附件3青少年科技创新大赛竞赛项目申报书.docx

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1、附件3.青少年科技创新大赛竞赛项目申报书第37届河北省青少年科技创新大赛小学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称：申报者：所在学校(全称)：辅导教师：辅导机构(全称)：(重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准)项目研究领域：(请在确认的学科上划“)物质科学(MS)生命科学(1.S)地球环境与宇宙科学(ES)口技术(TD)行为与社会科学(SO)项目申报类别：(请在确认的类别上划“)个人项目集体项目河北省青少年科技创新大赛组织委员会制注意：网上申报的项目以网络自动生成的申报书为准。第一页需复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体

2、项目须填写每位申报者情况第申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码小学学制五年制口六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署名申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码小学学制口五年制口六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署名申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码小学学制五年制口六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）

3、辅导教师姓名性别出生年月工作单位职务（或职称）专业领域联系电话B、项目情况项目研究时间开始时间年月日完成时间年月日日日-月月-年年专利申请号申请号申请人姓名申请日期及批准号批准号批准日期论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称发表日期 年月0说明：项目简介包括：1、研究目的2、研究方法3、实验结果4、分析、结论（限400字以内）项目简介C、项目申报材料1 .项目申报书份2 .项目研究报告页,项目查新报告页3 .附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单,不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。）D、申报者确认事宜我（

4、们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。E.资格确认1 .上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。2 .本项目由申报者于本年度7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。辅导教师（或班主任）签名：学校盖章学校校长（负责人）签名：年月日F、市级组织机构审查以及推荐意见市级组

5、织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内完成的科技创新成果。该项目于年_月一日在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）：（市级组织机构盖章）年月日第37届河北省青少年科技创新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称：申报者：所在学校(全称)：辅导教师：辅导机构(全称)：(重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准)项目所属学科：(请在确认的学科上划“，只能选择一项)数学(MA)物理与天文学(

6、PA)化学(CH)动物学(ZO)植物学(BO)微生物学(MI)生物化学与分子生物学(BC)生物医学(BM)环境科学与工程(EE)计算机科学与信息技术(CS)工程学(EN)能源科学(ES)行为和社会科学(SO)项目申报类别：(请分别在以下两大类中选择符合的一项划“)初中项目个人项目高中项目集体项目河北省青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别初中口高中年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（

7、或职称）署名申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别初中口高中年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署名申报者姓名性别民族出生年月中报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别初中口高中年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名年龄工作单位职务（或职称）辅导教师姓名性别出生年月工作单位职务（或职称）专业领域联系电话B、项目情况C、项目申报材料1 .项目申报书份2 .项目研究论文页，项目查新报告页3 .附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照

8、片等，申报时只需列出资料清单,不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。）D、申报者确认事宜-我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并口.同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。E、资格确认1 .上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。2 .本项目由申报者于本年度7月1日往前推不超过两年时间

9、内独立（含在辅导教师指导下）完成。辅导教师（或班主任）签名：学校盖章学校校长（负责人）签名：年月日F、市级组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校中学生，其项目是在两年内完成的科技创新成果。该项目于年_月一日在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）：（市级组织机构盖章）年月日第37届河北省青少年科技创新大赛科技辅导员创新成果竞赛项目申报书项目名称：申报者：所在学校（学校盖章）：辅导机构（全称）：（提

10、醒：以上四项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目所属类别：（只能填一项：请从以下两大类别中选择一项划”）科教制作类口数学教学类物理教学类口化学教学类生物教学类其他科教方案类口A、申报者情况说明：仅限个人申报姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码学历职务（或职称）专职工作兼职工作单位全称单位电话单位地址邮编移动电话电子信箱是否全国协会会员会员编号B、项目情况项目研究时间开始时间年_月一日完成时间.年_月_日专利申请号申请号用请人姓名申请日期一_年.一月.及批准号批准号_批准日期_年_月.口论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称发表日期一_年_月_-B说明：项目简介中须包含如下内

11、容：1、项目摘要；2、该项目的背景和基本思路;3、该项目应用的科学方法和科学原理；4、该项目的创新点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。（限800字以内）C.项目申报材料1 .项目申报书份2 .项目研究报告页，3 .附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）：（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页;（2）项目研究活动照片页;（3）项目研究活动日志页;（4）其他（请注明）页。D、申报者确认事宜我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我确认所有中报资料属实。我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资

12、料的权利。我完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：年月口说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。E、市级组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意见该项目于年_月一日在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）：（市级组织机构盖章）年月日F、“十佳优秀科技辅导员”申报是否申报“十佳科技辅导员”口是（填写本部分内容）口否（不填写本部分内容）本人简历（包括：开展过哪些科技活动或教研活动？获得过哪些奖励

13、？发表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称？）辅导学生及获奖情况（包括：在开展青少年科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助？你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新？你辅导的学生曾经参加过哪些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？）所在单位意见（包括：申报者填所内容是否属实？是否同意其申报“十佳科技辅导员”？）单位领导签字：（单位公章）年月日第37届河北省青少年科技创新大赛青少年科技创意作品申报书作品名称：申报者：所在学校(全称)：辅导教师：(重要提醒：以上信息请申报者认真核实，证书以此为准)作品所属研究领域：(请在确认的学科上划)数学(MA)物理与天文学(PA)化学(CH

14、)生命科学(1.S)能源科学(ES)生物医学(BM)环境科学与工程(EE)计算机科学与信息技术(CS)工程学(EN)行为和社会科学(SO)参赛类别：(请分别在确认的类别上划“)小学作品初中作品高中作品A、申报者基本信息情况说明：如没有辅导教师，辅导教师信息一栏可不填申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码参赛类别口小学组初中组口高中组年级学校名称通讯地址邮编移动电话邮箱辅导教师姓名性别工作单位职务职称移动电话邮箱B、申报者确认事宜我确认已认真阅读比赛规则，并且同意遵守规则。我确认所提供的所有资料全部属实。我授权主办单位比赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同

15、时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我完全服从大赛组委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。C、学校确认上述申报者为我校在校学生。班主任签名：学校校长（负责人）签名：学校盖章年月D、申报作品一、对所提出问题的描述（字数不超过200字）二、与所提出的问题相关的背景综述和分析（包括选题的目的意义，国内外相关领域的现状分析，附主要的参考文献,字数不超过800字）三、设计模型/解决方案、思路（包括拟采用的设计模型和解决方案、思路等,字数不超过IoOO字）市级推荐机构审查及推荐意见E、市级推荐机构审查及推荐意见该

16、作品申报人均为在校中、小学生（含中专和技校学生），其作品是在两年内完成的青少年科学创意作品。我们已要求该作品申报人所在学校对其申报材料做了审定，内容属实，同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛展示活动。市级推荐机构负责人签名：（市级推荐机构盖章）年月日第37届河北省青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码学历类别口幼儿园小学生初中生年级学校全称联系电话通讯地址邮政编码辅导教师姓名性别出生年月所在单位职务（或职称）专业领域联系电话画题：绘画形式作品创意说明（限300字以内）：申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，

17、并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年月日学校确认事宜经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。（学校盖章）学校校长（负责人）签名：年月日市级组织机构审查及推荐意见该作品在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。负责人签名：（单位盖章）年月日河北省青少年科技创

18、新大赛组织委员会制第37届河北省青少年科技创新大赛青少年科学影像作品申报书作品名称：申报人：所在学校：指导或协助完成人：作品申报类别：（请在确认的类别上划“）小学生作品个人作品初中生作品集体作品高中生作品A.申报人、指导或协助完成人情况第一申报人姓名性别民族出生年月申报者照片学历类别小学生初中生口高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务（或职称）第二申报人姓名性别民族出生年月申报者照片学历类别小学生初中生口高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务（或职称）第三申报人姓名性别民族出生年月申报者照片

19、学历类别口小学生初中生口高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务（或职称）指导或协助完成人姓名性别工作单位职务或职称专业领域联系电话B.作品情况作品名称学科类别素材时长小时分钟作品时长分秒拍摄设备拍摄地点剪辑、后期制作使用设备与软件作品简介（限300字以内）申报人确认事宜申报人同意无偿提供作品及申报资料给主办单位在公开场合播映或由主办单位编入获奖作品汇编。同时，申报人亦享有公开发表自己作品的权力。申报人签名：监护人签名：C.申报资料作品申报材料1.作品数据光盘张，内有DVD格式视频文件个，文件大小MB。2 .作品申报书份，口是（口否）已与附件材

20、料装订在一起。3 .附件材料：（1）作品创意说明页；（2）拍摄脚本和解说词页；（3）活动日志页；（4）活动心得体会页；（5）遇到的问题及解决办法页；（6）其它（请注明）页。D、市级推荐机构审查及推荐意见市级推荐机构审查及推荐意见该作品申报人均为在校中、小学生（含中专和技校学生），其作品是在两年内完成的青少年科学DV作品。我们已要求该作品申报人所在学校对其申报材料做了审定，内容属实，同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛展示活动。市级推荐机构负责人签名：（市级推荐机构盖章）年月日备注第37届河北省青少年科技创新大赛青少年科技实践活动申报书活动名称：活动申才艮者（以团体名义申报）：所在学校（

21、全称）：辅导教师：辅导机构（全称）：（重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）活动所属学科：（请在确认的学科上划“）物质科学（MS）生命科学（1.S）口技术与工程（TE）地球环境与宇宙科学（ES）其他（OT）活动申报类别：（请在确认的类别上划“）小学生活动初中生活动高中生活动A、申报者情况活动申报者（须以团体名义申报）参加学生年级范围参加人数所在学校联系电话通讯地址邮政编码辅导机构（按重要性排序）1、2、3、主要指导教师姓名性别出生年月工作单位职务/职称电话/电子信箱B、活动情况活动开展时间开始时间一年一月一日完成时间_年月一日活动简介（限500字以内）C、活动申报材料1 .活动

22、申报书份2 .活动报告页3 .附件材料清单（说明：包括活动原始资料、活动日志和活动照片等，可附学生活动成果或体会、有关活动成效的评估报告或新闻报道等，附件大小在5MB以内。）D、申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者代表签名：指导教师代表签名：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。eK学生团体名义申报者：申报者均为本校/本机

23、构内参与科技实践活动的学生团体，而非指导老师个人或指导机构，符合申报条件。学校或校外教育机构名义申报者：参加活动的学生应占本校学生总数或本地区学生总数的30%以上。辅导教师签名：（学校盖章）学校校长（负责人）签名：年月日京市级组织机构审查及推荐意见市级组织机构审查及推荐意见该活动在市（区、县）第一届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动等奖。我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名：（市级组织机构盖章）年月日注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。第37届河北省青少年科技创新大

24、赛“十佳科技教育创新学校”评比申报书申报学校（全称）：学校详细地址：市（区）街道由口编学校所属类别：（只能填一项：请从以下五大类别中选择一项划”）口小学初中口高中完全中学其他（中专、职高、技校）河北省青少年科技创新大赛组织委员会制A.申报学校基本情况学校校长姓名联系电话电子邮箱学校科技教育负责人姓名联系电话电子邮箱学校网址学校成立时间学校学生数学校教师数学校专职科技教师数科技辅导员数填表人姓名填表人固定电话填表人移动电话填表人电子邮箱1.内容：请根据以下9项内容准备申报材料:项目 申 报 材 料B.申报材料学校简介、以往成绩、学校科技教育成果与措施、科学与技术教育教师的专业化发展、科学课程、教

25、学策略、科技活动、资金投入与基础设施建设、领导力。2.要求：申报材料只接受文字和照片材料，每一项内容的文字数不超过IoOO字，照片不超过3张，字体为宋体，字号为12号。C、申报学校确认事宜申报学校确认事宜我确认所有申报资料属实，并不要求退还。若有不实，申报学校承担所有责任：授权主办单位可以无偿使用相关申报材料于公益、宣传等活动（包括出版等）：服从评审委员会的各项决议。填表人签名：校长签名：学校盖章：年月口说明：申报学校须同意并且遵守以上要求，须签名确认并加盖学校公章才能参赛。D、市级组织机构审查意见我们已要求该申报单位上级主管部门对其中报资格做了审定，内容属实，同意上报该单位参加第35届河北省

26、青少年科技创新大赛“十佳科技教育创新学校”评比。（单位盖章）负责人签字:第37届河北省青少年科技创新大赛基层赛事优秀组织单位申报书说明：1、本申报书为各市级大赛组织机构推荐基层优秀创新大赛组织单位所用。2、基层赛事组织单位指市级以下赛事和单位，不包括市级赛事和单位。3、各市级推荐单位限报3个基层赛事组织单位。基层赛事名称赛事级别组织单位名称联系电话通讯地址邮政编码单位负责人情况姓名性别年龄职称/职务联系电话基层赛事组织工作情况总结格式可参考市级优秀组织单位自评报告基层赛事组织单位意见负责人签字：（单位盖章）年月日市级组织机构审查结果及推荐意见我们已要求该申报单位上级主管部门对其中报资格做了审定

27、，内容属实，同意上报该单位参加第35届河北省青少年科技创新大赛优秀组织奖的评选。负责人签字：（单位盖章）年月日附件4青少年科技创新大赛竞赛项目作品清单附件41第37届河北省青少年科技创新大赛作品申报清单（创新成果竞赛项目）市年月日编号作品名称学科个像申报者性别所在学校（全称）学历年级辅导老师备注附件4-2第37届河北省青少年科技创新大赛作品申报清单（科技创意项目）年月日编号作品名称学科申报者性别所在学校（全称）学历年级辅导老师备注附件43第37届河北省青少年科技创新大赛作品申报清单（优秀科技实践活动）市年月日编号作品名称学科申报者（群体或小组）所在学校（全称）学历辅导老师备注附件4-4第37届

28、河北省青少年科技创新大赛作品申报清单（优秀科学幻想画）年月日编号作品名称申报者所在学校（全称）学历辅导老师备注附件4-5第37届河北省青少年科技创新大赛作品申报清单（优秀组织奖）年月日编号单位名称通讯地址邮政编码单位负责人情况联系电话备注姓名性另IJ年龄附件4-6第37届河北省青少年科技创新大赛作品申报清单（辅导员创新项目）年月日编号报品称申作名类别学科申报者单位是否参加优秀科技辅导员评比备注附件4-7第37届河北省青少年科技创新大赛作品申报清单（青少年科学DV）立年月日编号作品名称申报者所在学校（全称）学历指导教师备注附件4-8第37届河北省青少年科技创新大赛作品申报清单（十佳科技教育创新学校）市年月日编号单位名称通讯地址邮政编码单位负责人情况联系电话备注姓名性别年龄