最新基层医院stemi患者溶栓、转运流程及病例分享6荣昌李响ppt课件PPT文档.ppt

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1、2014年8月8日，高润霖院士在中国心脏大会(CHC2014)新闻发布会上公布了中国心血管病报告(2013年)。报告显示，由于心血管病危险因素的流行，我国心血管病的发病人数仍在持续增加，相当于每5个成年人中就有1个心血管病患者。,2014中国心血管病患病情况,中国STEMI患者10年间住院率逐年上升,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,2001年-2011年中国因STEMI患者住院率和住院例数,每年新增STEMI患者50万,Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51,CHINA-PEACE:冠心病医疗结果评价和临床转化研究,CHINA-PEACE 研究,原因在哪

2、里？,Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQMI,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Final Dx,The Lancet 2001;358:1533-1538 and Heart 2000;83:361-366.,Presentation,急性心肌梗死（AMI）的病理生理,尽早、完全、持续开通血管，恢复心肌水平再灌注降低死亡率、改善预后,STEMI治疗目标,STEMI治疗目标,时间就是心肌,有效的再灌注治

3、疗才是降低死亡率的重要手段无论是溶栓还是介入治疗，尽快开始再灌注治疗以缩短心肌缺血时间,时间就是心肌，心肌就是生命,每延迟1小时，相关死亡率增加10%,时 间 就 是 生 命!,总缺血时间,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医 院，FMC-器械目标时间120分钟,患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统,2013年AHA ST段抬高心肌梗死指南,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,城市医院总再灌注率55.0%-55.2%。虽然接受急诊PCI的患者比

4、例从10.2%升至27.6%，但接受溶栓的患者比例却从45.0%降至27.4%。十年间STEMI患者救治依旧显著延迟，有将近一半的STEMI患者因就诊延迟，错失了再灌注治疗的机会。,中国STEMI患者10年间再灌注治疗的比例变化,Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51,中国STEMI患者急诊STEMI再灌注时间,达目标，还有多远？,Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51,现实,救治少,无体系,救治慢,北京市多中心注册研究结果到达医院至球囊扩张时间（D2B）时间达标仅22%,宋莉等.中华心血管病杂志,2010.38:301,1,2,

5、3,我国急性心肌梗死的救治现状,早期再灌注比例低5%、30%救治延误比例高95%,三级医院AMI院内死亡率比较,上述数据显示，中国不同水平医院中AMI患者的治疗存在明显差异院内死亡率的差异表明，中国的AMI治疗需要进一步研究并改进质量,省地县三级医院AMI救治差异明显,中国STEMI患者发病后就诊医院情况,出现症状,中国AMI救治最主要问题,基层、非PCI医院问题更加突出!,基层医院技术水平相对落后，误诊、漏诊率较高过于依赖急诊PCI，对溶栓重视度不够担心转运风险，延误转诊PCI医院和非PCI医院之间缺乏有效协作和转运机制PCI医院院内绿色通道不规范患者和家属原因,影响早期再灌注治疗原因,基层

6、医院因素,PCI医院因素,缩短D-to-B(N),建立院内绿色通道,缩短FMC-to-B,缩短发病-再灌注时间,建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制,建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制社区人群教育,D-to-B：患者进入医院大门到球囊扩张时间（国标90min）,FMC-to-B：首次医疗接触到球囊扩张时间（国标120min）,如何缩短胸痛患者的总缺血时间？,缺血性胸痛：胸痛剧烈常伴大汗ECG：特征性、动态演变血清心肌损伤标志物（cTn 首选）：动态演变正常-升高-高峰-降低-正常（可不等酶学升高而诊断STEMI，尽快积极处理）,尽快确诊STEMI,ST

7、EMI患者救治方案,STEMI的溶栓治疗,呼叫120、胸痛中心导管室快速呼叫,解读2015中国STEMI指南,指南更新要点：溶栓适应证,2015中国STEMI指南,如不能在120min内开通血管，应在30min内予以溶栓治疗！3小时内的溶栓治疗效果=PPCI治疗效果有条件可在救护车上开始溶栓治疗强化溶栓治疗地位和意义其适用于中国广大地区,解读2015中国STEMI指南,1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、3个月内缺血性卒中或TIA史(不包括4.5 h内缺血性卒中)、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、2个月内颅内/脊柱内外科手术2）心

8、脏：可疑主动脉夹层、严重高血压未控制（SBP180 mmHg或者DBP110 mm Hg)；3）血液系统：活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）,静脉溶栓绝对禁忌症,1）特殊人群：年龄 75岁者、妊娠。2）出血人群：4周内内脏出血、活动性消化性溃疡、近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺、正在应用抗凝剂。3）创伤人群：创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。4）缺血人群：3月前有缺血性卒中5）其他：不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变,静脉溶栓相对禁忌症,溶栓治疗越早越好；院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30 min内 进行，还可进行院前溶栓，但需具备以下条件：（1）

9、急救车上有内科医生；（2）良好的医疗急救系统，有心电图设备和解读人员；（3）有能负责远程医疗的指挥医生。目前，国内还均为医院内溶栓治疗。,溶栓治疗开始的时间,STEMI患者溶栓诊治流程,非特异性纤溶酶原激活剂:链激酶(SK)和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。人重组组织型纤溶酶原激活剂-阿替普酶（rt-PA）瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)国家一类生物新药 尿激酶原（普佑克pro-UK）,溶栓药物的分类,注：不同临床试验种不同剂量方案的冠状

10、动脉开通率略有不同,不同溶栓药物主要特点的比较,静脉溶栓药物选择,1.首选特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。尿激酶原（普佑克 pro-UK）一次用量50mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30

11、mg溶于90 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。,静脉溶栓药物选择,2.没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）：150万U，60 分钟内静脉滴注。3.根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法：根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30 mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg（前2次剂量最大100

12、 mg）；如果75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg（前2次剂量最大75 mg）；如肌酐清除率30 mL/分钟，则不论年龄，每24小时皮下注射1mg/kg。静脉推注普通肝素4000 U，继以12 U/kg/小时（最大1000 U/小时）滴注，维持APTT在正常的1.5-2.0倍。,静脉溶栓药物选择,4.辅助抗血小板治疗：核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况，避免用药过量及重复。阿司匹林：无禁忌证，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg；P2Y12受体抑制剂：年龄75岁，则用氯吡格雷300mg负荷量。年龄75岁，则用氯吡格雷75mg。,1.

13、溶栓治疗开始后60-90min内ST段至少回落50%（新指南推荐90min进行临床评价）2.患者在溶栓后2h内胸痛症状明显缓解3.心肌损伤标志物的峰值前移 血清CK-MB酶峰提前到发病12-18h内。4.溶栓后2-3h内出现的再灌注心律失常 如:加速性室性自主心律、房室传到阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗 死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。,溶栓疗效评估,应了解，冠状动脉造影TIMI 2或 3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。,溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9-1.0，致死率很高。预测危险因素包

14、括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是：除外有严重出血危险的患者；溶栓过程中严密观察出血征象。,选择特异性溶栓药，最大限度的减少出血并发症！,溶栓并发症,发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增加，病死率明显降低，临床疗效与直接PCI相当发病3-12h内行溶栓，其疗效不如直接PCI，但仍能获益发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%

15、的患者接受溶栓。,溶栓与PCI疗效比较,2015中国STEMI指南中指出：溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24h内进行CAG及血运重建(a B)，溶栓失败者尽早实施挽救性PCI(a B)。,指南更新：溶栓后转运PCI,发病3h到达非PCI医院，30min内溶栓，后立即转运有溶栓禁忌，立即转运发病3-12h预计FMC2B120min，立即转运预计FMC2B120min，立即溶栓后转运发病12-24h仍有进行性胸痛和ST段抬高，或血流动力学不稳定，有溶栓禁忌或FMC2B120min，立即转运发病24h内合并心源性休克或严重心衰，立即转运至可行急诊PCI医院,哪些STEMI

16、患者需要转运?,症状发作,拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院,可行PCI医院,急诊科,救护车转运直达导管室,导管室,出院前评估、二级预防及随访,急诊PCI,溶栓后PCI,静脉溶栓,确认未行早期再灌注/转运患者的原因,不可行PCI医院,急诊科,溶栓适应症,溶栓禁忌症,转运至可行PCI医院,溶栓适应症,溶栓禁忌症,急诊PCI延迟120min,依靠3类转运,第一类转运,患者自行来院 不可控若急性胸痛患者已到达不可行PCI医院就诊，考虑为STEMI且评估后需转运至PCI医院，请勿让患者自行到可行PCI医院，若患者执意前往，请告知其转运风险并签字*注意留存患者及其家属的联系方式患者拨打急救电话，救护

17、车转运（安全、迅速）转运至不可行PCI医院转运至可行PCI医院,救护车（120）转运,若预转运至不可行PCI医院，救护车上可完成的工作：采集并传输心电图，病情沟通，若为12h内的STEMI，可告知可以溶栓或者急诊PCI，并及时向上级值班医师汇报若预转运至可行PCI医院，救护车上可完成的工作采集并传输心电图，病情沟通，若为12h内的STEMI，可告知可以溶栓或者急诊PCI，若选择PCI，进行药物负荷（急救一包药）、术前沟通，及时向上级值班医师汇报同时激活导管室，尽量绕行急诊和CCU）,第二类转运,院间：由不可行PCI医院到可行PCI医院（安全、迅速）救护车上可完成的工作：采集并上传心电图，进行药

18、物负荷（急救一包药），术前沟通，与上级医院医师保持密切联系，及时汇报路况、患者病情，必要时由上级医院医师指导救护车上急救（情况允许，尽量绕行急诊和CCU）*救护车上的充分沟通可为后续PCI沟通节约宝贵的时间,第二类转运：微信群实时沟通,第三类转运,可行PCI医院院内转运：患者入急诊室后10min内完成心电图，20分钟内完成心肌损伤标志物，立即通知心内科住院总，若为可行PCI的患者，与患者家属沟通行急诊PCI的事宜后，可绕行CCU直接入导管室；若拒绝行PCI可沟通静脉溶栓，溶栓后生命体征平稳可转至CCU*院内其它科室患者发生STEIM转运流程同急诊科,120转运STEMI患者流程图,心内科总住院

19、医师：18523522017,安全转运患者注意事项,救护车转运，医护人员陪同，至少两名建立静脉通道，持续吸氧，心电监护救护车配备必要的抢救设备，必须备有心脏除颤仪转运前服用急救一包药，为后序PCI治疗争取时间与将要接收的医院联系，导管室及值班人员处于待命，尽量绕行急诊和CCU，尽可能缩短救治时间，同时传输患者心电图及一般的病史资料，让接诊医师对患者病情有初步的了解和判定。转运前最好与患者家属谈一下手术费用和风险的问题,总结：基层医院STEMI患者再灌注治疗选择,PPCI（少数）转运PCI（部分）溶栓治疗（多数）溶栓后转运PCI（多数）,在我国众多的基层医院，不能过度强调直接PCI，而忽略了溶栓

20、的重要性,整体目标,重医一院急性胸痛救治流程,急性STEMI救治流程患者先救治、后付费流程,重医一院胸痛中心建设工作流程更新,STEMI 患者“急救一包药”,抗血小板药物负荷：阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg强效他汀药物负荷1：阿托伐他汀40-80mg,1.2014ACS强化他汀治疗专家共识,溶栓后转运PCI病例分享,男性，68岁，胸痛2h，立即送到当地医院,2015-11-3 8:21 AM第一份ECG V1-4 ST抬高，T波高尖，V1-2 Q波,2015-11-3 10:13 AM第二份ECG（溶栓前）V1-4 ST抬高，T波下降，V1-3 Q波,2015-11-3 0:11 PM

21、第三份ECG（溶栓后）症状缓解V1-4抬高ST的回落50%，T波下降，V1-3 Q波,溶栓后转运PCI病例分享,溶栓后6h转入重医一院,2015-11-4 00:10PM 行CAG，LAD近段95%狭窄，TIMI3级，植入一枚支架,溶栓后转运PCI病例分享,PCI术后24小时转回当地医院,PCI术前,支架术后,院本部：重庆市渝中区袁家岗友谊路1号 科室门诊：2号楼2楼224-231诊室 科室住院部：5号楼B栋11-14楼 心内科导管室：5号楼B栋3楼 11楼（一病房）：023-89011511 12楼（CCU）：023-89011512 13楼（二病房）：023-89011513 14楼（三病房）：023-89011514 3楼导管室：023-89011430,89012911 总住院医师：18523522017 转诊电话：023-89011512,18523522017金山医院：重庆市北部新区金渝大道50号 023-63569333 023-63115108,重医一院及其心内科地址及联系方式,谢 谢！,