.2.23骨筋室膜综合征

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1、学习内容,1、定义2、解剖3、病因、病理4、症状和体征5、治疗6、护理要点7、功能锻炼8、健康教育,一、定义：,骨筋膜室综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。多见于前臂和小腿。,二、解剖：,室壁是坚韧而缺乏弹性的深筋膜、骨壁或骨间膜室内为丰富的肌肉组织、神经、血管,三、病因：,1骨筋膜室容积骤减（l）外伤或手术后敷料包扎过紧。（2）严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫。,三、病因：,2.骨筋膜室内容物体积迅速增大(1)缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透

2、性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大。（2）损伤、挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加。（3）小腿剧烈运动，如长跑、行军。（4）骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织。,三、病理,病理：骨筋膜室的壁坚韧无弹性，当内容物体积增大或室的容积减少，使室内压力增加，循环受阻，造成室内肌肉、神经缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛细血管通透性进一步增强，液体渗出增加，组织水肿严重、室内压力进一步增加，形成恶性循环，如不及时处理将发生：第一期濒临缺血性肌挛缩：在严重缺血早期，肌肉尚无坏死或少量坏死，若此时立即进行治疗，重建血液供应，可避免发生大量肌肉坏死，恢复后不影响肢体的功能。,

3、病 理,第二期缺血性肌挛缩：缺血持续以致有较多的肌肉坏死，此时开始治疗，恢复血液供应尚可恢复，但由于肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，但将发生瘢痕挛缩及神经损坏，发生特有的畸形（爪形手、马蹄内翻足）。第三期坏疽：缺血不能纠正，大量肌肉发生坏死，已无法修复，必须截肢，否则会发生严重并发症，可危及生命。,前壁骨筋膜室内组织正常压力为 12kPa（9mmHg）当压力升至866kPa（65mmHg），组织内的血循环完全中断。小腿骨筋膜室内组织正常压力为2.0kPa（15mmHg），当压力升至733kPa（55mmHg）时，血循环完全中断。间室内神经缺血30分钟，其功能发生异常，缺血12 24小时，则发生

4、永久性的功能损坏。间室内肌肉组织缺血24小时发生功能改变，缺血812小时，则发生永久性损坏（缺血性肌坏死）。,肌肉坏死时可释出大量K+、肌红蛋白。组织缺血缺氧进行的无氧酵解可产生大量酸性代谢产物。受累组织发生无菌性炎症，在炎症过程中产生大量毒性介质。这些物质当血循环改善以后进入血循环，会引起全身的损害，如休克、心功能障碍、心律紊乱等.,四、症状和体征：,早期：患肢过度的疼痛，被动活动疼痛剧烈，感觉的改变，肌无力及筋膜室的紧张感,晚期：“5P”症，即苍白（Pallor），感觉异常（Paresthesias）,无脉（Pulseless），肌肉麻痹/瘫痪（Paralysis）以及无痛（Painles

5、sness）,症状和体征,1.疼痛：往往出现在早期，是几乎所有患者都会产生的症状，呈刀割样、针刺样、烧灼样，一般止痛药不能缓解。对于这种疼痛的描述往往是一种深在的持续的不能准确定位的疼痛，疼痛在拉伸骨筋膜室内的肌肉群时加重，有时候与损伤程度不成比例。晚期严重缺血后神经转为麻痹即为无痛。2.感觉异常：表现为患处局部麻木和异样感，两点分辨觉和触觉异常，也是常见的典型症状，是皮神经受累的表现。,症状和体征,3.肌肉麻痹、瘫痪：患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，肌肉僵硬似条索状。肢体瘫痪往往发生于病程晚期。4.无脉：足背动脉或桡动脉搏动减弱或消失。但此项指标非可靠，因为骨筋膜室内压力上升时，首先阻断的是毛细

6、血管和小静脉，此项压力不足以影响肢体主要动脉的血流，但肌肉可能早已发生缺血，只有伴有大动脉损伤者才会一开始出现无脉。5.苍白：早期受累区远端的指/趾苍白发绀或潮红后期呈暗红或暗紫色，成大理石花纹状皮肤，可有水泡。,症状和体征,最容易出现骨筋膜室综合征的是肱骨髁上骨折，尤其是伸直型骨折，由于骨折的近折端向前下移位，容易压迫或者刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响到远端肢体的血液循环，导致前臂骨筋膜室综合征，如果早期没有得到及时的诊断和正确的治疗，可导致缺血性肌挛缩，严重影响手部功能和肢体的发育。,测定骨筋膜室内压力的方法：,Whiteside法：利用水银血压计连接 18号针头

7、,将针头插入筋膜室内测量骨筋膜室内压力(正常压力为 10以下,10 3 0即为增高,超过 3 0为明显增高,已具有切开减压的指征),但因针头容易被软组织堵塞而影响测量结果,是最简单但精确性较差的一种检测方法。后来有人改用芯状导管改良了Whiteside法组织液压测量仪：近红外光谱、肌内氧分压和腓深神经反应电位胫前间隙无损伤测压法：无需任何装置，于趾长伸肌腱和胫前肌腱之间触及动脉搏动，此位置上放置听诊器，患者平卧，患肢尽量抬高，缓缓放下，闻及动脉搏动音后继续缓缓放下至声音消失。测声音消失的平面距肱动脉平面的高度（H），再测肘窝血压 胫前间隙内压力=肱动脉舒张压 0.8*H,五、治疗,骨筋膜室综合

8、征应早诊断、早治疗，否则后果十分严重，轻则神经肌肉坏死，导致肢体畸形，神经麻痹，恢复困难，严重者则发生肢体坏死,1、非手术治疗：,适应症：6H内的早期骨筋膜室综合征，测压法测压30mmHg方法：125ml甘露醇快速静滴脱水（1520min），间隔24h重复一次禁忌抬高患肢,2、手术治疗：,适应症：发病68h；保守治疗4h后效果不佳；测压30mmHg手术切开减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一最有效手段。切开要彻底，一般选择受累筋膜间隔的长轴肿胀最严重且肌肉丰富的部位做纵行切口或S型切口。,3、药物使用：,甘露醇：可以防止或减轻并发症，其作用是减少血管阻力，增加血流及氧的利用，使组织压力尽快

9、降低并促进组织功能恢复。并可以清除再通血后产生的自由基，有利于防止缺血再灌注损伤低分子右旋糖酐：可以提高血浆胶体渗透压，增加血流量，降低周围循环阻力，改善微循环罂粟碱：扩张血管，改善微循环，并能预防肢体挤压伤后血管内膜损伤引起的血栓形成,六、护理要点：,受伤现场抢救时尽量避免使用止血带，必须使用时尽快转运病人，减少组织缺血时间，注意按时放松止血带对于单纯闭合性软组织受伤者，急救时尽量减少患肢活动，严禁按摩，避免粗暴反复多次的整复，以免增加组织损伤，不可抬高患肢，因抬高患肢可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血早期观察：疼痛的特点、肢体感觉功能、局部肿胀程度与皮肤色泽、监测远端脉搏及毛细血

10、管充盈时间、监测筋膜室内压力,六、护理要点：,使用各种外固定时要注意密切观察，及时调整外固定的松紧度，防止在伤后因肢体肿胀而使固定物过紧一旦确诊，因立即松懈所有外固定物，将肢体放平，不可抬高，减少患肢活动。遵医嘱使用镇痛剂和脱水药物，观察疗效（患肢症状有无改善）。做好切开减压的准备患肢避免热敷、烤灯照射。因温度增高可增加组织代谢和渗出。必要时给与冷敷如果出现无尿、肌红蛋白尿，按照急性肾衰护理,术前护理,（1）心理护理：精神上安慰患者，生活上关心、协助患者，并向患者及其家属介绍疾病发展过程和严重后果，讲解切开减压术的必要性，使患者积极配合治疗。（2）疼痛护理：协助患者取舒适的卧位，伤肢制动，解除

11、伤肢的石膏、绷带、夹板等一切外固定，将患肢放平，减轻肿胀和疼痛，并营造一个安静的环境。,术前护理,（3）早期观察：严密观察患肢的肿胀情况，可给予冷敷患肢，减轻肢体肿胀，当肿胀继续加重，局部压痛明显，并出现张力性水泡，患肢肢端发绀、青紫、皮温低时，应及时告知医生，并做好筋膜切开的准备。（4）术前准备：术前常规检查，术前预防性用抗生素，可预防术后切口感染；并指导患者床上大小便。,术后护理,(1)术后观察：一般采用硬膜外麻醉，术后6h取平卧位，严密观察生命体征，如全麻术后去枕平卧位，保持呼吸道通畅，以防止呕吐物、分泌物误吸而引起窒息。（2）术区观察：密切观察患肢动脉搏动、皮肤颜色、温度、感觉、运动及

12、末梢，如发现紫绀、疼痛、麻木、皮温低，未见好转，首先考虑手术减压不彻底，应通知医生，及时采取相应措施。,术后护理,（3）切口感染：切口感染是骨筋膜室综合征病人切开减压术后做最常见的并发症，可导致手术失败，因此预防感染尤为重要。术后要密切观察患者的体温变化，指导患者多饮水，合理进食，增强体质，提高机体抵抗。严格执行消毒制度，杜绝医源性感染的发生。正确及时运用抗生素，预防并发症的发生。,术后护理,（4）密切观察尿量、尿的颜色及性质。因为骨筋膜室综合征形成后和行切开减压术后的局部血液循环改善后，大量坏死组织的毒素可被吸收进入血液循环，可引起肾脏损伤，可造成水电解质紊乱、酸中毒、高血钾等并发症。,术后

13、护理,（5）功能锻炼：早期指导病人在不影响固定的前提下，开展功能锻炼尽快恢复肌肉和关节功能，主要以主动活动为主，被动活动为辅为原则，这些可以帮助肌肉收缩，促进血液循环减少肌肉间的粘连，从而使水肿减轻，又可以使疼痛减轻，同时指导其保持肌体正确的功能位，最大限制避免畸形，促进患肢功能恢复。,七、功能锻炼,功能锻炼是保持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩的重要措施，要求在术后第一天就开始进行规律性的指导，以主动活动为主，被动活动为辅。开始可进行患肢以外的全关节任意活动，以促进全身血液循环，改善局部组织营养状况，防止肌肉萎缩。,功能锻炼,胫腓骨骨折：患肢抬高过膝，踝关节趾屈510度。前臂骨折：肘关节屈曲90

14、度或伸直0度。胫骨平台骨折：膝关节屈曲5度或伸直0度。踝关节骨折：趾屈510度。,功能锻炼方法 患肢肌肉等长收缩：50下/次，每日3次。负重锻炼：开始时1520Kg,以后根据骨愈合情况逐渐增加力量。牵引锻炼：从5Kg开始逐渐加至25Kg。每周3次练习。前臂旋转练习：旋前动作应由前臂的旋前方肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。旋后动作应由旋后肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。每日量力而行。,八、健康教育,术后患肢抬高、制动，密切观察切口分泌物的性质、量和颜色。如有变化及时通知医生，采取相应的救治措施，以免危及生命。饮食上多食用高热量、易消化、富含维生素的饮食，保持足够的营养饮食。戒烟、酒。烟中的尼古丁能引起血管收缩，不利于伤口愈合。,健康教育,保持心情舒畅，消除恐惧心理保持病室空气清新，冬季晨晚均应开窗通风，每次30分钟，并注意患者保暖。夏季除通风并保持2325度室温外，并应用紫外线照射2030分，注意保护眼睛和皮肤。,谢谢你的阅读,知识就是财富丰富你的人生,