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1、内容,定义,GERD,溃疡病,Hp,新的挑战,内容,定义GERD溃疡病Hp新的挑战,系一类发病机理与胃酸密切相关的上消化道疾病,包括：胃食管反流病（GERD）胃炎、十二指肠炎上消化道溃疡,酸相关性疾病的定义,内容,定义GERD溃疡病Hp新的挑战,GERD is a condition which develops when the reflux of gastric content causes troublesome symptoms or complicationsGERD是一种因胃内容物反流而引起症状或并发症的疾病,食管症状,食管外症状,症状综合征,损伤综合征,已证实相关,可能相关,典型

2、反流综合征(NERD)反流胸痛综合征,反流性食管炎反流性狭窄Barrett 食管食管腺癌,反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征,咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎,GERD的最新定义-全球专家共识,Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006;101:1900-20,反流性食管炎Barrett食管出血狭窄腺癌,Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006;101:1900-20,GERD常见并发症,胃食管反流存在的检测（pH）反流导致食管黏膜损伤的检查（内镜）典型反流症状在GERD中的诊断价值（病人）经验

3、性治疗（PPI）对GERD的诊断（药物）,诊断方法,食管pH监测：诊断酸反流的金标准,pH4的时间4%,内镜诊断GERD的局限性,敏感性低：大部分GERD病人无异常发现特异性高：粘膜中断（mucosal breaks）得到共识,Vakil,et al.Am J Gastroenterol 2006 Morgner-Miehlke et al.Gastroenterol 2006,食管外反流性喉炎（reflux laryngitis）,内镜分类,Uninvestigated GERD,Non-erosive reflux disease(NERD),Reflux esophagitis(RE),

4、GERD in primary care:three major groups,GERD 发生严重并发症的危险,NERD,LA A/B,LA C/D,Barrett,严重并发症,LA(Los Angeles)A/B:mild erosive esophagitis,LA(Los Angeles)C/D:severe erosive esophagitis,NERD,LA A/B,LA C/D,Barrett,严重并发症,LA(Los Angeles)A/B:mild erosive esophagitis,LA(Los Angeles)C/D:severe erosive esophagiti

5、s,GERD 危险性逐渐增加吗?,NERD,LA A/B,LA C/D,Barrett,严重并发症,LA(Los Angeles)A/B:mild erosive esophagitis,LA(Los Angeles)C/D:severe erosive esophagitis,GERD 危险性逐渐增加吗?,组织学改变NERD返流性食管炎Barrett食管腺癌,病理学,GERD治疗,GERD治疗中的几个问题,发病机制治疗原则抑酸药在治疗GERD中的重要性特殊问题动力药物手术或内镜治疗,食管抗反流机制与胃酸的作用,胃酸胃蛋白酶(1)破坏细胞连接(2)细胞间隙增宽，酸更易进入(3)胃酸胃蛋白酶接触

6、神经末稍,酸是诱发 GERD 症状的中心环节,NERD/EE/BE与酸暴露,S.D.Martinez et al,Aliment Pharmacol Ther，2003;17:537545.,病人%,GERD治疗中要讨论的几个问题,发病机制治疗原则抑酸药在治疗GERD中的重要性不同PPI作用的比较特殊问题动力药物手术或内镜治疗,GERD 治疗目的,缓解症状、治愈食管炎 烧心 反酸 治愈食管炎,减少风险 Barrett 狭窄 腺癌,GERD治疗目的,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,依据循征医学GERD治疗优先等级,药物治疗 抑酸药 I 维持治疗 I 促动力

7、药 II抗反流术 II内镜治疗 III生活方式改变 IVOTC IV,PPIs和H2RA抑制胃酸分泌的机制,不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率,Chiba et al,GE,1997,A meta-analysis,治愈患者的百分数,维持治疗-证据等级 I,GERD是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症常需长期甚至终身治疗,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,月,症状维持缓解%,(Carlsson et al,1996),内镜下维持缓解%,Dent(1994)Zeitoun(1989)Hallerbck(1992)Laursen(1992)Sontag

8、(1992),月,10,25,PPI停药后GERD复发情况,维持治疗评价,维持剂量 PPI减量长期治疗效果欠佳 PPI足量可延长症状复发的间隔 PPI较H2RA好 理想剂量：因人而异 降低食管狭窄的发生率,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,有效剂量3月后停药症状复发再用药标准剂量4-8周每年3个疗程H2RA对50%以上NERD、轻度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明显、效果可测,Tytgat GN.Aliment Phamacol Ther 2003,GERD按需治疗（on-demand）,按需治疗对缓解症状有效,Talley Nj et al,Eur J

9、Gastroenterol Hepatol 2002;14:857-63.,病人比例%,烧心,反流,上腹痛,Sjstedt et al Gut 2004,维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果,Geneva治疗指南推荐GERD应采用递减策略,Step-down,活动性病变,PPI标准剂量,Step up,What about antireflux surgery?(Laparoscopic fundoplication),抗反流手术（含腹腔镜手术）证据等级 II,抗反流术也是治疗GERD有效手段影响疗效的因素-术者技术和经验-病例选择及手术前评估 临床症状对抑酸药有效 年龄小于50 食管运

10、动功能与LES压力检测 胃排空试验？,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流手术的远期评价,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流术与药物的优势仍有争议-术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前-一随机研究，术后5年略优于OM 20mg/d，而剂量为 40-60mg/d，疗效相当-10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药,内镜治疗 证据分级 III,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,有效改善部分GERD者症状每种方式的具体适应证尚不清楚需进一步研究,Endoscop

11、ic treatment for GERD,Endoscopic intraluminal antireflux approaches Radiofrequency energy(射频)Deep mural implantation of polymer(聚合物植入)Full-thickness plication（皱壁缝合）,Johnson et al.Am J Gastroenterol.2003,Endoscopic treatment for GERD,The endoscopic implantation of polymer is a safe and effective ther

12、apy in terms of eliminating or decreasing the need for PPI medications in terms of improving GERD symptoms and patient quality of life in terms of decreasing esophageal acid exposure among patients suffering from GERD,Long-term management of GERDEFTP,Noar et al.Gastrointest Endosc.2007,Endoscopic fu

13、ll-thickness plication To be a safe,effective,and durable treatment To improve heartburn and quality of life To decrease medication usage during a 4-year period of follow-up,Endoluminal plication vs polymer injection,Domagk et al.Am J Gastroenterol.2006,Prospective,randomized studyEndoluminal plicat

14、ion=polymer injection in terms of reducing the PPI dosages in terms of improving symptoms of patientsLong-term remaining to be evaluated,内镜治疗有待解决的问题,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,内镜治疗的适应症尚不清楚长期的安全性和有效性有待明确LESP变化不大，65%食管内酸暴露仍异常,Typical reflux symptoms*(predominant),Management of reflux symptoms

15、 2007,*heartburn,acid regurgitation,Morgner-Miehlke et al 2006,Typicalreflux symptoms(predominant),Endoscopy,alarm symptoms?,Yes,Management of reflux symptoms 2007,Morgner-Miehlke et al 2006,Typical reflux symptoms(predominant),Endoscopy,alarm symptoms?,risk factors?,Yes,Management of reflux symptom

16、s 2007,Morgner-Miehlke et al 2006,Typical reflux symptoms(predominant),Endoscopy,alarm symptoms?,risk factors?,patients wish?,Yes,Management of reflux symptoms 2007,Morgner-Miehlke et al 2006,symptom-free,symptom-free,high consumption of PPI,Morgner-Miehlke et al 2006,内容,定义GERD溃疡病Hp新的挑战,上消化道溃疡的定义,定义

17、：Treitz韧带以上消化道粘膜的溃烂，深度达粘膜肌层以下。,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液I黏膜屏障,正常胃粘膜防御屏障,攻击因子,理化性：胃石、异物、强酸、强碱,血管性：血管畸形（Dieulafoy）,应激性：多器官复合伤、烧伤、大手术,药物性：NSAID,感染性：H.Pylori,病因,生理性：胃酸,发病机理,攻击,防御,发病机理,八十年代以前,No acid,no ulcer.,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性,1,2,3,4,胃液 pH,（%）,pH对人胃蛋白酶活性的影响,H+,H+-K+-ATP

18、,H+,胃泌素受体,组胺受体,Ach受体,质子泵位于壁细胞分泌小管膜上,胃酸分泌机制,发病机理,九十年代以后,No Hp,no ulcer.,内容,定义GERD溃疡病Hp新的挑战,pH,发病机理,Hp,H.pylori的微生物学特征,Gram-杆菌、螺旋状、微需氧定植于人类胃黏膜上皮黏液细胞表面的黏液层能产生尿素酶、过氧化氢酶、氧化酶等7种酶Urea 2 NH3+CO2+H2O为细菌产生的其它酶提供合适的氨环境，造成进一步胃粘膜损伤,胡伏莲幽门螺杆菌感染的基础与临床,Urease,Hp 感染 胃窦为主胃炎 非萎缩性全胃炎 胃体为主胃炎 胃酸分泌增加 胃酸分泌正常 胃酸分泌减少 十二指肠溃疡 M

19、ALT淋巴瘤 萎缩性胃炎 胃溃疡 胃癌,发病机理,内容,定义发病机理诊断治疗,诊断,病史上消化道症状NSAID用药史,检查呼吸试验钡餐胃镜,非侵入性诊断方法血清学检查尿素呼吸试验幽门螺杆菌粪便抗原检测 侵入性检查组织学检查（胃镜活检）,Hp检测,钡餐,胃镜,内容,定义发病机理诊断治疗,治疗,减少攻击停用NSAID药选用COX2抑制剂：昔布类NSAID根除Hp,增加防御抑制胃酸H2RAPPI,pH Hp,治疗,抑制胃酸,根除细菌,PPI抑制胃酸,治疗,非高危人群NSAID+H2RA高危人群昔布类NSAIDNSAID+PPI,Kim M.et al.Dig Dis Sci,2000,45(12):

20、2436,NSAID与Hp相互作用,NSAID和Hp为两个独立的致病因素协同作用：消化性溃疡发生率NSAID+Hp+5 NSAID+Hp-NSAID+Hp+17.5 NSAID-+Hp-拮抗作用Hp上调COX2 mRNA表达前列腺素NSAID+Hp+根除Hp后溃疡愈合不良NSAID+Hp+根除Hp后6个月内溃疡和消化不良发生率并未降低,Papatheodoridis GV,et al.Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4(2):130Bhang CS,et al.Helicobacter,2002,7(1):14,根除 H.pylori,H.pylori 感染现状

21、,世界有近半数人口感染 H.pylori发达国家Hp感染率：成人为 30%50%儿童为 5%15%年龄每增长一岁，感染率平均增加1%2%Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍,步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.,H.pylori 感染现状,发展中国家Hp感染率：成年人高达80%以上 10岁以下儿童感染率为50%在成人溃疡粘膜中Hp检出率为60%80%,其中 十二指肠溃疡为8

22、0%100%,姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.金建敏.中华消化杂志.1999,19(1):56-57.,Hp根除：消化性溃疡长期缓解,Miehlke et al 1995,Karger,Basel 1995;Axon et al 1997,十二指肠溃疡,胃溃疡,0,25,50,75,100,症状缓解病人%,Hp已根除,Hp 阳性,治疗结束后年数,0,1,2,0.5,1.5,治疗结束后月数,0,25,50,75,100,症状缓解病人%,Hp已根除,Hp阳性,0,6,12,2,8,10,4,欧洲共识推荐的根除Hp指征,Gut.2007;56(6):772-

23、81,不引起或加重胃食管反流病（GERD）。可以预防长期服用NSAID药所致溃疡，但预防溃疡复发不及PPI。,中国共识推荐的根除Hp指征,中华内科杂志.2004;43(4):316-7,欧洲共识推荐的监测Hp方法,Gut.2007;56(6):772-81,非侵入方法 尿素呼吸试验 粪便抗原检测 血清试剂盒,可杀灭H.pylori的抗生素,大环内酯类(克拉霉素，四环素等)-内酰胺类(阿莫西林)硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑)呋喃唑酮(痢特灵)喹诺酮类（左氧氟沙星）利福霉素类（利福布酊）,抗生素在胃液中的稳定性,Erah et al.JAC.1997;39:5-12.,欧洲共识推荐的治疗Hp方法,G

24、ut.2007;56(6):772-81,三联疗法 PPI+克拉霉素+阿莫西林 PPI+克拉霉素+甲硝唑 PPI+阿莫西林+甲硝唑四联疗法 含铋剂,一线方案（三联）：PPI/RBC+C(0.5g)+A(1.0g):bid X 7天PPI/RBC+C(0.5g)+M(0.4g):bid X 7天 PPI/RBC+A(1.0g)+M(0.4g)/F(0.1g):bid X 7天 二线方案（四联）：PPI+B+T(0.75/1.00g)+M(0.4g tid):bid x 714天PPI+B+T(0.75/1.00g)+F(0.1g):bid x 714天,RBC:枸橼酸铋雷尼替丁380或400mg

25、；B:铋剂；F:呋喃唑酮；A:阿莫西林；C:克拉霉素；M:甲硝唑；T:四环素,中国共识推荐的治疗H.pylori方案,中华内科杂志.2004;43(4):316-7.,内容,定义发病机理药物治疗非药物治疗,内容,定义发病机理药物治疗非药物治疗内镜治疗血管介入外科手术,理化性溃疡,医源性溃疡：内镜并发症,男，41岁B超发现胰胆管扩张CT、MRI提示乳头占位患者拒绝外科手术,乳头切除术后并发症,术后病理中分化腺癌,乳头切除术后并发症,24小时以后大出血呕吐鲜血800ml血压80/50mmHg血色素120 g/L80 g/L,乳头切除术后并发症,11天以后,乳头切除术后并发症,2.5个月以后,乳头切除术后并发症,内容,定义GERD溃疡病Hp新的挑战,经胃内镜阑尾切除术印度Reddy,NOTES首例人类应用,空肠穿孔的修补,NOTES技术的现实意义,结肠穿孔的修补,NOTES技术的现实意义,一周以后病理：基底残留癌,NOTES技术的现实意义,总结,NSAID可以引起消化疾病，但是能够降低。H.pylori是消化性溃疡的元凶，胃酸是帮凶。PPI是治疗上消化道溃疡的主力军。内镜治疗风险在增加，PPI必不可少。,诺贝尔奖距离我们并不遥远,谢谢大家！,