次（免蛋、糖、奶）3、术后第一天可进半流质（粥、馒头、面条、馄饨、糕点等，但试产时间长易腹胀者除外），每日四餐，每餐400500ml。4、肛门排气、排便后可以正常饮食，如：米饭、面、馒头、肉类、适量青菜、水果等，因产妇需要哺乳，每餐需增加汤汁饮食500ml。5、饮食搭配注意均衡饮食营养，促进乳汁分泌的食物：鲫鱼汤、酒酿圆子汤、蛋汤、猪脚黄豆汤、木瓜汤等，少吃油腻

12、食物。6、进食含蛋白质多的食物，鱼、瘦肉、鸡肉、芙蓉蛋、豆制食品等，进食含维生素、纤维多的新鲜水果、蔬菜等。（二）术后卧位护理：1、 联合麻、硬外麻去枕平卧6小时，静脉麻和全身麻醉不用严格限制体位。2、 术后立即用枕头垫起双足，并交代家属每2小时按摩双足和双下肢5-10分钟，指导按摩方法，原则是双足和双下肢要有活动，促进血液循环，以免造成压疮。术后6小时去掉枕头。3、 术后2小时应用三角枕垫起背部皮肤，Q2h左右两边更换，并观察全身皮肤的完好性，术后24小时去掉枕头。4、 任何麻醉24小时后改半卧位，拔尿管后可离床活动。5、 每班要交接全身皮肤完好性。（三）压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者复

13、合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。1、期（淤血红润期）：皮肤完整，无苍白变化，常在骨隆突处皮肤出现局限红斑区，红斑指压不退色，压力解除后30分钟局部皮肤仍发红，局部疼痛、变硬、表面软，与周围的组织相比，发热或冰凉。2、注意：I期压疮为可逆性改变，及时除去其原因，可阻止压疮的发展。3、备物：治疗盘、无菌治疗巾、治疗碗（2个）、镊子（2把）、弯盘（2个）、外用生理盐水棉球、棉签、胶布、手套，合适的敷料（水胶体、水凝胶敷料）、松节油。必要时备屏风。4、宣教：全身预防；避免局部继续受压；减少剪切力和摩擦力；保持皮肤清洁干爽；加强营养，病情允许可进食高蛋白高维生素饮食；禁止局部

14、按摩、烤灯。取得患者及家属的理解配合。微波治疗流程指引 打开电源开关 根据伤口部位、大小正确选择探头 探头对准伤口距皮肤58cm调整时间2030分钟 按启动开关，交待注意事项完成治疗自动停机，关闭电源注意事项：1、经常询问和巡视，防止烫伤。 2、较小部位伤口选择圆形探头，较大伤口选择方形探头。 3、头部以上部位、下腹部、会阴部不能照射。病人拔引流管后，伤口无渗液进行照射 。 4、嘱病人不可随意自行调整参数及改变照射部位。禁忌症： 1、出血倾向 2、活动性结核 3、严重局部水肿 4、妊娠妇女 5、恶病质、恶液质患者 6、体温调节障碍、感觉障碍 7、心功能不全、安装心脏起搏器。顺产后护理常规1、产

15、妇回母婴同室后，须做好交接班工作，了解分娩情况及特殊医疗，进一步检查新生儿，核对手圈等。2、进一步正确指导母乳喂养姿势及婴儿含接姿势，宣教有关知识，按需哺乳。3、给产妇软食、热饮、汤类饮食或按医嘱送特殊饮食。4、严格执行母婴同室探视制度。5、室内保持空气清晰，冬夏均应每日通风换气，但须注意避免对流风，防止产妇及新生儿受凉。6、测体温、脉搏，2-3次/日，连续三天正常改1次/日，体温 37.5以上8小时一次，38以上6小时一次，39以上4小时一次。7、产后6小时内勤观察子宫收缩及出血量，至少半小时一次。子宫收缩不良时，揉按子宫挤出血块，出血多时报告医师。8、督促产妇在产后4小时内小便，不能自解者

16、，应予协助，必要时导尿或留置导尿管。9、产后3日内或会阴缝线拆除前，每日2次定时擦洗外阴，每次大便的加洗一次，如见有组织块排出或恶露多而臭时，报告医师。10、会阴部红肿时，可湿热敷或产后24小时后理疗。11、会阴浅裂伤缝线于产后48小时拆除，侧切开缝线于产后3-5天拆除。12、会阴护理前要洗手，产妇所用会阴垫要消毒，勤换。便盆用后洗净，浸泡消毒液内，用前冲净，便盆架每周清洗消毒一次。13、产妇衣服、床上中单及臀垫后及时更换，出院后应将用过的隔水垫单清洗消毒。14、督促产妇授乳前洗手并擦净乳头，乳房胀时用热敷、按摩、抽吸、牵出凹陷乳头等方法，帮助排空乳房。乳头皲裂轻者可继续哺乳，哺乳后挤少许乳汁

17、涂在乳头和乳晕上短暂暴露和干燥。皲裂重者暂停授乳。15、产后宫缩可针刺中极、关元、三阴交、足三里等穴位用弱刺激手法或服镇痛剂止痛。16、产后便秘者，可肛注开塞露或用肥皂水灌肠。17、如无禁忌，应鼓励产妇多翻身，24小时可下床活动，48小时可开始做产后健身操。产褥期护理流程与指引评估 产妇：目前的生理、心理状况及对产褥期的认知能力 环境、物品护理问题 目前产妇存在的护理问题 准备 操作者：穿戴整齐，洗手、戴口罩用物：齐全，放置整齐环境：清洁、安静转入 产妇转入爱婴区时，（使用规范性用语，查看手腕带并修改新生儿和产妇床号），应详细了解分娩过程检查宫底高度，子宫收缩及阴道流血情况鼓励产妇产后4小时内

18、自解小便，检查尿量及膀胱充盈情况协助排 如膀胱充盈而不能自解小便者，可用手按摩膀胱区小便 听流水声或用温开水缓慢冲洗尿道口或病情允许时协助做起等方法诱导排尿经上述方法仍不能排尿者，需留置尿管，定时开放 保暖：观察产妇皮肤情况，四肢皮温，注意产妇保暖，避免着凉记录：记录宫缩及阴道流血情况，会阴伤口有否血肿，并记录在产妇情况记录上，统计产后24小时出血量实施 操作 转入时测BP一次，异常者遵医嘱测BP测量 体温异常在37.5。C以上者，q4h测量一次高热时按高热常规护理饮食：产后宜食高蛋白、新鲜蔬菜水果及汤汁饮食 活动：产后卧床休息，顺产无合并症的产妇24h后鼓励早期离床活动交接：认真填写产妇与新

19、生儿的各项记录，执行床边交接班制度产妇入室后1小时内帮助其母乳喂养 宣教 宣教新生儿的一些正常生理现象 使产妇在出院时掌握母乳喂养及新生儿护理技术禁止私自应用热水袋 效果评价 产妇感觉：无不良反应，对宣教知识掌握程度 操作：产妇及家属满意指引：一、适应症：适用于顺产、产褥感染等产后入院的产妇。二、目的：运用以家庭为中心的护理理念，评估产后过程中产妇及其家属的需求，尊重每一位产妇而且将她们视为一个独立的个体，从而给予高质量、个性化的护理服务。三、操作要点：1、 转入：与产房同事交接班，检查病历（入院证、围保册等）、详细阅读产房交接班登记表的内容并签名。2、 产后6小时仍未自解小便，请使用产后尿储

20、留专科护理单（按相关指引操作）。3、 宣教：按爱婴区健康教育指南、爱婴区新生儿观察与喂养、母乳喂养，有书面、口头、讲座、录影带观看形式。4、预防跌倒：事先教导产妇在由平躺的姿势改为坐起时，动作必须缓慢，等到坐着不会感觉眩晕之后才站立起来，并提供“防跌倒”温馨提示卡（产后24小时内），此时应该有护理人员在旁协助，以免发生跌倒。四、相关知识点：1、子宫的变化：子宫是产褥期变化最大的器官。正常子宫圆而硬，位于腹部的中央。子宫质地软要考虑是否有产后宫缩乏力；子宫偏向一侧要考虑是否有膀胱充盈。产后当日，宫底在平脐或脐下一指，以后每日下降1-2cm（一横指），至产后10日将人骨盆腔内，在耻骨联合上方扪不到

21、宫底，子宫不能如期复原提示异常。2、乳房的变化：主要变化是泌乳，吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键。乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关。3、产后情绪：产妇在产妇2-3日内发生的轻度或中度的情绪反应。表现为易哭、易激惹、忧虑、不安，有时喜怒无常，一般在几日内，最长2周内消失，如延长有产后抑郁症的可能。4、可能的护理诊断：便秘、尿储留、舒适的改变、母乳喂养无效、情境性自尊低下、父母不称职。5、产后宫缩痛：一般在产后1-2日出现，持续2-3日后自然消失，经产妇比初产妇多见。哺乳时反射性的子宫收缩可使疼痛加重，禁止使用热水袋热敷，以免子宫不收缩出血增加。6、跌倒的原因：平躺的姿势坐起并下床走

22、动的快速身体位置改变，很容易会产生低血压的现象。红外线治疗流程指引打开电源预热，设置治疗时间为40分钟（其中10分钟为预热时间） 打开伤口敷料，暴露出需治疗的部位 灯头按要求对准治疗部位，距离治疗部位2030分钟 交代注意事项完成关机通知医生及时更换敷料注意事项：1、经常询问和观察病人，防止烫伤。 2、治疗时，保持室内空气流通，嘱病人不要随意乱动，以免触碰灯具而烫伤。 3、头面部治疗时，应用湿沙块遮盖眼睛，以免引起白内障。 4、急性创伤者，需待2448小时局部渗出和出血停止后才从小剂量开始照射， 否则易加剧肿痛和渗血 5、注意观察有无疲乏、睡眠不好、头晕、皮炎加剧等反应。 6、协助病人治疗时，

23、一定将病人治疗部位敷料打开，暴露伤口，进行治疗。禁忌症： 1、恶性肿瘤 2、出血倾向 3、急性化脓性感染 4、高热 5、活动性结核产后出血护理常规 产后出血是产科中最常见、最复杂、最严重的并发症之一，严重威胁产妇的生命，产后出血的护理也尤其重要，就拿产后出血护理常规来说，产后出血应做好基础护理，预防感染，饮食护理，心理护理，指导母乳喂养，健康教育等全面的身心护理措施。产后出血护理常规：1、置导尿管，保持尿管通畅，注意尿量及颜色。做好各种记录，特别是生命体征变化及出入量。2、根据医嘱准确采集各种标本，及时送检。根据产后出血的不同原因，给予不同的止血措施。3、采取积极有效的急救措施，医护人员必须密

24、切配合，统一指挥，在确定病因的同时争分夺秒进行抢救。建立良好的静脉通路，加快输液输血的速度，以维持足够的循血量。4、积极防治感染、保持环境清洁，室内通风30分钟，每天二次，定期消毒。保持床单的清洁干燥，经常更换卫生垫，每日用10%的威力碘棉球擦洗外阴二次保持会阴清洁，并用有效抗生素。5、协助产妇采取平卧位下肢略抬高，给氧气吸入、注意保暖、密切监测血压、脉搏、呼吸、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温度及尿量，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。6、提供心理支持，产妇发生大出血之后虽然生命得以抢救，但由于大量失血，可出现严重的继发性垂体前叶血坏死，功能减退，出现各种激素

25、水平下降的状态，称席汉综合症。产妇面临体力差、活动无耐力、生活自理有困难等问题。还应对产妇及家属提供心理安慰和帮助，指导其如何加强营养，促进身体早日康复。并使其明确产后复查时间、目的、意义使其能按时接受检查，以核实其身心康复情况，解决哺乳问题，调整产后指导计划，使其恢复的更好。 妊高征护理常规一、 按一般产科护理常规1、 低盐、高蛋白饮食。2、 注意休息、室内保持清洁安静、避免噪音，保证足够的睡眠时间。3、 每日测体重一次，有的病例水肿不明显，一般者最先出现水肿，病人每周体重可增加2.5kg以上，其次出现高血压，最后出现尿蛋白，每日测血压。4、 有抽搐先兆者，每4h测血压一次，每日查尿常规一次

26、，重症者与医生配合每周查血常规两次，尿素氮、肌肝、CO2结合力等。5、 随时注意病员自觉症状的出现，如有头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐等症状及时报告医生。6、 临产的病人有专人护理，注意宫缩及胎心、血压的变化，有先兆时应及时送待产室，并向产妇交代，尽可能安静，产妇不要用力，护理人员积极配合医生，尽快结束分娩，保护母婴安全。7、 按医嘱给予降压、利尿、镇静药物。8、 产后严密观察宫缩情况，预防产后流血，遵医嘱静脉点滴子宫收缩药物，为防止产后子痫发作，应按时测血压，测尿量，产后在临产室继续观察3小时左右。血压稳定后送回病房。附：硫酸镁治疗的护理1、 使用硫酸镁前，应先了解三项指标(一日尿量、呼吸、膝

27、腱反射)，若24小时尿量大于600ml，膝腱发射存在，呼吸大于16次/分，才能使用。2、 肌肉注射硫酸镁前，查看普鲁卡因过敏试验，若为阴性先抽取2cm2%普鲁卡因用7号长针头做深部肌肉注射，再慢推硫酸镁，进针局部用无菌棉块保护，嘱病人做局部热敷，促进吸收。3、 静脉推注一次不能超过2.5g，严格控制静推速度，不低于10分钟。4、 静脉点滴时，根据医嘱、病情严格控制速度，遵医嘱一般每小时能维持进入药物2.5-3g左右。5、 注意药物不良反应。6、 若发生中毒现象，应立即静脉缓推钙剂缓解。7、 向病人介绍硫酸镁的药理作用，治疗方法，强调对母子的优点，对胎儿无不良后果及静滴的速度，是病人积极配合治疗

28、。二、重度妊娠高血压综合症的护理(一)先兆子痫的护理1、 环境安静，避免声光刺激。2、 绝对卧床休息，按重症护理。3、 遵医嘱酌情限制水、钠的摄入。4、 严密观察血压变化，遵医嘱缩短测血压次数，发生头痛、胸闷、恶心、呕吐、上腹痛等及时报告医生处理。5、 注意观察全身一般情况，警惕胎盘早剥、心衰、肾衰等合并症的早期征象。6、 根据医嘱记出入量。7、 注意分娩处理(1)、遵医嘱开放静脉，在药物保护下分娩。(2)、第一产程中常规间断吸氧。(3)、宫口全开后，手术助产缩短第二产程。(4)、第二产程后静脉点滴催产素，禁用麦角新碱。(5)、胎儿娩出后立即测量血压根据情况给予镇静剂。8、准备好子痫的抢救物品

29、。(二)子痫的护理在先兆子痫的基础上突发抽搐及昏迷，根据发病时间的不同分为产前、产时、产后子痫，最常见者为产前子痫。1、 病室内光线宜暗浅，环境安静，以保证产妇安静休息。2、 记出入量及特护记录，设专人护理。3、 按医嘱插留置尿管，每日留尿查尿蛋白。4、 取头低位，头偏向一侧，有假牙者取下假牙，口腔内分泌物应及时吸出，备好开口器，压舌板，以备抽搐发作使用。5、 昏迷时禁食，做好口腔护理。6、 护士应熟悉子痫病人的临床表现，出现黄疸应及时意识到肝脏严重受损，如有心力衰竭表现时，意识为心血管损害严重，故严观察病情十分重要，并进一步观察病人抽搐时间和间歇时间，集中在间歇时间进行技术操作及治疗，以避免

30、病人躁动，随时注意血压变化，写好护理记录，为医疗提供第一手资料。7、 按医嘱给镇静、解痉、降压及利尿剂等药物，注射25%/mgSO4时注意中毒症状。8、 注意宫缩及阴道流血及时送产房待产。9、 每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。患儿身份识别指引一、目的：1、 确保患儿身份准确无误。2、 确保各项检查、治疗安全、准确执行。3、 避免误诊误治，给患儿造成伤害。二、相关指引:新入院患儿佩戴双腕带指引：1、 脚腕带统一用黑色油笔填写，项目（姓名、床号）齐全，字迹清楚。2、 新生儿入院时，护士应查对患儿的姓名、性别，确认无误后安排床位，当父母或家属面，双脚佩戴脚腕带。3、 脚腕带应松紧适宜，以插入

31、一食指为宜。男婴佩戴蓝色脚腕带，女婴佩戴红色脚腕带。4、 4如果脚不适宜带脚腕带（有留置针、受伤-）可将脚腕带带于手上。5、 患儿入院时佩戴有其他医院或科室的腕带应在佩戴本科室腕带前将其取下。患儿更换双腕带指引：1、 患儿脚腕带脱落，立即补齐新脚腕带，并双人核对后再给患儿戴上。2、 患儿脚腕带字迹模糊时，应立即补填新脚腕带，双人核对后再给患儿戴上。3、 患儿住院时间长，手脚长大，腕带过紧（腕带在手脚处无缝隙或活动受限或出现压痕），应立即更换新腕带，双人核对后再给患儿戴上。4、 如果双脚进行留置针穿刺时，脚腕带毁坏，应立即补填新脚腕带，双人核对后再给患儿戴上。护士执行各项操作时身份识别指引:1、

32、 交接班时，护士应核查和确认患儿床头牌、床头卡及脚腕识别带是否一致。2、 执行各项操作时，护士应核查新生儿床头牌、床头卡及脚腕识别带是否一致。3、 患儿离开床位沐浴时，必需由护士亲自抱回患儿小床。4、 并应立即仔细核对床头牌、床头卡及脚腕识别带是否一致。5、 患儿出科室检查之前及检查后必需由护士核对检查单与患儿床头牌、床头卡及脚腕识别带是否一致。6、患儿由于哭闹、喂奶-等抱起离开原床位，将患儿放回床位时，应仔细核对床头牌、床头卡及脚腕识别带是否一致。新生儿护理常规一、出生时（产房）处理1）、检查是否有体表发育畸形，一旦发现，要及时告知家属；2）、及时、准确填写手腕带及胸牌信息并佩戴好手腕带、胸

33、牌；3）、将孩子抱给产妇及家属确认婴儿性别及其它相关信息，4）、对新生儿进行初步护理：称体重、量身长、眼部护理、脐部护理；5）、送回母婴区并与母婴区护士进行详细交接:再次核对信息，与家属签收告知书，并嘱产妇及家属要确保新生儿在自己的看护范围内。二、出生后（母婴区）护理1、保暖 正常新生儿置于3032温箱中保暖。待体温升至3637时，抱出保温箱予棉被保暖。新生儿每日测体温两次，若有异常，应采取相应措施处理，并严密观察体温变化。2、喂养 新生儿出生后，若无禁忌症，于出生后30分钟行母婴皮肤早接触及早吸吮；根据母亲的下奶情况、新生儿的大小便次数、新生儿吃母乳后的满足感判断母乳是否充足，如母乳不足，应

34、加喂婴儿配方奶。3 常规处理 出生当日常规接种乙肝疫苗或肌肉注射乙肝免疫球蛋白（其父母为乙肝病毒携带者），出生2-3天（或母乳喂养6-8次）后采足跟血作新生儿先天性疾病（G6PD，先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症）筛查。4、护理 每日至少进行一次新生儿沐浴，同时用3%硼酸水擦洗眼部，用碘伏棉签消毒脐窝以及其它治疗护理操作；每4-6小时换尿部一次，同时行脐部护理；5、异常情况的观察和处理1）、体温 新生儿出生后两小时内体温降至35度以下，6小时内应升至正常体温，如升温较慢应查找原因加强保温措施；如体温过高，首先排除是否环境温度过高所致，然后查找是否病理性体温增高；2）、大小便 出生后一般24小时

35、内会排出大小便，最迟不超过48小时，若48小时仍未排大便或小便，应检查有无泌尿道和消化道畸形。3）、皮肤颜色 初生新生儿皮肤颜色红润，2-3天后出现黄染，以后逐渐加重，5-7天达高峰，然后慢慢减退，2-3周后皮肤颜色变为正常。如出现皮肤黄染时间过早（24小时内）、黄染进展快、黄染过重同时伴有新生儿委靡、食欲差、吐奶等异常表现，可能为病理性黄蛋，应报告医生进行处理；4）、呼吸 新生儿出生后呼吸浅快，每分钟40-60次，若出现呼吸急促、面色紫绀，应立即吸氧、保暖并密切观察其变化同时报告医生进行进一步诊治5）、心率 在宫内胎心快或慢，出生后要注意其心率的变化。一旦发现异常，要及时报告医生，做好急救准

36、备。6、其它 新生儿出生后，要严密观察头顶部有无出血肿形成，头面部及全身有无出血点，脐部有无感染征象，全身皮肤（特别是臀部）是否完整。发现异常情况及时要告之产妇及家属护理的注意事项。7、对其母患传染病的新生儿，要做好消毒隔离，严防传染给其他新生儿。新生儿体温测量操作流程与指引评估 患儿：病情、反应、30min内有无沐浴、喂奶、灌肠、背部及肛门皮肤状况，患儿目前是否出汗 环境，用物护理问题 现存或潜在护理问题 操作者：着装整洁、洗手用物：已消毒的体温表/肛温表、消毒纱块、石蜡油、弯盘、笔、 准备 记录本 环境：宽敞明亮、室温24-26 核对：患儿床号、脚圈与治疗单背温测量法：检查患儿背部皮肤情况

37、（ 有无破损、出汗） 放置体温计于入患儿肩胛骨偏内侧1/3处紧贴背部皮肤 保持患儿安静无哭闹 10min后取出读数实施操作 肛温测量法： 检查患儿肛门皮肤有无破损 石蜡油润滑的肛温表水银头端 将肛温表水银端1-2cm缓慢插入肛门内，手持体温计，3min后取出读数腋温测量法： 检查患儿腋下皮肤（有无破损、出汗、胎脂附着）将体温计放入患儿腋窝处紧贴皮肤 手扶体温计及婴儿手臂，使手臂过胸夹紧体温计 保持患儿安静无哭闹 10min后取出读数记录：将体温计放于弯盘后，记录所测的数值 患儿：整理衣服，注意保暖 整理 用物：妥善清理、归原操作者：洗手效果评价 患儿：无哭闹， 操作：方法正确，测量结果准确 指

38、引：一、目的：安全、准确地测量患儿体温，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。二、操作要点：1、 使用前将体温计甩至35以下。2、 体温测量必须在患儿沐浴、喂奶、灌肠30min后，以及没有较长时间(5min)持续的哭闹时进行。3、 对于腹泻患儿，肛门皮肤有红肿、发炎或破损，建议改用其他方法测量体温。4、 背部、腋下皮肤无破损及出汗，腋下皮肤无胎脂附着。三、相关知识点：1、 新生儿体温正常范围： 肛温： 36.5-37.5 背温： 36.3-37.3 腋温： 36.3-37.32、 体温计的检查将全部体温计的水银柱甩至35以下，于同一时间放入以测好的40以下的水中，3min后取出检查，若误差在0.2

39、以上，玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能使用。3、 温计消毒方法： （1）浓度为500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min。（2）75%的酒精浸泡30min。（3）浓度为1000mg/L 的过氧乙酸浸泡10-30min。4、 体温计存放：体温计晾干，放进清洁储物盒备用，储物盒每周消毒一次。肛表、腋表分开单独存放。参考文献：实用新生儿学3 版 主编 金汉珍 黄得珉 官希吉 人民卫生出版社临床儿科护理细节 主编 丁淑贞 白雅君护理技术操作手册 主编 高荣花 彭祝宪新生儿沐浴（盆浴）操作流程与指引评估 患儿：体重、胎龄、生命体征、反应、皮肤、是否有治疗、脐部情况等 环境，用物护理问题 现存或潜在护理

40、问题操作者：着装整齐，洗手、戴口罩、穿戴围裙、指甲不过肉际准备 用物：婴儿浴盆、水温计、婴儿专用沐浴露、大毛巾、小毛巾、衣服、尿布、0.5%一杰碘、消毒棉签、生理盐水、3%双氧水、10-20万u/ml制霉菌溶液、2%碳酸氢钠、磅秤、婴儿护臀霜、婴儿护肤柔湿巾、婴儿体重记录牌、弯盘、污物盘环境：清洁、明亮、关闭门窗、室温26-28核对：床号、姓名、性别、床头牌、脚圈调节水温：调试水温至3841 备好用物：护理台物品摆放齐全，铺好清洁包被，将婴儿换洗衣物及尿片放于婴儿称“去皮”脱衣：脱去衣服(必要时用护肤柔湿巾擦净臀部，处理后注意及时洗手)，放置大毛巾上，检查全身情况洗眼睛和面部：裸体用大毛巾包好

41、后，用温水浸湿的面巾擦拭眼部（从内眦向外眦）。由内向外，从上至下的顺序洗净面部实施 操作 洗头部：将婴儿的枕部托于左手掌，拇指与食指分开，分别向前反折双耳廓以掩住婴儿的双耳孔，以防止水渗入耳内，婴儿的躯体托于左前臂内侧，婴儿双足挟于左腋下，婴儿面向一侧，另一手用晓毛巾蘸水轻轻揉擦，洗头、颈、耳后，洗后立即擦干，以防散热洗前身：大毛巾拿开，一手支撑头颈肩，一手托着婴儿臀部，放在中半坐，一手横过肩后，固定于对侧腋下。用小毛巾蘸水轻轻擦洗皮肤，按颈下前胸右腋窝右上肢左腋窝左上肢腹部腹股沟下肢生殖器顺序清洗洗后身：婴儿翻转过来，一手横过前胸，固定于对侧腋下（让患儿趴在前臂上，清洗顺序：背部臀部下肢冲洗

42、后背：以右手从小儿前方握住小儿左肩及腋窝处，使其头颈部俯于操作者右前臂，左手抹沐浴液于患儿后颈及背部，以水冲净擦干：洗净后，把婴儿翻身，迅速将婴儿依照放入水中的方法抱出后放回大毛巾上，用大毛巾轻拭全身，将水分吸干。用棉签清洁双鼻孔、耳廓等检查：从上至下顺序检查全身眼部护理：用棉签沾生理盐水从内眦向外眦擦洗双眼脐部护理：用棉签沾0.5%一杰碘涂擦脐部，消毒两次，由内向外环形，消毒直径范围5厘米左右。若有脐部感染，先用3%双氧水擦洗后再用生理盐水棉签擦净，后再用棉签沾0.5%一杰碘涂擦脐部，消毒两次。必要时包好护脐带 臀部护理：在臀部少量、均匀地涂抹护臀霜穿衣：床上纸尿裤，穿好衣服并随时观察婴儿呼吸、面色等