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1、外科病人的体液失调,吴国豪复旦大学附属中山医院,第一节 概 述,第3章 外科病人的体液调节,体液的分布,细胞内液 40%男性 功能性细胞外液13%60%组织间液 成人体液量 细胞外液 15%非功能性细胞外液（关（占体重%）20%血浆 节液、脑脊液、消化 及分布 5%液、结缔组织液等）12%女性 50%细胞内液 30%,第3章 外科病人的体液调节,组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液无功能性细胞外液结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。大量丢失可造成体液成分的明显改变。占组织间液10%，体重的1%2%,第3章 外科病人的体液调节,细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）,细

2、胞外液的主要阳离子是Na，主要阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液的主要阳离子是K、Mg2，主要阴离子是HPO42-和蛋白质。细胞内外液的渗透压相等，290310mmol/L。,第3章 外科病人的体液调节,第3章 外科病人的体液调节,下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 肾素醛固酮,细胞外液容量血容量血压,血管收缩肽,肾血流肾小球过滤,Na+重吸收,肾排Na+细胞外液容量,血压,醛固酮,交感神经兴奋,心排出量外周阻力,第3章 外科病人的体液调节,动脉pH：7.400.05 血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要,酸碱平衡的维持,第3章 外科病人的体液调节,第3章 外科病人的体液调节,

3、第二节 体液代谢失调,第3章 外科病人的体液调节,三种表现容量失调等渗性体液或，主要致细胞外 液容量变化；浓度失调细胞外液中水或，致渗透微粒（Na+占90%）浓度（渗透压）改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成分失调，如K+或，Ca2+或等。,第3章 外科病人的体液调节,一、水和钠的代谢紊乱,第3章 外科病人的体液调节,（一）等渗性缺水又称急性缺水、混合性缺水外科最易发生水、钠等比例丢失细胞外液渗透压正常,第3章 外科病人的体液调节,病理生理水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围。细胞外液渗透压保持正常。最初细胞内液不向细胞外间隙转移，量不发生变化。若体液丧失持续久后，

4、细胞内液也会外移，引起细胞缺水。,第3章 外科病人的体液调节,细胞内液,血浆,组织间液,等渗性缺水细胞内外液变化示意图,第3章 外科病人的体液调节,病因消化液急性丢失肠外瘘大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤,临床表现脱水表现舌、皮肤干燥等尿少不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的67%,第3章 外科病人的体液调节,诊断病史症状实验室：血液浓缩尿比重增高,治疗原发病治疗补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐,第3章 外科病人的体液调节,常用的平衡盐溶液1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1：2；1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1：2。,第3章

5、外科病人的体液调节,（二）低渗性缺水又称慢性脱水或继发性脱水失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态,第3章 外科病人的体液调节,细胞内液,血浆,组织间液,低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。,低渗性缺水细胞内外液变化示意图,第3章 外科病人的体液调节,病因钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多,第3章 外科病人的体液调节,临床表现,一般无口渴,第3章 外科病人的体液调节,诊断血清钠检

6、测：135mmol/L尿液检测：尿比重：1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等,第3章 外科病人的体液调节,治疗原则积极处理原发病分次补充含盐溶液或高渗盐水随时检测、及时调整,第3章 外科病人的体液调节,低渗性缺水补钠公式需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。,第3章 外科病人的体液调节,基本知识17mmol Na+=1 g钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1,第3章 外科病人

7、的体液调节,（三）高渗性缺水又称原发性脱水失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态,第3章 外科病人的体液调节,细胞内液,血浆,组织间液,高渗性缺水细胞内外液变化示意图,高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。,第3章 外科病人的体液调节,病因吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等,第3章 外科病人的体液调节,临床表现,第3章 外科病人的体液调节,诊 断血清钠浓度：150mmol/L尿比重：红细胞计数等,第3章 外科病人的体液调节,治疗原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整,第3章 外科病人的体

8、液调节,补液量计算依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量,第3章 外科病人的体液调节,高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 丢失成分 失水Na+失Na+水 水和钠等比例丧失 典型病症 食管癌梗阻 慢性肠梗阻 肠瘘 临床表现 有口渴 神志差、不口渴 舌干、不渴 血清钠 升高 下降 血浓缩，血清钠正常 治 疗 补充水分为主 补充生理盐水或 补充平衡盐溶液 3%氯化钠溶液,不同类型缺水的特征,第3章 外科病人的体液调节,（四）水中毒又称稀释性

9、低钠血症，是指机体的摄水总量超过排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。,第3章 外科病人的体液调节,病因肾脏排水能力下降 ADH分泌过多 肾功能损害 补水过多,第3章 外科病人的体液调节,临床表现细胞内、外液量均增多而渗透压降低 脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高 肺水肿以及球结膜下的水肿 RBC、Hb、HCT、血浆蛋白均下降,第3章 外科病人的体液调节,诊断：病史结合临床表现以及实验室检查治疗原则:治疗原发病排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等，渗透性利尿剂预防更为重要,第3章 外科病人的体液调节,二、钾代谢异常,第3章 外科病人的体液调节,正常钾代谢的

10、特点钾的含量及体内分布,钾总量：5055 mmol/kg,细胞内 90%（140160）,骨骼 7.6%,跨细胞液 1%,细胞外液 1.4%（3.55.5）,第3章 外科病人的体液调节,钾的代谢,钾的来源：摄入 50200 mmol/L/天 所有动、植物细胞富含钾，90%由小肠吸收,钾的排泄：肾脏 90%（受醛固酮调节）肠道 10%汗液 多吃多排，少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排，5 10 mmol/d,第3章 外科病人的体液调节,低钾血症,血钾浓度低于3.5mmol/L,hypokalemia,第3章 外科病人的体液调节,病因和机制长期进食不足；应用利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾竭

11、的多尿期,以及盐皮质激素(醛固酮)过多等,使钾从肾排出过多；补液的病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液中钾盐补充不足；呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从肾外途径丧失；钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒时。若存在持续性低血钾症,常表示体内明显缺钾。,第3章 外科病人的体液调节,临床表现最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随后出

12、现ST段降低、QT间期延长和U波。,第3章 外科病人的体液调节,代谢性碱中毒和反常酸性尿一方面K+由细胞内移出,与Na+、H+的交换增加(每移出3个K+,即有2个Na+和1个H+移入细胞内)，使细胞外液的H+浓度降低。另一方面,远曲肾小管Na+、K+交换减少,Na+、H+交换增加,使排H+增多。这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒。此时,尿却呈酸性(反常酸性尿)。,第3章 外科病人的体液调节,诊断 病史+临床表现+实验室检查ECG只是辅助诊断手段。,第3章 外科病人的体液调节,治疗防治原发疾病。补钾 最好口服 量：每天补钾4080mmol不等。约每天补氯化钾 浓度和速度：每1000ml输液

13、中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g),速度控制在20mmol/h(相当于氯化钾1.5g/h)以下。见尿补钾：尿量40ml/h才能补钾。纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯,第3章 外科病人的体液调节,血钾浓度高于5.5 mmol/L,高钾血症 Hyperkalemia,第3章 外科病人的体液调节,病因和机制钾摄入过多钾排出减少:肾功能衰竭和肾上腺皮质功能下降等 细胞内钾释出过多 酸中毒 细胞和组织的损伤和破坏a.血管内溶血b.严重创伤特别是在挤压综合征（crush syndrome）,第3章 外科病人的体液调节,临床表现无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血

14、钾者有微循环障碍的临床表现。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。典型的心电图改变为早期出现T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。,第3章 外科病人的体液调节,治疗停用一切含钾药物。降低血清钾浓度：促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。阳离子交换树脂的应用。透析疗法。对抗心律失常。葡萄糖酸钙。,第3章 外科病人的体液调节,三、钙、镁和磷代谢异常,第3章 外科病人的体液调节,（一）体内钙的异常机

15、体内钙的绝大部分（99%）贮存于骨骼中，细胞外液钙仅是总钙量的0.1%。血钙浓度为2.252.75mmol/L，相当恒定。其中50%为蛋白结合钙，5%为有机酸结合钙，这两者合称非离子化钙，剩余45%为离子化钙，它有维持神经肌肉稳定性的作用。不少外科患者可发生不同程度的钙代谢紊乱，特别是发生低钙血症。,第3章 外科病人的体液调节,低钙血症病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损（甲状腺切除手术失误、颈部放疗）等。临床表现与血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性增强有关，有口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进、以及Chvostek征（轻扣外耳道前面神经引起面肌非

16、随意收缩）阳性。血钙浓度低于2mmol/L有诊断价值。,第3章 外科病人的体液调节,治疗积极治疗原发疾病。为缓解症状，可用10%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙10ml静脉注射，必要时812小时后再重复注射。长期治疗的患者，可逐渐以口服钙剂及维生素D替代。,第3章 外科病人的体液调节,高钙血症病因：多见于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。临床表现：早期症状无特异性，血钙浓度进一步增高时可出现严重头痛、背和四肢疼痛等。在甲状旁腺功能亢进症的病程后期，可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。,第3章 外科病人的体液调节,治疗

17、积极治疗原发疾病。甲状旁腺功能亢进者应接受手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织之后，可彻底治愈。骨转移性癌患者，可给予低钙饮食，补充水分以利于钙的排泄。静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作用不显著。,第3章 外科病人的体液调节,（二）体内镁的异常60%镁存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内，其中38%在软组织细胞，20%存在骨骼肌中，1%2%在细胞外液中。镁对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动性等方面均具有重要作用。正常血镁浓度为0.701.10mmol/L。,第3章 外科病人的体液调节,镁缺乏病因：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘），以及长期静脉输液中

18、不含镁等。临床表现：与钙缺乏很相似，有肌震颤、手足抽搐及Chvostek征阳性等。血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低。镁负荷试验具有诊断价值。正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁0.25mmol/kg后，注入量的90%很快从尿中排出。而镁缺乏者则不同，注入量的40%80%被保留在体内，尿镁很少。,第3章 外科病人的体液调节,治疗可按0.25mmol/(kgd）的剂量静脉补充镁盐（氯化镁或硫酸镁），60kg体重者可补25%硫酸镁15ml。重症者可按1mmol/(kgd）补充镁盐。完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状后仍应每天补硫酸镁510ml，持续13周。,第3章

19、外科病人的体液调节,镁过多病因：主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血清镁增高。临床表现：有乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。血镁浓度明显增高时可发生心传导障碍，心电图改变与高钾血症相似，可显示PR间期延长，QRS波增宽和T波增高。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。,第3章 外科病人的体液调节,治疗应经静脉缓慢输注10%葡萄糖酸钙（或氯化钙）溶液1020ml，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。积极纠正酸中毒和缺水。若疗效不佳，可能需用透析治疗。,第3章 外科病人的体液调节,（三）体内磷的

20、异常体内的磷约85%存在于骨骼中，细胞外液中含磷仅2g。正常血清无机磷浓度为0.961.62mmol/L。磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸键（ATP）的成分之一，磷还参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的组成，以及参与酸碱平衡等。,第3章 外科病人的体液调节,低磷血症病因：甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进人细胞内；以及长期肠外营养未补充磷制剂等。临床表现：血清无机磷浓度0.96mmol/L。可有神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。,第3章 外科病人的体液调节,治疗采取预防措施很重要。长期静脉输液者应在溶液中

21、常规添加磷10mmol/d，可补充甘油磷酸钠10ml。对甲状旁腺功能亢进者，针对病因的手术治疗可使低磷血症得到纠正。,第3章 外科病人的体液调节,高磷血症病因：临床上很少见，可发生在急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。临床表现：血清无机磷浓度1.62mmol/L。由于高磷血症常继发于低钙血症，患者出现的是低钙的一系列临床表现。还可因异位钙化而出现肾功能受损表现。,第3章 外科病人的体液调节,治疗积极治疗原发疾病。可针对低钙血症进行治疗。急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。,第3章 外科病人的体液调节,第三节 酸碱平衡的失调,第3章 外科病人的体液调节,第3章 外科病人的体液调节,一、代

22、谢性酸中毒主要是由于体内HCO3-减少临床最常见的酸碱失调,第3章 外科病人的体液调节,病因碱性物质丢失过多见于消化道瘘、呕吐、腹泻酸性物质产生过多腹膜炎、休克、高热、长期未进食者肾功能不全排H+和再吸收HCO3障碍,第3章 外科病人的体液调节,临床表现呼吸深快、通气量增加。面部潮红，心率加快，血压降低。心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。肌张力降低，腱反射减退。化验结果改变。,第3章 外科病人的体液调节,诊断病史临床表现血气分析,第3章 外科病人的体液调节,治疗病因治疗应放在首位。由于机体可加快肺部通气以排出更多CO2,又能通过肾排出H、保留Na及HCO3,即具有一定的调节酸碱平衡的

23、能力。因此只要能消除病因,再辅以补充液体、纠正缺水,则较轻的代谢性酸中毒(血浆HCO3为1618mmol/L)常可自行纠正,不必应用碱性药物。低血容量休克可伴有代谢性酸中毒,经补液、输血以纠正休克之后,轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。对这类患者不宜过早使用碱剂,否则反而可能造成代谢性碱中毒。,第3章 外科病人的体液调节,对血浆HCO3-低于15mmol/L的酸中毒病人,应在输液的同时酌量给予碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。该溶液进入体液后即离解为Na和HCO3-。HCO3-与体液中的H化合成 H2CO3,再离解为H2O及CO2,CO2则自肺部排出,从而减少体内H,使酸中毒得以改善

24、。Na留在体内则可提高细胞外渗透压和增加血容量。%碳酸氢钠每100ml含有Na和HCO3-各60mmol,为高渗性。过快输入可致高钠血症,使血渗透压升高,应注意避免。,第3章 外科病人的体液调节,边治疗边观察,逐步纠正酸中毒,是治疗的原则。临床上是根椐酸中毒严重程度,补给5%NaHCO3溶液的首次剂量可100250ml不等。在用后24小时复查动脉血血气分析及血浆浓度,根椐测定结果再决定是否需继续输给及输给用量。注意纠正其它电解质紊乱 低钙血症：应及时静脉注射葡萄糖酸钙。低钾血症：过快地纠正酸中毒引起大量K转移至细胞内,引起低钾血症,也要注意防治。,第3章 外科病人的体液调节,二、代谢性碱中毒,

25、体内H+丢失或 HCO3-增多,第3章 外科病人的体液调节,病因胃液丧失过多：大量呕吐碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输入库血缺钾：长期进食不足或者消化液大量丢失利尿剂使用：速尿,第3章 外科病人的体液调节,临床表现呼吸浅漫精神症状常有低钾和脱水的临床表现化验和血气分析,第3章 外科病人的体液调节,治疗关键是去除病因，治疗原发病必要时补充盐酸精氨酸计算公式：需补给的酸量（mmol）=（测得的SB或CO2CP正常的SB或CO2CP）体重（kg）0.2注意低钾的纠正,第3章 外科病人的体液调节,三、呼吸性酸中毒,以原发的PaCO2增高及pH降低为特征的高碳酸血症。,第3章 外科病人的体液调

26、节,病因通气障碍呼吸中枢抑制：麻醉过深，镇静剂过量呼吸道梗阻肺部疾患胸部创伤,第3章 外科病人的体液调节,临床表现呼吸困难症状神志变化心血管系统改变化验和血气分析,第3章 外科病人的体液调节,治疗去除病因改善通气功能,第3章 外科病人的体液调节,四、呼吸性碱中毒,是以原发的PaCO2减少及pH升高为特征的低碳酸血症。,第3章 外科病人的体液调节,病因肺泡过度通气休克、高热、昏迷应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸颅脑损伤或病变,第3章 外科病人的体液调节,临床表现呼吸由深快转为快浅和短促叹息样呼吸头痛、头晕及精神症状化验和血气分析,第3章 外科病人的体液调节,治疗处理原发病增加呼吸道死腔：纸袋吸入5

27、%CO2辅助通气,第3章 外科病人的体液调节,第四节 临床处理的基本原则,第3章 外科病人的体液调节,充分掌握病史，详细检查患者体征。（1）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；（2）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征。即刻的实验室检查（1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；（2）血电解质；（3）动脉血气分析；（4）必要时作血、尿渗透压与24h尿电解质测定。,第3章 外科病人的体液调节,综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度。在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。如果多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。

28、首先要处理的应该是：（1）积极恢复患者的血容量，保证循环状态良好；（2）缺氧状态应予以积极纠正；（3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；（4）重度高钾血症的治疗。,第3章 外科病人的体液调节,学习方法整体观念动态思维、静态分析临床为主、检测参考摄入和排出保持平衡疾病诊断：病史、查体、检测、影像、确诊治疗：首先原发病、纠正代谢紊乱或并发症,第3章 外科病人的体液调节,思考题,1、男性，48岁，因反复呕吐5天入院。血清钠118 mmolL，脉搏120次分，血压7050 mmHg。应诊断为 A.轻度缺钠B.中度缺钠C.重度缺钠D.中度缺水E.重度缺水,第3章 外科病人的体液调节,2、男性，78岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余，每日补10%葡萄糖2500ml，5%葡萄糖盐水1000ml，10%氯化钾30ml。2天前开始出现全腹膨胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是A.低钾血症B.低钠血症C.高钾血症D.高钠血症E.低钙血症,思考题,第3章 外科病人的体液调节,3、女性，65岁，因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐15天入院，测得血钾值为3 mmolL，动脉血pH 7.5。诊断为 A.呼吸性酸中毒B.呼吸性碱中毒C.代谢性酸中毒D.代谢性碱中毒E.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,思考题,第3章 外科病人的体液调节,结束,