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1、胆管狭窄 良性胆管狭窄 恶性胆管狭窄内支架置入术胃肠道狭窄气管支气管狭窄良性前列腺增生输卵管再通术输尿管狭窄,经皮肝穿胆道引流及支架置入术,良性胆管狭窄：炎症、手术所致，一般行球囊扩张术恶性胆管狭窄：无外科手术指征的恶性胆管狭窄，一般行内支架术。术后辅以放疗、化疗等。,适应证：,经皮肝穿胆道引流及支架置入术,均为相对禁忌。1.明显出血倾向；2.大量腹水；3.肝功能衰竭。,禁忌证：,经皮肝穿胆道引流及支架置入术,器 材 21G千叶针，微导丝，PTCD套管针，常用者外径为5F6F。包括穿刺针芯和外套管。引流管的直径常在6F9F之间，多有数个侧孔，普通导丝，超滑和超硬导丝，外固定盘和引流袋。,经皮肝

2、穿胆道引流及支架置入术,内外引流术,外引流术,经皮肝穿胆道引流及支架置入术,PTCD可在X线透视下或B超引导下进行，PTCD的入路有经腋中线入路和剑突下入路。1患者仰卧X线检查床，局部消毒铺巾，先行X线透视或B超检查，确认穿刺点已避开胸膜腔和胃，结肠等。局部麻醉，先作一皮丘，然后令患者闭气后直接刺入肝包膜下，边注射边后撤，直至药物注完。,操作步骤,2.用15cm长千叶针刺入皮下组织，令患者闭气，迅速刺入肝包膜。透视下调整针尖方向，使其指向11胸椎，针尾保持水平，直接进针至脊柱旁2cm即止。剑突下入路时使针尖指向肝门区刺入深度约为8cm10cm。用5mL注射器抽取稀释液1/2的造影剂接于针尾，透

3、视下边退针边回抽至胆汁流出，停止退针。向胆管内注射造影剂至多数胆管显影及诊断明确为止（如梗阻性质及部位）。3.使用微导丝先沿干叶针送入胆管，在局部用手术刀切一小口并用蚊式钳扩张皮下组织，若认为原穿刺点不合适可另选一部位切口。再用PTCD套管针沿微导丝进入胆管。,操作步骤,4.沿PTCD套管送入导丝，尽量使导丝进入胆总管，肝门部恶性肿瘤所造成的狭窄常通过困难，可用超滑导丝试行通过，导丝不能通过时，到达阻塞胆管的近端即可。固定导丝并撤出外套管。若使用7F以上的引流管，可用相应的扩张器先行扩张通道。通过导丝插入引流管。进入困难时可再行扩张穿刺通道并选用超硬导丝引导。根据不同情况选择并引入引流管。5.

4、引流管置入后，再注入造影剂核实其在适当的位置。观察引流是否通畅，胆汁的性状。若为感染的胆汁，可用庆大霉素8万U或灭滴灵注射液反复冲洗数次。含血胆汁应观察其含血量大小及流速，含量过大和流量过快，应复查是否有严重胆道出血并及时调整引流管位置。,操作步骤,6.引流管的固定可采用缝线，固定盘和手术膜固定，以后两者效果较好。引流管固定后与引流袋牢固连接。7.术后给予抗生素及维生素K等治疗，严密观察生命体征24h。每天记录胆汁流量及性状，引流管及附近皮肤常规护理及更换污染的固定物。一旦发现胆汁引流量骤减，应首先观察引流管是否脱出。无明显脱出者可用生理盐水10mL经引流管快速注入，观察胆汁能否自然流出，仍不

5、通畅时可反复多次冲洗引流管。必要时可在透视下注入造影剂了解引流不畅的原因。,操作步骤,经皮肝穿胆道引流及支架置入术,支架长度以两端超过狭窄段5mm10mm为宜，直径则根据留置段胆管直径而定，一般比正常胆管略粗，胆管与支架直径之比为1：1.11.2。支架多采用自膨胀性支架，经推送器放入后，靠金属弹性膨胀而支撑于胆管狭窄段，改善或恢复胆管形态，以达到内引流目的。,支架置入术,经皮肝穿胆道引流及支架置入术,应在X线透视下或B超引导下进行，准备穿刺时令患者闭气，然后穿刺针果断迅速刺过肝包膜。尽量减少肝包膜穿刺次数。,注意事项,经皮肝穿胆道引流及支架置入术,胆道梗阻的经皮穿刺引流（内、外引流）,胆道梗阻

6、的经皮穿刺引流（内、外引流）,经皮肝穿胆道引流及支架置入术,胆道内支架,胆管内支架,胆管内支架,食管成形与支架法,正常食管25.572cm 起自咽下口 11 胸椎水平 穿膈 颈段（至C7）胸段（至食管裂孔）腹段（肝左叶后缘的食管沟内）三个狭窄为食管癌好发部位，也是化学容易灼伤处,食管成形与支架法,适应症：食管蹼、贲门失弛缓症、幽门良性梗阻、食管炎性（包括化学灼伤）狭窄，癌性狭窄梗阻、食管气管瘘禁忌症：食管灼伤1月内、术后1月内的吻合口狭窄操作技术：球囊扩张术、支架留置术疗效：良性狭窄有效率约90。对于恶性狭窄加膜支架的治疗，一般在35天后症状缓解，可以进食。再狭窄的发生和发生的时间与肿瘤治疗有

7、关 并发症：水肿、出血、食管破裂、支架移位等,食管成形与支架法,球囊扩张术：导丝配合导管越过狭窄段，退出导管，将选好的球囊导管送入，球囊中部置于狭窄段，注入造影剂扩张球囊，一般用直径2cm，但患者诉疼痛剧烈时应谨慎，可先用1cm球囊扩张，以防食管破裂。支架留置术：同上述方法将导丝越过狭窄段,将支架推送器送至狭窄段，释放支架时注意防止移位，长度要超过两端各10mm。,操作步骤,食管成形与支架法,一般少见。较为严重的并发症是狭窄段胃肠道破裂，一般禁食、消炎、保守治疗即可。球囊扩张术或留置支架后，都可出现局部粘膜出血、水肿、几天后可缓解。碱性物质烧伤造成的食管狭窄，行球囊扩张术时，容易造成食管破裂，

8、必须由小口径球囊开始扩张。口径不超过1cm不易发生并发症。,并发症,食管狭窄的球囊扩张,食管成形与支架法,食管支架,胃窦部狭窄的支架治疗,气管、支气管狭窄,适应证（1）恶性肿瘤侵袭造成的气管狭窄；（2）外伤或医源性气管狭窄，狭窄长度超过2个气管环以上；（3）结核或炎症侵袭造成气管狭窄，非手术适应证者；（4）淋巴结肿压迫造成气管狭窄；（5）各种原因的气管软化、塌陷。禁忌证（1）狭窄距声门5cm以内（2）手术适应证的良性狭窄,A,气管支架置入术,B,气管支架,选择性输卵管再通术,经皮穿刺肾造瘘术(Percutaneous Nephrostomy,PCN),历史简述,1949年Kapandji首先作

9、了顺行性肾盂造影。1954年Wickbom用测量X线照片方法将导管插入肾集尿系统造影、抽液检查及测压。1955年Goodwin报道了经皮肾造口术成功治疗肾积水。1974年Pedersen报道了在超声导引下作经皮肾造口术。1977年Haaga报道了CT导向下经皮肾造口术。,适应症,诊断性治疗性,诊断性,顺行性泌尿道造影尿动力学测定肾功能评估移植肾的估价和处理内窥镜探查活检,治疗性,减轻或解除各种原因引起的尿路梗阻血块阻塞结石霉菌感染手术后输尿管结扎或损伤腹膜后纤维化放疗后引起的输尿管纤维化恶性梗阻,治疗性,感染。包括炎症和其他液体的积聚，如肾盂脓肿、尿囊肿，淋巴囊肿等。输尿管瘘或输尿管漏。,治疗

10、性,药物灌注。包括抗生素、溶石药物、移行细胞癌的化疗取异物。内涵管断裂或堵塞，霉菌球，结石,治疗性,肾内外科手术。如结石抽吸、漏斗部狭窄、肾盏憩室、及肿瘤等的治疗其他介入治疗。如球囊成形术与支架置入术,禁忌症,通常无绝对禁忌症 相对禁忌症出血素质，凝血机制障碍败血症,术前准备,检验与影像学检查包括全血检查，凝血功能，尿生化测定，尿液分析和培养。静脉肾盂造影，B超，CT等。患者准备术前给予镇静剂与抗生素，建立静脉通路。,穿刺技术,导向超声导向实时观察穿刺针进入情况，定位准确，可以避开血管及周围脏器，损伤小。透视导向可见到肾的外形，通过骨性标志定出肾盂位置向静脉内注入1020ml造影剂显示肾盂肾盏

11、CT导向,穿刺技术,体位俯卧位或俯卧斜位（斜位2540度),穿刺技术,体位仰卧斜位患者仰卧，向对侧斜25度，从腋后线向前腹壁倾斜10度穿刺进针。适用于体质较差不能俯卧的重危患者。,穿刺技术,穿刺径路通常选取腋后线第十二肋下，避开胸膜、肝、脾，穿刺肾脏中下部的后侧肾盏，穿刺针通过肾盏与漏斗交界处。,肾动脉分支结构示意图,肾的构造,穿刺技术,常用穿刺器械NEFF PERCUTANEOUS ACCESS SETS,穿刺技术,常用穿刺器械COPE CATHETER INTRODUCTION SYSTEM,穿刺技术,常用引流管MULTIPURPOSE DRAINAGE CATHETERS,穿刺技术,用于

12、肾造瘘的常用套装Cook-Cope Loop Nephrostomy SetsPercutaneous Malecot Nephrostomy Sets,穿刺技术,步骤示意图,并发症,较轻的并发症如出血、疼痛、导管功能不良约占10%。严重并发症如肾内或肾周出血占PCN的45%。,并发症,疼痛原因导管刺激肋间神经或骨膜 导管紧贴肾盂壁处理原则对症止痛，必要时调整导管位置,并发症,尿漏原因导管侧孔位于肾盂外 导管堵塞 造瘘窦道比引流导管粗处理原则调整导管位置或更换引流管,并发症,出血原因手术创伤 引流管侧孔位于肾实质 损伤较大肾血管处理原则少量出血或包膜下出血给予止血药物多可自愈，持续或大量出血需

13、做选择性动脉造影，必要时做栓塞治疗。,并发症,感染与败血症原因手术损伤造成细菌入血 术中推注造影剂过快、过猛，导致肾盂内压力过高，细菌入血处理原则术前及术后使用广谱抗生素，做引流液及血液的细菌培养和药敏，选用敏感抗生素。,并发症,肾周脓肿处理原则需及时穿刺置管引流尿囊肿原因引流管侧孔位于肾外，尿液积聚处理原则发生率低，多无症状，可不处理。,并发症,导管堵塞、脱落处理原则定期冲管，教会患者及其家属护理引流管，通常36个月换管一次。其他。如气胸、血气胸、胸水，穿刺损伤周围脏器。,输尿管支架放置术,内涵管金属支架,历史简述,1967年Zimskind将矽橡胶内涵管经内镜置入输尿管。1976年Weis

14、s等经皮输尿管置管治疗结石。1979年Mazer首先报道经皮肾造口作顺行输尿管支架置放术。,适应症,碎石术前、放疗前及球囊成形术后预防输尿管狭窄。各种手术后输尿管狭窄的治疗。良性梗阻（放疗后或腹膜后纤维化、炎性狭窄、妊娠性积水）。恶性梗阻（膀胱肿瘤、妇科肿瘤、腹膜后肿瘤、前列腺肿瘤、盆腔转移瘤）。经膀胱镜逆行放置内涵管失败者。,禁忌症,急性泌尿系感染伴梗阻性病变 处理应先行肾造瘘引流及抗生素治疗，控制感染后再行内涵管置放。,内涵管,内引流管（呈双“J”形或双猪尾巴形）,内涵管,内外引流管,置管方法,逆行置管法（借助膀胱镜）顺行置管法（介入法）,顺行置管步骤,经皮穿刺肾集尿系统通常穿刺中盏或上盏

15、方便内涵管的置入，肾盂下极穿刺后造成导丝及推送系统在操作时成角，下行的推力分解导致释放困难。,顺行置管步骤,导管、导丝通过狭窄段对扩张明显的肾盂及输尿管因撑力不足下行困难，可先行减压引流数天。,顺行置管步骤,导管、导丝通过狭窄段对于狭窄严重，通过困难者，须导管、导丝相互配合，循序渐进，必要时放置长鞘，增加支撑力。,顺行置管步骤,球囊扩张狭窄段正常输尿管直径为57mm，选用合适球囊扩张后以利内涵管的置入。,顺行置管步骤,置入内涵管选用长度适合的内涵管,顺行置管步骤,置入内涵管顺导丝进入内涵管及推送导管，远端在膀胱成袢，退出导丝后使近端在肾盂成袢。,术后处理,术后因操作引起的输尿管水肿、出血，可同

16、期放置外引流管利于冲洗及夹管观察。鼓励多饮水及碱化尿液减少尿盐沉积。通常换管时间36个月。,并发症及处理,出血。多为一过性，术后使用止血药。感染。全身使用抗生素，严重者须拔除内涵管，放置外引流管。输尿管穿孔。保持引流通畅可自行闭合。膀胱刺激症。短期内可自行消失。输尿管支架移位、断裂、堵塞。用膀胱镜或套圈拔除，重新放置。输尿管动脉瘘。为少见严重并发症，须栓塞治疗。,金属支架,国外报道效果不一，应用尚存争议。输尿管蠕动导致支架移位支架再狭窄、阻塞内膜过度增生肿瘤生长坏死脱落上皮和结晶,金属支架,2001年 Kulkarni R 报道使用37枚镍钛记忆合金支架（Memokath 051）植入28例输

17、尿管梗阻的患者，其中恶性梗阻18例，良性10例。平均随访19.3个月，其中7例患者植入的9枚支架移位，余均保持通畅。无严重并发症。,金属支架,2002年Barbalias GA等报道了16例恶性输尿管梗阻的患者，使用Passager 金属支架（Boston Scientific）。13例（81.2）支架移位入膀胱，平均移位时间1.5个月。剩余3例在平均8个月的随访中保持通畅。提出输尿管的蠕动是导致支架移位的主要因素。,金属支架,2004年Trueba Arguinarena FJ等报道了用带PTFE膜的自胀式镍钛合金支架37枚植入20例因各种原因导致输尿管梗阻的患者。支架移位率22.2，27.7的患者支架头端粘膜过度增生，其余均保持通畅。提出带膜支架有抑制结晶沉钙的作用。,病例,女性，38岁，胃低分化粘液腺瘤术后，盆腔转移。,病例,病例,谢谢,