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1、心肌细胞在静息状态下均保持极化状态,即细胞 膜外具正电荷，细胞膜内具负电荷，两侧保持平衡无电位 变化。,静息状态下细胞膜内外的电位差-静息电位,一、心电发生的原理与心电向量概念,（一）心电发生的原理,心肌细胞激动后细胞膜内外产生的电位变化-动作电位,除极方向与心电波形的关系,除极方向,向量，瞬时综合向量,物理学将既有数量大小，又有方向性的量-向量每个心肌在兴奋时都可产生一个瞬时向量，心脏活动时总是同时有很多心肌细胞兴奋，即有很多瞬时向量，用平行四边形法则可以得到一个瞬时综合向量,（二）心电向量的概念,二、心电图各波的组成和命名（一）心脏的特殊传导系统,窦房结 结间束 房室结 希氏（房室）束 左

2、右束支 浦氏纤维 心室肌,（二）心电图波形的组成与命名,P波：代表左右心房除极P-R间期：心房开始除极至心室开始除极的时间QRS波群：代表心室除极S-T段：代表心室早期复极T波：代表心室晚期复极,三、心电图导联系统,目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系，称为标准12导联系统 1、肢体导联 包括双极肢体导联I、及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。2、胸导联 属单极导联。各导联分别按其具体安放的部位称为V1、V2、V6导联。,肢体导联正、负电极的位置*LLeft;RRight;FFoot,胸导联探查电极的位置,V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：V2与V4连接线的中点

3、V4：左锁骨中线与第5肋间相交处V5：左腋前线V4水平处V6：左腋中线V4水平处V7：左腋后线V4水平处V8：左肩胛骨线V4水平处V9：左脊柱旁线V4水平处V3RV9R：右胸部与V3 V9 对称处,正常心电图,心电图检查,心电图纸的组成,纵坐标代表电压(振幅)：毎小格代表0.1mV(1mm)毎大格代表0.5mV(5mm)横坐标代表时间：每小格代表0.04s(40ms)每大格代表0.20s(200ms),开机时，灵敏度为1，走纸速度为25mm/s。,1mV定标,一、心电图图形描记和测量,测量各波的时间应自该波起始部的内缘量至终了部分的内缘。,(一)各波段时间的测量,(二)各波段振幅的测量,测量正

4、向波的振幅，应从基线的上缘垂直量至波顶；测量负向波的振幅，就从基线的下缘垂直量至波底。,(三)、心率的计算,1、测量P-P或R-R间隔的时间(一次心脏激动周期的时间)用秒表示之，再以此去除60，即为毎分钟的心率。,例如，R-R间隔为0.68秒，则：60 心率=88 次/分 0.68,（四）平均心电轴1、概念 整个心室除极过程中各瞬间额面QRS综合向量的总合，即平均心电轴，简称为心电轴,2、检测方法 目测法：根据I与III导联QRS波的主波方向,I与III导联的QRS主波均向上，则为电轴不偏；I导联主波向下，III导联向上，则为电轴右偏；I导联主波向上，III导联向下，则为电轴左偏。,3、平均心

5、电轴的偏移及其临床意义 正常一般多在0+90之间。+90到+110为轻度右偏。+110到+270的显著右偏 0到-30为轻度左偏。-30到-90的显著左偏。意义：电轴左偏-正常横位心脏、左室肥大等。电轴右偏-正常垂直位心脏、右室肥大等。,二、正常心电图波形特点与测量,1、P波 代表左右两心房除极时电位和时间的变化。形态：钝园形，可有一轻微切迹，切迹双峰间距 0.04S。时间：0.11S振幅：0.25mV方向：、aVF、V4-V6导联 aVR导联、aVL、V1-V2导联可直立、倒置或双相。意义：P波时间或振幅异常，常表示心房肥大。若P波在aVR导联为直立，而、aVF导联为倒置，称为逆行型P波，表

6、示激动起源于房室交界区。,2、P-R间期 正常值：一般成人P-R间期在0.12-0.20S之间。意义：P-R间期延长见于房室传导阻滞。P-R间期短于0.12S时见于预激综合征。,3、QRS波群(1)时间 正常成人多为0.06-0.10S。(2)波形与电压 因导联不同而异。胸导联 RV11 RV5+SV14.0mV(男性)，3.5mV(女性)RV1+SV51.05mV(1.2mV)肢体导联 RaVR0.5mV RaVL1.2mV RaVF2.0mV。Q波 除aVR导联外，其它导联Q波的振幅R波的1/4，时间0.04秒，超过这一标准，称为异常Q波，常见于心肌梗死。,4、S-T段 任一导联，ST段下

7、移0.05mV；上升在V1-V3导联0.3mV，V4-V6导联与肢体导联均0.1mV。意义：ST段下移超过正常范围是心肌损害，心肌缺血的征象。ST段上升超过正常值且弓背向上，常见于急性心肌梗死。,5、T波 形态：钝圆。升支稍长，降支较短的波形。方向：与QRS主波方向一致。在、V4-V6 直立，aVR倒置，、aVL、aVF、V1-V3导联可以直立、倒置或双向。但若V1的T波向上，则V3导联就不应向下。振幅：在以R波为主的导联中，T波同导联R波 的1/10。,6、Q-T间期 心率在60-100次/分时，Q-T间期的正常范围应在0.32-0.44秒之间。意义：Q-T间期延长见于心肌损害、心肌缺血、低

8、血钾、低血钙等情况。Q-T间期缩短可见于高血钙、高血钾或洋地黄效应等。,7、U波 是在T波后0.02-0.04秒出现的小波，与T波方向一致。一般在胸导联特别是V3较清楚。U波明显增高常见于血钾过低。,房室肥大,心电图检查,房室肥大,概述：心脏病 房室内压力、血容量 房室腔、房室肌 除极向量、除极时间,一、心房肥大,1.P II、III、aVF高尖，电压0.25mV，PV1或PV2电压0.2mV-肺型P波。2.P波时间0.11s,（一）右房肥大,（二）左房肥大,1.P波时间0.12S 2.双峰P,峰距0.04s 二尖瓣型P波 3.PV1双相,负向宽而深 V1导联P波终末电势（PtfV1）0.04

9、毫米秒。,（三）双侧心房肥大 表现出异常高尖并增宽呈双峰的P 波,（一）左心室肥大,1.左心室高电压表现(1)RV52.5mV或RV5+SV14.0mV(男),3.5mV(女)。(2)RaVL1.2mV,RaVF2.0mV,R1.5mV或R+S2.5mV。2.QRS时间延长，可达0.100.11秒 3.心电轴左偏，一般不超过30。4.ST-T改变：以R波为主的导联中，T波低平，双相或倒置，同时可伴有ST段呈缺血型压低达0.05mV以上；,二、心室肥大,（二）右心室肥大,1.QRS波群电压增高(1)RV11.0mV或RV1+SV51.05mV(重症可1.2mV)。(2)RaVR0.5mV。2.Q

10、RS时间，基本正常。3.心电轴右偏，+90(重症可 110)。4.ST-T改变，V1 ST段压低可超过0.05mV；T波双向倒置。,（三）双侧心室肥大,1、大致大致正常心电图 2、表现为一侧心室肥大3、表现为双侧心室肥大,心肌缺血与ST-T异常改变,心电图检查,一、缺血型心电图改变,心内膜下心肌缺血：高大直立T波心外膜下心肌缺血：深而倒置T波-冠状T波,二、损伤型心电图改变,心内膜下心肌损伤：ST段压低心外膜下心肌损伤：ST段抬高,ST-T异常改变会出现在缺血区相应的导联上,心肌梗死,心电图检查,一、心肌梗死的基本图形,1缺血型心电图特点主要表现为T波改变。心内膜面，T波呈对称性，高而直立 心

11、外膜面，则出现对称性T波倒置。损伤型 心电图特点主要表现为S-T段偏移。内膜面损伤时S-T段压低 外膜面心肌损伤时S-T段抬高。坏死型 心电图表现为异常Q波或QS波。,相应的导联上会出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。,二、心肌梗死心电图的演变与分期-早期、急性期、亚急性期、陈旧期,1.早期（超急期）起病数分钟或数小时巨大高耸T波或S-T段斜形抬高 2.急性期 梗塞后数小时内至数周内 S-T段弓背抬高与T波融合形成单向曲线，并出现异常Q波，T波开始倒置。,3.亚急性期（衍变期、充 分发展期）梗塞后数周到数月S-T段恢复到基线，坏死型Q波存在，倒置 的T波恢复正常或恒定不变 4.陈旧期（慢性稳定

12、期）梗塞后个月或更久 ST-T波不再变化，多残留有坏死型Q波。,三、心肌梗死的定位诊断,主要根据异常Q波、S-T升高与T波倒置等改变出现在哪些导联决定 1.前间壁 V1、V2、V3 2.前壁 V1V4 3.广泛前壁 V1V5 4.侧壁、aVL、V5、V6 5.下壁、aVF 6.正后壁 V7、V8、V9，,心律失常,心电图检查,心律失常的定义,心脏激动的起源和（或）传导异常引起心脏的频率和（或）节律失常，便构成心律失常。,一、分类,（一）激动起源异常1、窦性心律失常：窦速、窦缓、窦不齐、窦性停搏2、异位心律：被动性：逸搏及逸搏心律 主动性：期前收缩、阵发性和非阵发性心动过速、扑动与颤动（二）激动

13、传导异常1、生理性传导异常：干扰与脱节2、病理性传导异常：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞（左、右束支及分支）等3、传导途径异常：预激综合征,二、窦性心律和窦性心律失常,窦房结是心脏正常的起搏点，凡起源于窦房结的心律统称为窦性心律。心电图表现为:(1)“窦性”P波，即P、aVF、V5、V6，PaVR。(2)P-R间期0.12s。(3)P波有规律出现，成年人为60-100次/min。(4)P-P间期之差0.12s。,（一）窦性心动过速,1窦性心律的频率100次/分。2继发性ST-T改变,（二）窦性心动过缓,1窦性心律的频率60次/分。2常伴有窦性心律不齐。,（三）窦性心律不齐,1窦性心律。

14、2 P-P间期之差0.12s。,三、期前收缩,定义：是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动-简称早搏,分类：房性早搏 交界性早搏 室性早搏,期前收缩心电图常用术语,联律间期 代偿间歇 插入型期前收缩 单源性期前收缩 多源性期前收缩 频发性期前收缩,（一）房性期前收缩 1.提前出现房性的P波，形状和窦性P波不同。2.P-R间期均大于0.12秒。3.QRS波群形态：正常 无QRS波群-房早未下传 QRS波群宽大畸形-伴室内差异性传导 4.代偿间歇不完全。,(二)交界性期前收缩-较少见,1.有提前的QRS波群形态与窦性者基本相同。2.逆行型P波可在QRS波群之前，则P-R0.12秒，也可在Q

15、RS波群之后，则R-P0.20秒，有时与QRS波群相重叠无P波。3.多为完全性代偿间歇。,1.提早出现的宽大畸形的QRS，时间 0.12s,2.前无相关P波,T波与QRS主波方向相反,3.多有完全的代偿间歇,(三)室性期前收缩,四、异位性心动过速,-是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的快速异位心律（连续3个或3个以上）。,按起源部位分类-房性 交界性 室上性 室性,（一）阵发性室上性心动过速,1.频率多在150-250次/分，R-R规则。2.QRS波群一般正常。3.如能确定异位P波存在，且P-R间期0.12秒，则为房性阵发性心动过速。4.如无P波或有逆行P波，且P-R间期0.12秒或R-P0

16、.20秒，则为交界性阵发性心动过速。,（二）阵发性室性心动过速,1.QRS波群宽大畸形，时间0.12秒，并有继发性STT改变2.频率在140-200次/分，RR间期轻度不规则；3.房室分离是诊断的重要条件。即P、R无关。4.偶见心室夺获或发生室性融合波。,（一）心房扑动 1.P波消失，代之以F波:大小形态相同，呈锯齿状，、avF较明显。2.F 波频率：250350次/分 3.QRS 波群形态一般正常 4.心室律一般规则，即R-R相同，频率取决于房室传导比例，常见4：1,五、扑动与颤动,（二）心房颤动 1.P波消失，代之以f波:大小形态不等，V1较明显。2.f 波频率：350600次/分 3.心

17、室律绝对不规则 4.QRS波群一般正常,（三）心室扑动,P-QRS-T消失，代之出现连续、快速、规则的宽大的心室扑动波2.频率：200250次/分,（四）心室颤动,1.P-QRS-T消失，代之出现大小不等、极不规则的心室颤动波2.频率：200500次/分,1I度房室传导阻滞,（1）P-R间期0.21秒。（2）或对前后两次检测结果进行比较，出现与心率相当的P-R间期延长超过0.04秒。,六、传导异常,（一）房室传导阻滞,临床意义,可见于正常人，少数为体位性。常见于冠心病、心肌梗死、心肌炎、风心、药物作用等。,2II度房室传导阻滞,P波规律出现,P-R逐渐延长,直至QRS脱落，脱落后的P-R最短-

18、文氏现象(文氏周期)房室传导比例为5:4、4:3等,（1）II度I型房室传导阻滞(文氏型),（2）II度II型房室传导阻滞(莫氏型),1.P-R恒定（正常或延长）部分P波后无QRS波若连续2个以上脱落，称高度房室传导阻滞常见的房室传导比值为2：1与3：1，偶尔可见3：2、4：3等,临床意义,型和型的临床意义是不同的。型多为功能性或房室结、房室束近端的损害，大多可以恢复，预后较好；型多为器质性改变或为房室束远端、束支的损害，易发展为完全性房室阻滞，预后较为严重。,III度房室传导阻滞,完全性房室脱节，P波与QRS波群无关系，P波频率高于QRS波群频率。QRS形态：心室起搏点如位于房室束分叉以上，

19、则QRS波群形态正常，频率常在4060次/分-交界性逸搏。若起搏点位于房室束分叉以下则QRS波群宽大畸形，频率常在2040次/分-室性逸搏。,临床意义,多见于严重的冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、风心、洋地黄过量等。如伴有头晕、眼花或阿-斯综合征应及早植入人工心脏起搏器。,1完全性右束支传导阻滞,QRS 0.12秒V1呈rsR型，I、V5、V6导联 S波增宽粗钝V1、V2导联ST-T方向与QRS主波方向相反。,（二）束支传导阻滞,2完全性左束支传导阻滞,QRS0.12S I、aVL、V5、V6：R宽大、粗钝，V1、V2：rS、QS，S波宽大 ST-T波与QRS主波相反,定义：预激综合征是正常

20、的房室传导途径之外,激动经附加的传导束(简称旁路)提前到达心室,使部分(或)全部心室肌提前激动的一种综合征。,（三）预激综合征,旁道与预激综合征的分型,P-R间期0.11秒；可有继发性ST-T改变。,1、典型预激综合征（WPW型）,P-R0.12秒；无delta波；,2LGL预激综合征（短P-R综合征）,3Mahaim型预激综合征,P-R0.12秒；QRS0.10秒；有delta波；可有继发性ST-T改变。,药物及电解质紊乱对心电图的影响,心电图检查,（一）洋地黄效应的心电图特征,1.ST-T呈“鱼钩状”改变：ST段呈斜性降低，T波低平、双向或倒置。在以R波为主的导联最为典型。2.Q-T间期缩

21、短。,一、洋地黄类药物对心电图的影响,（二）洋地黄中毒的心电图变化,室性期前收缩呈二联律，是其最常见的心律失常2.室性心动过速3.房室传导阻滞等,（一）高血钾 1.T波高耸。2.室内传导延迟，QRS波群增宽。3.P波消失，“窦室传导”4.可发生心室停搏或心室纤颤而致死。,二、电解质紊乱对心电图的影响,（二）低血钾,1.T波低平,U波增高，T-U融合,甚至倒置；2.常出现各种异位性室性心律,（三）高血钙,1.ST段缩短或消失。2.Q-T间期缩短。,心电图的分析方法与临床应用,心电图检查,一、心电图阅读与分析常规,1全面的一般性阅读。2确定基本节律，观察有无额外节律。3计算心率。4观察肢体导联的主波方向，计算心电轴度数。5观察和测量P、PR间期、QRS、S-T段、T、QT间期，并判断是否正常。6根据患者的年龄、性别、临床情况作出心电图诊断。,(一)心律的类别。窦性、结性、室性、房颤节律等，有无额外节律如期前收缩等(二)心电图是否正常。此项可分为四类：1.正常心电图2.大致正常心电图 3.可疑心电图 4.不正常心电图,二、心电图的诊断和报告,三、心电图的临床应用价值 1.对各种心律失常的诊断分析有肯定价值，为心肌梗死的诊断提供可靠依据 2.对房室肥大、心肌损害、供血不足有重要价值。3.对药物及电解质紊乱有随访价值。4.有心电监护及远程会诊价值。5.心电图检查也具有一定的局限性。,