最新肝内瘀胆PPT文档.ppt
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1、肝细胞内外胆红素的转运,胆汁转运机制,血窦面胞膜Na+/K+ATP 酶维持膜两侧电化学梯度Na 无关转运蛋白-有机阴离子胆汁酸和胆红素Na 相关转运蛋白-甘氨酸/牛磺酸结合胆汁酸毛细胆管面胞膜有机阴离子转运蛋白-胆红素-葡萄糖醛酸化合物胆汁酸转运蛋白多重耐药蛋白(MDR)I 有机阴离子多重耐药蛋白(MDR)III 分泌磷脂,胆红素的分类,非结合胆红素血红蛋白形成的游离胆红素,间接胆红素脂溶性,与白蛋白配位结合在血循环中运输结合胆红素胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成胆红素葡萄糖醛酸脂,约占胆红素总量的 75%。其中胆红素双醛糖酸脂占正常胆汁的 70%-80%;胆红素单醛糖酸脂占 20%-30%蛋白
2、非结合型胆红素未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素,胆汁转运机制,肝细胞内胆汁酸转运3-羟类固醇脱氢酶内质网膜微粒体内质网和 Golgi 体毛细胆管周围肌动蛋白微丝收缩远端小胆管细胞分泌碳酸氢盐主动交换吸收熊去氧胆酸,排泌功能胆小管内胆汁流速减慢甚而停滞临床生化应由胆汁排泄的物质排出受阻胆盐,胆红素,胆小管酶等在血液中积聚形态学肝细胞和胆管内胆汁积聚,胆汁淤积(Cholestasis)定义,Sherlock S,Dooley J.Diseases of the liver and Billary System.9th Edit,1993,肝细胞,胆汁,炎症,药物酒精,胆酸激素PSC,PFI
3、CBRIC,ICP 囊性纤维化PBC胆石肿瘤,PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积;BRIC:良性复发性肝内胆汁淤积;ICP:妊娠肝内胆汁淤积;,病理生理,胆汁淤积的病理生理作用体现在胆汁成分反流到体循环、不能进入肠道排泄:胆红素潴留混合性高胆红素血症、尿胆红素阳性、大便白色胆盐瘙痒、脂肪痢及低凝血酶原血症(脂肪和维生素K吸收)、骨质疏松或骨软化(维生素D吸收障碍)、高脂血症(胆固醇和磷脂在体内潴留及酯化障碍)脂质不影响甘油三酯,但可生成异常低密度脂蛋白,即所谓脂蛋白X。,临床和实验室诊断提出了几个特别问题:溶血?单纯的胆红素代谢紊乱(不常见)?肝细胞疾病(常见)?胆道阻塞(发生率居中)?,确诊
4、有肝胆疾病:慢性还是急性?原发、继发?病毒?酒精?药物引起的损伤?肝内胆淤积肝外胆汁淤积?手术治疗?并发症?,黄疸的诊断,肝外胆汁郁积以肝脏外机械性梗阻为特征的胆汁流动障碍肝内胆汁郁积参与肝内胆汁形成和分泌的单位肝细胞、胆小管形态和功能完整性受到破坏长期肝外胆汁郁积或梗阻未能解除,胆汁郁积 的分类,表2 肝内、肝外阻塞性黄疸鉴别,IHC 的机制,肝细胞膜质膜脂类改变、膜流动性降低膜转运系统障碍Na+/K+ATP 酶(胆小管内胆流必需的酶)/其他载体抑制微粒体羟化酶(受抑制)可催化生成溶解度低的胆汁酸细胞骨架破坏:微管,微丝,连接系统(运动功能)胆道内胆汁成分重吸收增加,质膜流动性取决于膜上磷脂
5、/胆固醇之比,及磷脂动态流动;磷脂自膜内至膜外的流动变化取决于磷脂甲基化的程度,质膜流动性,Na+/K+ATP 酶活性下降,微管破坏,微丝破坏,连接系统受损,肝细胞内转运,胆汁流速胆小管收缩力,胆管与血窦之间连通,细胞骨架结构受损,肝功生化指标特征,胆汁淤积,TBIL,DBIL均增高DBIL/TBIL 60%TBA 增高ALP 及-GT 增高,肝细胞损伤,ALT 及 AST 均增高AST ALT,AST/ALP 5,肝细胞损伤为主AST/ALP 2,毛细胆管损伤为主2 AST/ALP 5,混合性损伤,IHC的临床特征,酶黄分离TBIL 显著增高,常 171 mol/LALT、AST 增高幅度相
6、对较小ALT、AST 峰值下降时,TBIL持续上升黄疸程度与症状分离无肝性脑病黄疸达高峰时,消化道症状缓解黄疸程度与 PT 分离PTA 40%,与重型肝炎的鉴别,Vit K 依赖性凝血因子生成减少严重消化道症状,导致 Vit K 摄入不足长期瘀胆,胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性Vit K 吸收不良Vit K 纠正试验予以确认注射单剂维生素 K1 10 mg,24 h后,PTA 上升 30%以上连续注射 3 d 后PTA恢复正常,凝血因子 II VII IX 和 X 等在肝细胞内合成,需由维生素K参与,通过细胞膜释放至细胞外故当 Vit K缺乏时,将影响依赖维生素K凝血因子的生成,长期淤胆的潜在危
7、害,细胞变性坏死潜在的肝细胞毒性-肝细胞凋亡和坏死抑制肝细胞再生局部炎症反应,门脉及其周围纤维化细胞免疫性损伤调控 MHC-1 在肝细胞上的表达上调潜在性肾小管损害作用“黄疸肾”,不同于肝肾综合症,MHC-1:主要组织相容性抗原复合体 I,IHC 的常见病因,病毒性肝炎淤胆型急性/慢性淤胆型肝炎 纤维淤胆性肝炎药物性/中毒性肝炎酒精性肝炎/酒精性肝病自身免疫性肝炎妊娠期黄疸,淤胆型肝炎Cholestatic hepatitis,以 IHC 为主要表现的病毒性肝炎 又称“毛细胆管型肝炎”可发生于病毒性肝炎的急性期或慢性期 发生率约占病毒性肝炎的 3%病程长,恢复慢一般病程 3-4 个月,个别可迁
8、延半年以上,淤胆型肝炎,急性淤胆型 HBV、HAV、HEV的发生率分别占 36.5%、2.7-4.59%、0.19-20%慢性淤胆型慢性肝炎、肝硬化发生率约 32、43HBV 80-87、HCV 6、B+C 10.8-15,纤维淤胆性肝炎Fibrosing cholestatic hepatitis,FCH,定义:原指 HBV 感染的 OLT 受者中的一种特殊的重型病毒性肝炎,具有独特的临床和肝脏病理组织学表现,后来发现可见于各种原因引起的严重免疫状态,免疫抑制诱导暴发性肝衰竭 别名:纤维溶细胞性肝炎 fibrosing cyto1ytic hepatitis、脂肪病毒或纤维病毒性肝炎 Ste
9、atviral,Fibroviral病理:溶细胞性肝细胞坏死、缺乏明显肝内淤胆;内质网肿胀和肝细胞退行性变,包括脂肪变性和纤维化而无明显炎症改变特点:临床经过凶险、患者多于发病后数月甚至数周内因暴发性肝衰竭而迅速死亡,发生 FCH 的各种免疫抑制状态,慢性 HBV 感染肾,骨髓等肝外器官移植并进行免疫抑制治疗后患急性淋巴母细胞白血病而接受化疗者终末期艾滋病患者原无 HBV 感染在移植围手术期等过程中感染 HBV、并接受免疫抑制治疗者HCV 感染者在接受肝、肾、心脏移植后或在围手术期新感染 HCV 者,FCH 的发病和病程,起病OLT 术后 1 个月-数年内均可发生多于 OLT 术后 4-23
10、个月出现通常初始伴有明显的临床症状病程及预后多在 3-4 个月内,甚至 2-6 周内因肝功能衰竭及相关严重并发症而死亡临床治愈长期存活仅属个别报道,FCH 的临床表现,初期-出现进行性黄疸伴肝脏肿大恶心、乏力、黄疸和腹痛黄疸可突然出现并进行性加重肝脏不同程度肿大,可伴肝区隐痛或胀痛快速进展期-迅速发生肝功能衰竭凝血功能严重障碍低蛋白血症(32 g/L)不同程度的肝性脑病、肝肾综合征、继发感染多在数周至数月内死亡,FCH实验室检查,高胆红素血症:TBil 400 mol/L,DBil 水平相对较高 酶黄分离:ALT 和 AST 一般仅轻至中度升高胆管酶增高:ALP 和-GT 显著升高,-GT 可
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