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1、第一节、三叉神经痛Trigeminal Neuralgia,三叉神经分布区短暂的反复发作性剧痛三叉神经痛分为原发性（特发性）与继发性,概念,特发性病因不明 神经变性学说 可能三叉神经脱髓鞘异位冲动&伪突触传递 感染与神经血管压迫学说 癫痫学说神经末梢性学说,病因,神经节细胞消失 神经纤维脱髓鞘&髓鞘增厚 轴索变细&消失,部分患者后颅窝异常小血管团 压迫三叉神经根&延髓外侧,三叉神经感觉根切断术活检可见:,病理,1.中老年多见,40岁起病(70%80%),女:男=23:1,扳机点(轻触鼻翼颊部舌诱发),不敢洗脸进食讲话,面色憔悴,疼痛局限于1&2个分支,、支常见,多为单侧,面颊上下颌舌部明显,电

2、击刀割撕裂样剧痛,数秒至12分钟 突发突止,间歇期正常,临床表现,2.严重病例伴面肌痛性抽搐(tic douloureux),可伴面红皮温高结膜充血&流泪 可昼夜发作,夜不成眠,临床表现,疼痛性痉挛,3.病程呈周期性 发作期-数日周月 缓解期-数日数年,病程愈长,发作愈重,愈频繁,神经系统检查无阳性体征,临床表现,根据 疼痛的部位性质扳机点 神经系统无阳性体征可确诊,诊断&鉴别诊断,1.诊断,见于 多发性硬化(MS)延髓空洞症 原发性&转移性颅底肿瘤,出现面部持续疼痛 感觉减退 角膜反射迟钝听力减弱 常合并其他脑神经麻痹,年轻患者典型三叉神经痛特别是双侧性应高度怀疑MS,(1)继发性三叉神经痛

3、,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,牙痛为 持续性钝痛 局限于牙龈部 进食冷热食加剧 X线检查可鉴别,(2)易误诊为牙痛,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,患侧扁桃体&咽部涂地卡因可暂时阻止发作,(3)舌咽神经痛(glosspharyngeal neuralgia),吞咽讲话哈欠咳嗽常诱发 触发点(咽喉舌根扁桃体窝),舌咽神经分布区(扁桃体舌根咽耳道深部)发作性剧痛,颇似三叉神经痛,数秒1min,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(4)蝶腭神经痛,每日发作数次 数十次 每次持续数min 数 h,少见,刀割烧灼钻样剧痛 鼻根后方颧部上颌上腭牙龈,可累及同侧眼眶,向额颞枕耳部放散 无扳机点,发作时病侧鼻粘膜充

4、血鼻塞流泪,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,鼻窦部持续钝痛 可有局部压痛发热流脓涕血象白细胞 鼻腔检查&X线摄片可确诊,(5)鼻窦炎,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,疼痛部位模糊深在弥散 多为一侧下面部,也可双侧 无触痛点 情绪可使疼痛加重 见于抑郁症疑病人格障碍,(6)非典型面痛(atypical facial pain),治疗 抗抑郁药 苯妥英钠,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,多在咀嚼时出现疼痛 颞颌关节有局部压痛,(7)颞颌关节病,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,特发性三叉神经痛的首选药物治疗,三叉神经痛可能是周围性癫癎样放电,抗癫癎药治疗有效,三叉神经痛治疗,1.药物治疗,有效率约70%,孕

5、妇忌用 副作用-头晕嗜睡口干恶心消化不良行走不稳 数日后消失偶有皮疹白细胞,须停药 偶有共济失调复视再障肝功能障碍,立即停药,卡马西平(carbamazepine).首选 起始剂量0.1g,3次/d,p.o;常用0.6g/d,最大1.0g/d 疼痛停止后渐减量,用最小有效维持量(0.60.8g/d),1.药物治疗,(1)抗癫癎药物,苯妥英钠(phenytoin).0.1g,3次/d,p.o 可增量至0.6g/d,(1)抗癫癎药物,卡马西平&苯妥英钠单药无效,合用可能有效,1.药物治疗,氯硝西泮(clonazepam).68mg/d,p.o 完全控制(40%50%),明显缓解(25%),(1)抗

6、癫癎药物,副作用:嗜睡&步态不稳 老年人偶见短暂的精神错乱,停药消失 用于卡马西平&苯妥英钠无效时,1.药物治疗,副作用:恶心呕吐嗜睡等30%的病例不能耐受,(2)氯苯氨丁酸(baclofen),起始量5mg,3次/d,p.o常用量3040mg/d,1.药物治疗,1 0003 000g,i.m,23次/w,一疗程48周,(3)维生素B12,副作用:偶有一过性头晕全身瘙痒复视等,1.药物治疗,药物无效可阻滞三叉神经分支&半月神经节,用无水酒精甘油使之变性,注射区面部感觉缺失,2.三叉神经阻滞治疗,并发症:面部感觉异常角膜炎咀嚼无力复视带状疱疹,影像导向射频电极针经皮插入半月神经节 通电加热至65

7、oC75oC(1min)破坏节后无髓鞘痛温觉Ad&C细纤维 保留有髓鞘触觉Aa&b粗纤维 疗效90%以上,复发率-21%28%,重复应用仍有效,3.经皮半月神经节射频电凝疗法,近年推荐微血管减压术解除神经受压,近期疗效80%并发症-听力减退&丧失 面部感觉减退 滑车外展面神经麻痹,传统方法-三叉神经感觉根部分切断术,g-刀&X-刀 治疗可能有效,4.手术治疗,第二节 舌咽神经痛,第二节、舌咽神经痛Glossopharyngeal Neuralgia,一、病因与病理,血管对神经的压迫颅内、外肿瘤蛛网膜炎附近组织炎症，茎突过长刺激、压迫神经。,神经中枢运动性冲动下行时，在损伤部位形成运动-感觉假突

8、触，所以咽部运动如吞咽、咳嗽、说话可触发疼痛。,舌咽神经经颈静脉孔入颅，其部分传入冲动可通过孤束到达迷走神经背核，有纤维终止于三叉神经脊髓束核，所以，舌咽神经神经痛可能累及迷走神经和三叉神经。,临床表现,二、临床表现,疼痛部位：舌底部、咽部、扁桃体窝，放射到耳、下颌角和上颈部。发作特点：突然发病，每次发作持续数秒至几分钟，轻者每年发作数次，重者一天可发作数十次。疼痛性质：剧烈疼痛，电击样、针刺样、烧灼样，为典型的神经痛。,诱因触发点:吞咽、呵欠、说话、咳嗽可触发疼痛。舌根软腭咽部及外耳道可能是触发带或触发点，触发带均位于病变的同侧。而触摸颜面皮肤不会触发疼痛。伴随症状:对心率和血压有一定影响，

9、可出现晕厥心律不齐心动过缓心脏停搏及癫痫发作。自主神经功能改变，如低血压、唾液及泪液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。,根据疼痛性质、部位、发作特点、诱发因素及触发点和伴随症状，典型病例不难诊断。在扁桃体、舌根、外耳道常有扳机点。,三、诊断与鉴别诊断,非典型病例可行可卡因试验：用10%可卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部，疼痛停止并维持12小时，做正常饮食、吞咽不再触发疼痛发作为可卡因试验阳性。舌咽神经痛病人此试验阳性率高达90%。,继发性舌咽神经痛：注意鼻咽癌侵及颅底、转移瘤及局部肿瘤压迫引起的舌咽神经痛，患者除了有舌咽神经痛外，还有其他的神经受损的表现。,治疗,药物治疗：与治疗三叉神经痛的药物相同，

10、主要有：卡马西平和苯妥英钠。,三、治疗,舌咽神经阻滞：用于原发性和继发性的舌咽神经痛。舌咽神经破坏要慎重。行舌咽神经阻滞时，要做好应急抢救准备。,外科方法：1、微血管减压；2、内切断舌咽神经及迷走神经分支，效果最好。术后可能存在不同程度吞咽困难，甚至有因术后并发症死亡的报道。射频热凝术 尚有进一步评价。,三、治疗,第三节、面神经麻痹Facial Paralysis,中枢性面神经麻痹 原因是脑肿瘤、脑血管意外周围性面神经麻痹 特发性面神经麻痹（Bell palsy)原因不明,患侧额纹变浅或消失口角低垂,鼻唇沟变浅皱额闭目鼓颊&露齿 均不能(图2-9),周围性麻痹,中枢性麻痹,一侧皮质核束损害,病

11、变对侧眼裂以下面瘫,常伴该侧中枢性舌瘫(皮质核束),偏瘫(皮质脊髓束受损)见于脑血管病肿瘤等(图2-9),Bell麻痹(Bell palsy)-周围性面瘫 茎乳孔内面神经的非特异性炎症,特发性面神经麻痹(Idiopathic Facial Palsy),概念,病因未明 风寒 病毒感染(带状疱疹)自主神经功能不稳,Guillain-Barr综合征脱髓鞘病变也可引起,局部神经营养血管痉挛 神经缺血水肿 面神经在骨性面神经管受压,病因&病理,病因,严重者轴索变性,早期 神经水肿&脱髓鞘,病因&病理,病理,1.任何年龄都可发生,男性略多 急性起病,症状数h&13d达高峰 病初可伴麻痹侧乳突区耳内或下颌

12、角疼痛,临床表现,2.患侧表情肌瘫痪 额纹消失不能皱额蹙眉 眼裂变大不能闭合&闭合不全 Bell征(闭眼时露出白色巩膜)鼻唇沟变浅口角下垂示齿口角偏向健侧 鼓腮&吹口哨漏气(口轮匝肌瘫痪)食物滞留病侧齿颊间(颊肌瘫痪),双侧见于Guillain-Barr综合征,临床表现,镫骨肌支前受损:舌前2/3味觉丧失&听觉过敏,3.鼓索以上面神经病变:同侧舌前2/3味觉丧失,临床表现,膝状神经节病变(Hunt综合征)周围性面瘫 舌前2/3味觉障碍 听觉过敏 患侧乳突部疼痛 耳廓&外耳道感觉减退 外耳道&鼓膜疱疹(图2-8),中枢性麻痹,面肌麻痹-分型&临床表现,周围性麻痹,根据急性起病的周围性面瘫,1.诊

13、断,诊断&鉴别诊断,多为双侧性周围性面瘫 四肢对称性瘫 CSF蛋白-细胞分离,2.鉴别诊断,(1)Guillain-Barr 综合征,诊断&鉴别诊断,腮腺炎肿瘤化脓性下颌淋巴结炎 原发病史&特殊症状,(2)耳源性面神经麻痹(中耳炎迷路炎乳突炎),2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,无环鸟苷(acyclovir)5mg/kg,p.o,3次/d,710d Hunt综合征(带状疱疹感染),1.泼尼松30mg/d顿服,连续5d,710d逐渐减量 地塞米松1015mg/d,i.v滴注,710d 减轻面神经水肿缓解神经受压,治疗,急性期,2.维生素B1 100mg 维生素B12 500g i.m,1次/d 促进

14、神经髓鞘恢复,治疗,3.氯苯氨丁酸(baclofen)5mg,3次/d,p.o,可逐渐增量至3040mg/d 减低肌张力改善局部血循环 副作用-恶心呕吐嗜睡等,4.理疗 急性期(茎乳孔附近)超短波透热疗法红外线照 射,改善局部血循环,消除神经水肿,恢复期:碘离子透入疗法针刺或电针治疗,治疗,5.康复治疗 尽早功能训练 做皱眉举额闭眼露齿鼓腮吹口哨等 辅以面肌按摩,每d数次,每次数min,治疗,6.手术疗法(病后2年未恢复可行)面神经-副神经吻合术 面神经-舌下神经吻合术 面神经-膈神经吻合术 疗效不确定,严重病例可试用,治疗,7.预防眼部合并症 眼罩防护 眼药水眼膏,治疗,不完全性面瘫12个月

15、可望痊愈 年轻患者预后好,轻度面瘫痊愈率达92%以上 老年患者发病时伴乳突疼痛,合并糖尿病高血 压动脉硬化心绞痛&心肌梗死者预后差,预后,第四节、面肌痉挛facial spasm,多为特发性病例（原因不明）特发性面神经麻痹的暂时&永久后遗症,一侧面部不自主、不规则、阵发性抽动,概念,病因不明 可能为面神经异位兴奋&伪突触传导所致,面神经入脑干处微血管袢压迫-减压术可治愈 脑桥小脑角肿瘤&椎动脉瘤,病因,多中年以后发病,女性较多 眼轮匝肌颤搐(波及)口角肌颈阔肌 紧张疲劳自主运动加剧,入睡后停止少数伴有面部轻度疼痛肌无力、萎缩、瘫痪 无神经系统阳性体征,临床表现,主要根据本病的临床表现,诊断,诊

16、断&鉴别诊断,老年妇女多见,常为双侧,下部面肌无抽搐,鉴别诊断,1.功能性睑痉挛,诊断&鉴别诊断,两侧睑痉挛,伴口舌面肌下颌喉颈肌肌张力 障碍 老年妇女多发,2.Meige综合征,睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征,鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,较明显的肌收缩,与精神因素有关 儿童&青年多见,3.习惯性抽动症,鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,近期服用奋乃静三氟拉嗪氟哌啶醇胃复安等 口强迫性张大&闭合 不随意伸舌&卷缩,4.抗精神病药引起面肌运动障碍(facial dyskinesia),鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,部分运动性发作：局限于一侧肢体或口角、眼睑、手指和足趾的抽动，也可从局部开始，沿脑皮质运动区的分

17、布扩展到同侧或对侧，称Jackson癫痫。病灶在对侧运动区。脑电图有癫痫波。,5.Jackson癫痫,鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,1.A型肉毒毒素(botulinum toxin type A,BTX)注射,目前首选疗法,安全有效,简便易行,可治疗多种局限性肌张力障碍,治疗,BTX-单一多肽链组成 可裂解重链(H)&轻链(L)抑制ACh囊泡量子性释放,1.A型肉毒毒素(botulinum toxin type A,BTX)注射,痉挛肌注射微量BTX麻痹效应(消除痉挛)疗效36mon,复发后再注射有效,副作用-短暂睑下垂,数日消退,治疗,2.试用镇静药安定药,试用抗癫癎药 卡马西平0.1g,2次/

18、d,逐渐增量至0.6g/d 苯妥英钠0.10.2g,3次/d,治疗,颅后窝微血管减压术可产生面瘫&复发,3.面神经阻滞术,治疗,4.星状神经节阻滞术,5.物理治疗,6.手术治疗,第十一章 胸、腹部疼痛,肋间神经支配区疼痛综合征,第一节 肋间神经痛(Intercostal neuralgia),胸椎肋骨外伤骨痂形成&骨膜炎 胸椎肋骨肿瘤&畸形 胸髓肿瘤&炎症 胸部带状疱疹,多为继发性-胸膜炎肺炎主动脉瘤等 胸腔疾病,以及,病因,概念,一或几个肋间持续性疼痛,阵发性加重 呼吸咳嗽喷嚏可加剧,相应肋间皮肤感觉过敏&肋骨缘压痛,临床表现,止痛剂&镇静剂 维生素B族 严重者-肋间神经封闭,肿瘤-切除术

19、带状疱疹-无环鸟苷(acyclovir)p.o&i.v滴注,病因治疗,对症治疗,治疗,又名泰齐病，由于肋骨病变引起以局部疼痛为主的常见病，青年人多见。,第二节 肋软骨骨炎（costal chondritis）,未完全明确，与病毒感染、肋软骨局部营养不良、外伤及劳累有关。,病因,概念,一般好发于一侧第2、3、4肋软骨部，双侧少见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、胀痛、胸闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。,局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部皮肤无异常表现，病人可有低热，胸部X线检查无明显异常。,临床表现,治疗,受累软骨上、下缘局部阻滞。肋间神经

20、阻滞。局部物理治疗。口服非甾体抗炎药。急性期有病毒感染者行抗病毒治疗。适当休息。,第三节 心绞痛(angina pectoris),1、临床特点,心绞痛是心肌急性一过性缺血、缺氧导致的临床症状,阵发性胸骨后、心前区压榨性疼痛，可向左上肢或右上肢或双上肢、上腹部、肩胛区、颈部放射。,持续数分钟或数十分钟，因劳累严重精神压力诱发，使用硝酸甘油及休息可减轻或缓解疼痛。,病史、体征及心电图、冠脉造影等可协诊,2、治 疗,专科治疗,可考虑星状神经节阻滞或上胸段硬外腔阻滞,第四节 腹腔脏器疾病急性疼痛(abdominal acute pain),（一）急性胃炎 胃粘膜急性炎症。临床表现：上腹不适饱胀针刺样

21、痛或绞痛，伴嗳 气恶心呕吐。治疗：除病因休息清淡流质饮食禁食。呕吐、腹泻 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，细菌感染 应用抗生素，腹痛 阿托品山莨胆碱，消化道出血者 补充血容量输血。,常见急腹痛,（二）急性胃扩张 指短期内大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段高度扩张而致的一种综合征。常见原因：胃扭转、手术、创伤、麻醉不当、短时间进食过多等。临床表现：腹胀、腹痛、呕吐大量咖啡色胃内容物，脱水、酸碱失衡，休克。治疗：禁食，胃肠减压，纠正水、电解质失衡、手术。,（三）急性胃十二指肠穿孔 消化性溃疡的严重并发症。大量有刺激性胃容物胆汁流入腹腔，导致腹膜炎。临床表现：剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂样或刀割样，

22、难忍受，伴呕吐、恶心，面色苍白，冷汗。体征：被动屈曲体位，板状腹，压痛、反跳痛。可并发休克。X线检查：膈下游离气体。治疗：手术和非手术治疗。在诊断未明确之前一般不用镇痛药物治疗。,（四）胆石症和胆道感染 胆结石发生急性感染并梗阻时，出现剧烈的胆绞痛。疼痛部位以右上腹为中心，可向右肩背部反射。疼痛为持续痛，阵发性加剧，伴有恶心、呕吐。结石阻塞胆管并继发感染时，常出现腹痛、寒战高热、黄疸，可引起败血症及感染中毒性休克。治疗：手术治疗为主，消炎利胆，解痉，镇痛。,（五）急性胰腺炎 胰管梗阻，胰管内压增高或胰腺组织缺血造成胰液返流，胰酶消化胰腺组织所致，可致休克，危及生命，应及时诊断治疗。临床表现：上腹部剧烈疼痛，影响到两侧腰背部，呈持续性痛，阵发性加剧，性质多样，伴有腹胀、恶心、呕吐，早期有局限腹膜炎体征，严重者有中毒性休克表现。实验室检查：血中淀粉酶显著升高。治疗：包括手术和非手术治疗，对诊断明确者早期可以用解痉、止痛。,（六）肾或输尿管结石主要表现：与活动有关的血尿与疼痛，疼痛剧烈难忍，典型的发作是绞痛、刀割样痛，阵发性，病人辗转不安、大汗、恶心、呕吐，疼痛部位在病变一侧脊肋角、肋部、下腹部，向腹股沟放射。一般无发热及血象改变，通常有镜下血尿，有时可出现肉眼血尿。治疗：除原发病治疗外，肾绞痛的治疗 解痉止痛 输液针灸钙通道阻滞药消炎痛。,thank you very much,