最新：重症肺炎护理查房文档资料.ppt

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1、基本资料,患者，女，64岁，高中文化，已婚，育有1子。,主 诉,反复咳嗽气喘10余年，再作伴发热5天,现病史,患者5天前因受凉出现咳嗽，咯白色粘痰，量多，后出现痰中带血丝，伴发热，最高体温达40摄氏度拟重症肺炎收住我科，入院时患者发热，咳嗽、咯白色粘痰，量多，痰中偶有血丝。二便尚可，舌质红、苔薄黄腻，脉浮滑数。T：38.3，P：86次/分，R：22次/分，BP：125/75mmHg。T：38.3，P：86次/分，R：22次/分，BP：125/75mmHg。,入院后予呼吸内科护理常规，级护理，糖尿病饮食，测血压bid，电子冰毯prn等。治疗上予头孢米诺针联合莫西沙星抗感染，氨溴索化痰，痰热清清肺

2、化痰，三七粉口服止血，注射诺和灵30R降糖，口服络活喜及代文降压。患者出现气喘甚，予持续心电监护及指脉氧监测，下达书面病重通知。患者体温正常。患者病情好转予停心电监测。,既往史,“高血压病”病史10年，平素服用“络活喜”，血压控制尚可；有“糖尿病”病史10余年，平素使用“胰岛素，早22u，晚20u”，未监测血糖；,家族史,否认家族性遗传疾病史。,心理社会史,家庭关系和睦，子女孝顺，病友关系良好。,相关检查,胸部CT：右肺上叶肺炎心电图：窦性心动过速 房性早搏动脉血气分析：pH7.487，PCO2 27.5mmHg，PO2 57mmHg；动脉血气分析：pH 7.457，PCO2 37.7mmHg

3、，PO2 58mmHg，血钠131mmol/L，血钾3.0mmol/L；动脉血气分析：pH 7.512，PCO2 39.7mmHg，PO2 49mmHg，血钠139mmol/L，血钾3.2mmol/L。动脉血气分析：pH7.431，PCO241.9mmHg，PO256mmHg，血钠140mmol/L，血钾3.6mmol/L胸部CT两肺感染，病变吸收好转。,问题讨论,重症肺炎主要的护理诊断有哪些？,主要护理诊断,气体交换受损 与肺部炎症有关体温过高 与感染有关知识缺乏 缺乏疾病防治知识营养失调 低于机体需要量皮肤完整性受损的危险 与病情重长期卧床有关。,气体交换受损 与肺部炎症有关 密切监测生命

4、体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；帮助患者取合适体位，抬高床头30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。,体温过高:与感染有关发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生 注意营养及水分的补充 鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质

5、和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量病人寒战时注意保暖，高热时物理降温，汗较多时及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥。口腔护理。遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。,知识缺乏 缺乏疾病防治知识评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时应注意锻炼身体。天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预防上呼吸道感染。,营养失调

6、 低于机体需要量提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物如鱼、蛋。注意少量多餐 指导病人进易消化的优质蛋白如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类进食各种新鲜蔬菜、水果以补充维生素类。加强口腔护理保持口腔湿润、清洁以增进食欲。病人进餐时给病人充分的咀嚼、吞咽时间喂饭速度不要快。遵医嘱给予肠道外营养如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。定期称体重、查血象掌握数据的变化情况。,皮肤完整性受损的危险 与病情重卧床有关。（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。保持皮肤清洁干燥。（3）避免局部长期受压：1、一般白天1-2小时翻身一次。2骨突部位垫以棉圈或气垫气圈、气垫床。（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：1、患者平卧时如需

7、抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。（5）定时为患者按摩受压处部位。,重症肺炎的定义,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎

8、居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。,重症肺炎的诊断标准,主要诊断标准 需要机械通气;入院48h 内肺部病变扩大50%;少尿(每日177mol/L(2mg/dl)。次要标准:呼吸频率30 次/min;PaO2/FiO2250 病变累及双肺或多肺叶;收缩压12kPa(90mmHg);舒张压8kPa(60mmHg),符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。,重症肺炎的治疗,治疗常规：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。1)若中毒症状明显，或严

9、重喘憋，或脑水肿、感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克、呼吸衰竭等可应用肾上腺皮质激素.2)注意纠正酸碱平衡紊乱。改善低氧血症；3)防治并发症。1.抗生素的治疗 治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率，机械通气治疗（1）无创通气：给予双水平气道内正压通气（BiPAP），吸气压1015cmH 2 O，呼气压35cmH 2 O，吸氧浓度（FiO 2）为50%100%，持续使用。（2）有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或分

10、泌增多等情况。模式多采用压力控制模式+压力支持模式（PSV）+呼气末正压（PEEP），以减少人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收或病情基本改善。营养支持治疗 重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平，特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d 5.增强免疫功能 重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。,问题讨论,重症肺炎的相关并发症有哪些？,重症肺炎的并发症,全身炎症反应综合征脓毒症微循环障碍肺炎休克呼吸衰竭多器官功能

11、衰竭神经系统并发症血液系统并发症消化系统并发症代谢并发症,：全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）是指机体在遭受各种感染性炎症（infection）或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症(inflammation)反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全身炎症(inflammation)反应。.临床表现：在原发病症状基础上，可概括为：二个加快二个异常与二高一低一过度：二个加快即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（WBC12.0109/L或4.0109/L，或杆

12、状核细胞0.10）；,二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加（PaCO232mmHg），高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力；一低一过度：一低：脏器低灌注，患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血症；一过度：血中多种炎症介质和细胞因子，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性NO浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常。,脓毒症：由感染导致的SIRS称为 sepsis；严重sepsis（Severe Sepsis）：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS，2个或更多其他器官功能障碍。,微循环障碍 1.临床

13、表现：肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉，眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（每天少于5次或1ml/kgh）。微循环障碍常与休克、DIC同时并发。,肺炎休克，可为感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。（1）全身衰弱或耗竭状态：易在急诊或转运路途中急性发生,常由于气道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧诱发。表现为心肺骤停、心肺衰竭或全身衰竭状态。也可因重度脱水、电解质紊乱或呼吸肌疲劳等引起。多见于小婴儿。(2)冷休克表现：即表现为低氧血症,呼吸急促,呼吸困难,手足发凉,毛细血管再充盈时间延长,心率快。可以表现为脱水或皮肤软组织水肿(常有医源性因素)。常伴有急性心衰。(3)多脏器功能障碍

14、综合表现：就诊过晚,昏迷或神志淡漠,存在脑水肿而血压不低甚至偏高;或肺部广泛细湿啰音,休克合并肺水肿、肺出血或ARDS。,呼吸衰竭：当肺炎病人出现的缺氧表现（不同程度的呼吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀）不能被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。重症肺炎并发呼吸衰竭的病死率23.038.5。,神经系统并发症:由弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。（1）意识障碍：由异常安静，淡漠或嗜睡，继而转变为意识迟钝，昏睡，谵妄，浅昏迷，深昏迷。（2）中枢性呼吸衰竭：严重低氧血症必致呼吸衰竭（Pao260mmHg）（Pa0250mmHg）表现为各种形式的呼吸

15、节律不整如潮式呼，吸抽泣样呼吸，呼吸暂停，共济失调式呼吸，鱼嘴样呼吸等。上述情况一旦发生多提示脑疝形成。（3）惊厥：偶发或频繁抽搐（4）瞳孔改变（5）头痛呕吐（6）高血压（7）眼底检查：视神经乳头水肿。,血液系统并发症 高凝状态 试管法凝血时间3min，但不符合DIC诊断指标。处理原则：低分子肝素皮下注射，100u/Kg次，q12h。DIC 1诊断标准 肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹状，毛细血管再充盈时间延长（CRT），眼底静脉迂曲，痉挛。出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳,，晚期大

16、多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位渗血。实验室检查：初筛试验阳性，即动态观察血小板进行性下降小于100109L，外周血涂片有破碎红细胞，异型红细胞，大便潜血实验阳性；以下五项中有两项异常者，凝血时间3分或13分（试管法）；凝血酶原时间延长；纤维蛋白原定量下降；凝血酶凝结时间延长；3P试验阳性，即可确诊为DIC。,消化系统并发症如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度以上腹胀。,代谢并发症 重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引起电解质紊乱及酸碱失衡。电解质紊乱1.低钠血症、低血钾、低血钙。,问题讨论,如何给重症肺炎患者做出院宣教？,出院指导,1 积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服感冒流行时少去公共场所。2 减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。3 适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。4 多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素C，能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要多喝流质，同时要吃清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则富含维生素A，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5 居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度,谢 谢！,