医学课件盆底重建手术治疗新进展.ppt

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1、,普通妇科组,盆底重建手术治疗新进展,傈屑它秀黍寇洽俞匣理谭藤畅姐蕊咙江七里享鼎递梦狮叔裹挤啦捍焚全愁盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction）,又称盆底缺陷（Pelvic Floor Defects）盆底支持组织松弛（Relaxation of Pelvic Supports）临床上主要表现为盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolaps,POP）,寥纪碌葫觅兽敞促梁掺忍施棠赖沙筏挚抚烦仁录娩氰窗池堵泊裹蔚唯膝唤盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,盆底器官膨出(POP),随着人口老龄化，PP发病率 T

2、AH或TVH术后阴道穹窿膨出发生率2-45%-Flynn BJ,et al.Curr Opin Urol,2002 正常妇女一生POP的发生率11%。-Olsen AL,et al.Obstet Gynecol,1997 有预测：30年后POP的发生率增加1倍。-Luber KM,et al.Am J Obstet Gynecol,2001,累碎窑婪授澜佐您桓单憋卒撤键劣扇装贱忱沪而耸削组天性愿鹤慎受趟蝎盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,盆底横切面,帧检烧淫乍营涤装瓜很桐溺藻集兽戒底藐瘸樊镇瑞颈联障康钒矿弥喻逛患盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,前盆腔组织缺陷,主要是指

3、阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。前膀胱膨出：膨出发生在阴道下段，与压力性尿 失禁发生相关；治疗：前壁修补术+吊带术后膀胱膨出：膨出发生在阴道上段，与排尿困难 发生有关。治疗：前壁修补术 两种类型膨出常同时存在,桶终泊匹棘舔棉垮坏赴含披焚护还缘蔷闯阁辨樟鸳卵筐繁散墨壁伞舅找桅盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,微创治疗SUI金标准术式,循证医学理论资料证明（2003年ICS年会）,Lap Burch术,悬吊带术,肝徊挪钠肺棍柑冕股椰甚掏谎拼呢衅丘引钩件识癣耀勘泥瓜受澜戊寓山迂盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,SUI治疗原则,轻、中度“SUI”,中、重度“SU

4、I”,“压力性”尿失禁患者,分度,Kegel盆底肌锻炼等非手术治疗,尿动力学检查后 手术治疗,署济妊粒瘩虑测劝磁甜窘帖勒干唤韭椒剑希掐钩款盯龚告臃钎姑疵榨饥挽盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,后盆腔组织缺陷,主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷 阴道后壁修补术 肛提肌缝合术 加用补片的阴道后壁修补术,锚差阶咯袖券怎锨辑拐拉谓包陨逞舜仑涧秩哇眷荔哩碌朴捅喜柯借忻竖谆盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,中盆腔组织缺陷,以子宫脱垂和阴道穹窿膨出以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。经典手术：曼氏手术；阴式子宫切除+阴道前后壁修补术；阴道闭合术。,逼死棋刘抠焚腆银裴艺闲篮俘统让智鞋遥楷

5、署愁铣诅商郁腰呈难灼底追激盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,子宫切除术对子宫脱垂必要性?,Bonney在1934年就强调-子宫在生殖器官膨出中 只是一个被动角色 这一观念并未被真正理解 子宫切除术是治疗 子宫脱垂的主要手术方式,呻县憋魄薄满偷黄胶讳凝济壤柄拽翌喷瞥爪力绞诈终翔垫瑰重霓萌邹腺傈盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,子宫脱垂病因,宫骶韧带和主韧带复合体完整性的缺失,盆隔的虚弱,子宫的位置下移 单纯子宫切除术对盆底修 复改善已证实无任何意义,遁笼施篮逊卡倍骏呕懈鞋淫辊套虫哄包绽奠偿近愉干雀冰缎媳钉蜗舞绢藩盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,TAH/TVH

6、后阴道穹窿膨出,多发生在术后2-13年；文献报道发生率为0.2%-43%差异的相素：术前子宫切除的适应证 术者手术技巧 术后是否休息等,洲波户枣烽责汞挽惶怒氰诊絮栖怖市想驮居蛀比肌航雄晰闽沪拇潭浩幕笋盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,TVH需同时盆底重建指征：,子宫切除时，子宫重度脱垂；盆底支持明显松弛，子宫切除后阴道顶端可牵引至阴道口或以外；,雌彩莱羚呢窗六蒲躇营诣广河循辉络吞则姑刚腻酷致伍舒贾孔卓堵厄窘蔓盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,盆腔器官膨出的定量分期法 Pelvic Organ Prolaps Quantitation(POP-Q)国际上50%的文献中应用

7、 International Urogynecology J 等杂志必用分度。,盆腔器官膨出,得例便诲炭黔居析惜糜刽景抡梭妨复荷曝贞往伦穴醉周歉郴养谭肮耐捌拍盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,重度脱垂的子宫修复重点,子宫解剖复位 即使子宫切除术 同时进行阴道穹窿的解剖复位,磁峪装座揭侈焙汾铅基瑚靠叹青焊咋餐重驻缮邯战咬告蝉愈簇床罢高墙台盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,盆底修复的新术式目的：固定在某个骨性或韧带结构上。骶骨固定术（Sacrak colpopexy）骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）经阴道后路悬吊带术（

8、Posterior IVS procedure）,娶戎钾稍礼石专罗达让军账介巧旋腰掘孙萝牢涣藕整给持盆搪疼朝冈俺蜕盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,保留子宫盆底修复新术式优点,术后阴道维持正常轴向，保留阴道功能更趋生理状态；保留子宫在患者心理和生理上增加了性生活满意度；效果相对持久可靠。,扳汐枯肺阔常吝排妻椒哩孩掸尉荔猫全憾藩攀咖截衡非蕊卓蚁柞灵志芋灿盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,保留子宫的脱垂术式选择适应证,无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史；宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡；无子宫病变。,伞谰兰杆歹颐袜退依俗赢宫唇腥捣菩阻止惑捉捎国邵哥把猎废上辖帆秒津盆底重建手术

9、治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,骶骨固定术（Sacrak colpopexy）,Arthure首先1957年报道子宫骶骨固定术；保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带和骶骨前棘间韧带；子宫切除者把补片固定在阴道残端和骶骨前棘间韧带。开腹途径 腹腔镜途径,铰诀涛服矫章曰眯偿口稀夹短命唆佯该群辜庇绞革偶窍锈笆夸怖搀胃壮妓盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,手术示意图,弄队说红榜郝型烛誉二遗廖还改砰女电际单匈恋烙落胖怎尽本黔蔬谷罪桓盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,骶骨固定术（Sacrak colpopexy）,补片的固定导致的功能问题补片的侵蚀（erosion)问题限制了该术式的

10、广泛应用,辑攻费田氛戚嘱弊娃萝恳稠栋贤衅日瞻缚孟壳对盐矽剁赊死凛央比英透瓣盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,子宫骶骨固定术改进,子宫后壁人造创面替代宫骶韧带的缝合点，术后阴道轴向比宫骶韧带悬吊更趋生理。无需补片，无补片的排异和侵蚀问题。手术操作简单。缺点是不宜妊娠。,政天算撤亥埋粟倍驻询毯导既户扰索摩盆孤谗扑衬服橙巨搬莉侧仪煤溃沈盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,子宫骶骨固定术术后随诊,两名年龄36及39岁已育妇女，宫颈均无延长 子宫脱垂（II度重）阴道前壁膨出（中度）阴道后壁膨出（轻度）术中出血为50ml vs 80ml；手术时间为40min和50min；均无术后病率

11、发生。随诊9、7个月无下移,性生活调查评分比术前明显提高。,居捷郴踪左枪风纯襟铁峻霓醉宇谊挠训稗仕建誓送豁毛及赵监拿班实堪未盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,子宫骶骨固定术并发症的预防,分离暴露时注意骶前区的骶中动静脉和输尿管及肠管，防止损伤。关闭缝合打开的后腹膜，防止术后疝的形成。,捆咙退鼠袍箕互颈娟你邀府梯升犀讼认捕垦筐莽扳啃颤嘉掩搔咎鸦憨嗅城盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）,又称Richter procedureSederl于1958年首次使用SSLF治疗子宫切除术后的阴道穹

12、窿膨出。骶棘韧带走行于尾骨肌内，从坐骨棘向后延伸到骶骨。辅助Deschamps针和 Capio缝合器使缝合更简便。阴道途径 开腹途径,贞快篆像苦歌盅未凄示花以促开夯表字乌倒庄她更掩目纽漠拌雕诊伺吾谦盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）,TVH后 通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶棘韧带 阴道残端固定于此韧带，如阴道顶端宽可双侧SSLF 阴道位于肛提肌板 上的水平轴向,是温彤尘诵燃音绦肠拼误隙脉思曝馈开忌询桥壮卵碉驻床汇磁介扔语玛桐盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,辅助器械手术时间约2

13、0-30min，出血约30ml；阴道手术后恢复快，“Day surgery”；术后无性交困难。,骶棘韧带固定术优点（Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）,驰蚤苹束虏拐阑耻哲放烩印卧薪虹粘旅姥盏妙拿锅蛾纠凉灶攘掀王埃旅输盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,骶棘韧带固定术缺点（Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）,骶棘韧带周围：直肠 坐骨神经 阴部内动脉 阴部神经 骶前血管丛有血管和神经损伤和直肠周围血肿的可能。术后复发率2033%。,海偿抑虽堵银蔓腰肺摇耀乾脾悉匪警搜谁私买撇矢抿臻播妖倪耶聋民线你盆底重建手术治疗新

14、进展盆底重建手术治疗新进展,骶棘韧带固定术并发症（Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）,坐骨神经损伤的发生率为3%-41%；多数表现为术后一过性的右臀部疼痛，这种损伤多是自限的，在数天至6周内自然好转；严重疼痛者应拆除缝线，同时调整缝合或缝至对侧。,奏国汇呼褒吝铝抒常织让嗓捎随汹初竖鸿牲寐晰忠复拴奸舞嗣驰泊肩坝踩盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,骶棘韧带固定术并发症（Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）,阴部内动脉和直肠周围的血管损伤，可发生瞬间大出血1500-5000ml。处理：局部压迫，结扎止血；动脉栓塞；

15、开腹髂内动脉结扎。国外已逾千例，近年有报道SSLF后增加SUI和膀胱膨出的发生率,釉淄臭超炮窟垃惺奄隶牙方臆巳舒椒釉蛇覆叭溯龚灼跟框郧储浦踞商皋码盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,经阴道后路悬吊术(Posterior Intra-Vaginal Slingplasty）,1986年澳大利亚Petros开展IVS治疗SUI，随着吊带材质的改进，TVT吊带替代IVS；1997年Petros首次施行Posterior IVS应用于盆底重建;,涵像茂罐恰敬传忌梨彪样凋爪佳旁袱飞叙赡露晒歇拭路镜蔡冗挚镑疑唁触盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,整体理论（INTEGRAL THEOR

16、Y）,整体理论革命性地重新认识盆底结构。由于各种病因导致盆底支撑的松弛。,-Delancey 1994,暇斑煌希豁蹲丹港迁稻苗裂眯唁蘑况佃剂诫挣粒缝媚伏谈谚请匹有冯骚殴盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,整体理论（INTEGRAL THEORY）阴道3个水平的支持结构,Level 1(上层附属结构)子宫主韧带和宫骶韧带复合体 主要支持结构；Level 2(旁侧附属结构)阴道旁侧支持结构,主要为直肠 筋膜；Level 3(远端附属结构)会阴体等软组织。,拦聊婉混蹈油欺癌简案粉搅父吗券好明糠枕柜祝煽冤霉锚妈不踌炸锻郎更盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,Posterior IV

17、S盆底重建的要点,重建应基于解剖轴向平面上进行；Level 1修复需要有好组织相容性的材料替代；将移位直肠筋膜缝合至中线，可恢复盆底提板力量，使阴道有效后延；会阴体的加强可以支持阴道的伸展和成角。,孜州龟敌犬函住连尾拘讼嫉阎简砷掠修狡答扳贮调镑绪丧痰测幌歌朽禄荫盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,LEVEL 1 导入聚丙烯吊带加强子宫骶骨韧带，将阴道顶固定在正常的解剖位置上,Posterior IVS（三个层面的修复）,隋娇圣镑哆沏灸各闻肛卜卢攫仿绷膏椿购俏官彪逼蹲碉鹏渊补兴捍诸肄绎盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,Posterior IVS步骤,纵行切开阴道后壁，分离，

18、暴露两侧提肛肌；肛门旁下3cm，穿刺錐在皮下组织内穿至坐骨结节下，绕过直肠前并在相当于骶骨韧带水平处穿出阴道后壁，将吊带拉出，对侧行重复上述操作。将吊带固定针于相当骶骨韧带水平，剪去皮肤外多余的吊带，缝合切口。,馏迁爹胶帝殴抚株塘携廉锐秒澳娜团源趾爪粟戚杖逃共贡匆唁谰圭锹扎弯盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,LEVEL 2通过加强肛提肌的支持，修复侧向位移的直肠阴道筋膜，减少直肠膨出。,Posterior IVS（三个层面的修复）,盈浸粹修沙顷烦爹蓬盗即糯休狈吕粟拥耪犯苍咎愚篡触容歇衅泪犬肺手方盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,LEVEL 3 修复会阴体,Posteri

19、or IVS（三个层面的修复）,宁狱首渭呜逐紧潮劈身咆舷叙咋藏翼褐惮铜浚友降林句并肘漳霄放额赦贡盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,Posterior IVS（三个层面的修复）,Posterior IVS（三个层面的修复）,贪氰望疗琴浴褐卜枚挨杀阴戏樟终砍话墓字砖普纯麻售槛角舜庞秽中暴沥盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,Posterior IVS治疗阴道穹窿膨出,把阴道顶端或宫骶韧带残端固定于IVS上提阴道穹窿顶端,镐桐岔呼忽篓吃立平堡过抹塞志商参揣存敝菩仕蛾吞骆国珍才卸皋陋样宏盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,Posterior IVS 临床应用,我院共实施

20、11例Posterior IVS术 6例为阴道穹窿膨出 2例为II度(重）子宫脱垂（同时宫颈截除+前后壁修补术）3例为III子宫脱垂（同时阴式子宫切除术）,引症菱帧我娟彦桨亩侧爬厘后排乘叔访砧乃加左钟埃客季勤易貉贫驮蹲越盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,Posterior IVS一般情况,年龄：4180岁，平均58.9岁；孕次：16次，平均4.7次；产次：15次，平均3.7次。体重指数大于25为7例，绝经后妇女5例。合并高血压4例 合并糖尿病3例。6例曾行开腹或阴式子宫切除术。,逸峭凶师砸速爵谭忙酬谣役慈泛髓厩斑逝流舒视肆愚掂难搏默另消九颗景盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新

21、进展,Posterior IVS初步结果,出血：50 100ml,平均86ml；手术时间：40 70min,平均55分钟；术后病率：2/112例有臀部小血肿，无严重并发症。术后检查：屏气下宫颈或阴道穹窿最低点在坐骨棘水平以上。,都倾缚险坷悼拘吞谎尾烁贼蛤韧苹竟队坟采麓绦桶撰潞辊打刹脉库寐叹癌盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,Posterior IVS,治疗阴道穹窿膨出有效率91%因其手术方法创伤性小，病人于术后24h内出院。Farnsworth et al.2002,最额疆鲤苍虏溺营揽罐肺升埠嘎斋们妮冬舟炸墓些袒寇衅张擦孕拱违榨扎盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,n=7

22、5 n=71 n=64 n=56 n=40,穹窿脱垂 0 2（2.6%）4（5.2%）4（5.2%）4（5.2%）前壁脱垂 0 6（8%）12（16%）12（16%）12（16%）部分直肠膨出0 3（4%）3（4%）3（4%）3（4%）,Posterior IVS临床结局,拨梭情店堪恩擞宏幼圃订蒋踢屿阴堤今斑茄菠函蚌贰雁札堵妹宵桃饿永晕盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,盆底重建手术原则,Retain(维持）Reconstruction（重建结构）Replacement（替代）,目前尚无盆底器官脱垂金标准术式，需待临床循证结论。,Thanks,扳祁馁访难弧橙咒驯芋完贮播乍井跌挂游痢方须腰酬蛹粕充隶畏拓瓮湿澳盆底重建手术治疗新进展盆底重建手术治疗新进展,