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1、课时目标,了解：门静脉的解剖特点，门静脉高压症的 概念、病因、分类及诊断方法熟悉：门静脉高压症的外科治疗 掌握：门静脉高压症的临床表现及护理,概 念,门静脉高压症（Portal Hypertension）指当门静脉系统血流受阻、发生淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。,概 述,正常值：1324cmH2O平均为18cmH2O当压力24cmH2O时称门静脉压力增高，压力升高至30-50cmH2O 时，临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。,解剖概要,门静脉与腔静脉之间的

2、四个交通支,食管下段、胃底交 通支直肠、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支,最多见,门静脉高压症,肝内型,肝后型,肝硬化,肝前型,分类及病因,血栓畸形压迫,巴德-吉亚利综合征缩窄性心包炎,根据门静脉血流受阻的部位,正常肝小叶,肝窦狭窄，动静脉交通支开放,窦前型,窦型和窦后型,血吸虫病,病理变化,脾肿大、脾功能亢进 交通支的扩张 胃底、食管下段交通支 扩张最严重 护理中应如何预防出血？,病理生理,腹水1、毛细血管床的滤过压增高2、低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降3、醛固酮分泌增加，血管升压素增加导致钠、水储留,临床表现,脾肿大、脾功能亢进:贫血、凝血功能差、感染护理中：1、指导患者用软毛刷温水刷牙

3、，避免机械性损伤2、预防感染,临床表现,呕血、黑便特点：出血量大、难自止，易再次出血，诱发肝性脑病,加重腹水注意：1、严密观察生命体征、神志、出血的量、色2、护士沉着冷静,临床表现,消化道症状腹水、下肢水肿，严重者呈蛙状腹、脐疝,临床表现,其他：肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育，严重病人有腹壁静脉曲张，黄疸。,辅助检查,1、实验室检查 血常规 凝血功能 肝功能,总分5-6者（A）级，7-9者（B）级，10分以上（C）级,肝功Child-Pugh分级,辅助检查,2、影像学检查:B超、CT、MRI 食管吞钡X线3、内镜检查：胃镜,处理 原 则,以内科综合治疗为重点，外科治疗主要是制止食管胃底

4、曲张静脉破裂出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。,治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗非手术治疗 对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人（C级）发生大出血 上消化道大出血原因不明 作为手术前的准备,非手术治疗措施,紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅药物治疗：血管加压素、生长抑素内镜治疗肝内门体分流术（TIPS）气囊压迫法：三腔二囊管 原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的,治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗 适应症：无黄疸和明显的腹水（A、B级）发生大出血经非手术治疗24-48h无效经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为

5、预防再出血择期手术,治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血手术方式 门体分流术（portosystemic shunts）断流术(devascularization operation),手术方式,门体分流手术（portosystemic shunts）,门静脉压力降低，达到止血，但肝血流量减少，易发生肝性脑病,手术方式,断流手术(devascularization operation),达到止血目的，入肝血流量没有减少，但门静脉压力没有降低,手术治疗2、严重的脾大、脾亢：脾切除术3、顽固性腹水：TIPS、腹腔-上腔静脉 转流术 4、肝移植,手术方式,微创手术进展,Da vinci S 4臂机器人

6、系统,术前评估健康史及相关因素 身体状况：局部、全身、辅助检查 心理和支持社会状况术后评估手术情况 身体状况:生命体征，意识，肝功能等，有无并发症如出血、肝性脑病、感染、静脉血栓 心理及社会状况,护理评估,护理诊断,焦虑 与长期反复出血及经济负担过 重有关体液不足与上消化道大出血有关营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足有关,术前护理措施,心理护理 稳定患者情绪控制出血，维持体液平衡建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血注意补充钾，控制钠的摄入，纠正电解质紊乱，预防过度扩容止血药物应用：局部灌洗、药物止血绝对卧床休息，吸氧，防止误吸加强基础护理,术前护理措施,病情观察生命体征、神志和

7、中心静脉压记录24h出入量胃液，呕血和便血的量、色、质三腔二囊管压迫止血护理,术前护理措施,三腔二囊管护理注意及时清除口、鼻咽腔分泌物压迫期间应每12h放气20-30分钟床边备剪刀，若气囊上升阻塞呼吸道引起窒息时，应立即将三腔管剪断观察、记录胃肠减压引流液的量、色，判断出血是否停止三腔管放置时间不宜超过3天，气囊压迫48-72h后可考虑拔管。拔管前先放气观察24h 后无出血，吞服石蜡油30-50ml后，缓慢、轻巧的拔除,术前护理措施,预防上消化道出血纠正凝血机制饮食：出血停止后进温凉的流质饮食，忌粗糙、干硬、带骨及刺激性食物。避免腹内压增高因素术前必须放置胃管者，动作轻柔并涂大量的石蜡油,术前

8、护理措施,控制和减少腹水形成休息时尽量取平卧位加强营养，纠正低蛋白血症限制液体和钠的摄入，观察有无钾、钠异常合理使用利尿剂，记录尿量测量腹围和体重,术前护理措施,保护肝脏功能，预防肝性脑病注意休息，适当活动根据肝功能情况行饮食指导保护肝功能，禁用对肝有损的药物预防出血，避免快速利尿和大量放腹水保持大便通畅预防感染 术前准备：急诊、平诊,术后护理措施,体位与活动病情观察 生命体征、神志、面色伤口及引流液的颜色、量、性质记录24h出入量注意患者肝功能、电解质，脾切除者按时检查血常规 注意有无下肢疼痛和水肿等,术后护理措施,并发症的观察及处理出血肝性脑病感染：切口、腹腔、肺、泌尿静脉血栓营养支持,健康教育,向病人讲解病因、症状，避免引起腹内压增高因素，一旦有出血征象，立即就诊指导合理饮食，适当的活动 养成健康的生活习惯注意自身的防护，软毛刷刷牙，防止外伤保持心情舒畅 保护肝功能，定期复查,思 考 题,通过学习您认为门静脉高压症病人的饮食应注意什么？分流术后的病人病情观察重点是什么？脾切除术后呢?某男，40岁，用力排便后站起时突发眩晕恶心、呕吐，呕吐物为血液和凝血块，量约600ml，你应如何抢救？,谢谢,