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1、一、急性下呼吸道感染,（一）急性气管支气管炎 非常常见，常见于急性上呼吸道感染后蔓延，也可以直接发生急性气管支气管炎。1、病因：（1）感染：病毒（主要)、细菌、支原体、衣原体等，(2）理化因素：气温、有毒有害气体、粉尘等,（3）免疫：过敏反应。2、临床表现：急性起病，咳嗽为突出症状，干咳或明显咳痰，干咳可以持续2-3周，甚至更长时间，伴或不伴发热，可有胸闷、气促，一般无明显的呼吸困难。肺部听诊正常或闻及干湿啰音，吸气时明显。,3、实验室与辅助检查：血常规一般正常或轻度异常，可淋巴细胞增多，CRP正常或轻度升高。胸片：正常或两肺纹理增粗。4、诊断与鉴别诊断：根据症状、体征、胸片（基本排除肺炎等其

2、他疾病）可以作出急性气管支气管炎的初步临床诊断，病原学诊断目前仍很困难。伴发热，咳脓痰，血常规白细胞或CRP明显升高应考虑细菌性感染可能。鉴别诊断（1）流感：流行性、高热、中毒症状重。（2）麻疹：皮疹等。（3）咳嗽变异型哮喘：常有过敏性鼻炎或过敏体质，主要表现为干咳、阵发性、夜间或凌晨明显、无中毒症状，有时血常规提示嗜酸性粒细胞增多，支气管扩张剂治疗有效。,5、治疗：目前病因治疗主要针对细菌和支原体、衣原体，除流感外，目前尚无可靠的抗呼吸道病毒药物。由于急性气管支气管炎主要为病毒感染所致，主要治疗仍为对症处理：止咳、祛痰、扩张支气管。也可以试用抗不典型病原体药物。如考虑细菌性感染应同时应用抗生

3、素。（1）止咳、祛痰：疗效可能较好的：复方甲氧那明、复方右美沙芬，复方可待因等，用于干咳病人。痰多粘稠可用祛痰药：氨溴素等,多饮水。,（2)支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂，茶碱类。（3）抗生素：不典型病原体：大环内酯类（阿奇霉素等），喹诺酮类（左氧氟沙星等）。细菌（主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）：青霉素类（阿莫西林、-内酰胺酶抑制剂等），头孢菌素（第一、二代或三代中头孢曲松、头孢噻肟），喹诺酮类（左氧氟沙星等）。,（二）肺炎 目前肺炎分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）二大类。主要是因为二者病原体有较大差别。CAP主要由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、病毒、肺炎克雷伯杆菌等

4、引起，HAP主要由肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、不动杆菌等革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌包括MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）等引起。同为一种细菌，耐药情况医院获得性明显比社区获得性严重。医院获得性肺炎相对比社区获得性肺炎更容易发展为重症肺炎，死亡率更高。,1、临床表现：急性起病，咳嗽（可没有）、咳痰（可没有）、发热（可没有）、胸痛（可没有）、呼吸困难（一般没有），可以出现神经系统、消化系统症状，肺部听诊可闻及湿啰音。2、实验室与辅助检查：一般血常规中性粒细胞（也可以正常或下降）、CRP明显升高（也可以正常）。胸片或胸部CT：肺部浸润性或网状阴影，伴或不伴胸腔积液。3、诊断

5、与鉴别诊断：（1）诊断：根据胸片或胸部CT表现结合临床表现、实验室检查可以作出肺炎的初步临床诊断。病原学诊断目前仍很困难。血培养有重要意义，但阳性率，痰培养意义不大，有参考价值。重症肺炎的判断尤其重要,有下列之一者可诊断为重症肺炎：意识与精神状态改变、呼吸频率30次/分、,血压（收缩压50%。应积极救治，有条件时，转入ICU治疗。（2）鉴别诊断：肺结核、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。4、治疗：（1）初始经验性治疗：CAP：主要针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体，可选择的抗生素：青霉素类（阿莫西林、-内酰胺酶抑制剂等），头孢菌素（第一、二代或三代中头孢曲松、头孢噻肟），根据情况联合大环内酯类（阿奇

6、霉素等）。或喹诺酮类（左氧氟沙星等）。老年人、免疫功能低下、近期使用抗生素，应覆盖革兰氏阴性杆菌，肺炎克雷伯杆菌等。HAP：,主要针对革兰氏杆菌，肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等，要考虑金黄色葡萄球菌（包括MRSA)、真菌可能。（2）初始经验性治疗无效处理：初始经验性治疗48-72小时后应评价疗效，主要症状变化。如无效，应分析原因及作出治疗调整，主要考虑以下几方面的原因：非感染性疾病（肺水肿、肺栓塞、免疫相关性疾病等），未覆盖致病菌或耐药，是否特殊病原体感染（结核、真菌、寄生虫等），是否并发肺脓肿或脓胸等，抗生素剂量及使用方法是否正确，患者的免疫功能情况（HIV感染等）等。应

7、积极开展病原学诊断（多次血培养、胸水培养、下呼吸道采样等），必要时开展病理学诊断。,（3）肺炎常见耐药菌及抗生素选择：耐青霉素肺炎链球菌（PRSP），头孢曲松、喹诺酮类、万古霉素、碳青霉烯类。肺炎链球菌目前对大环内酯类抗生素耐药达70%左右，单用大环内酯类可能失败，应联合-内酰胺类抗生素或单用喹诺酮类。目前肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药也比较严重，可选择喹诺酮类或四环素类（米诺环素等）。MRSA首选万古霉素。产超广谱-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性杆菌（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等），首选碳青霉烯类。非发酵菌中铜绿假单胞菌、不动杆菌耐药情况也很严重，甚至对所有抗生素全耐药，首选碳青霉烯类或头

8、孢派酮舒巴坦等，经常需要联合用药。（4）重视支持治疗：吸氧、机械通气、抗休克、液体管理、其他脏器功能维持等。,（三）感染性胸腔积液 1、胸腔积液 胸片或胸部CT、B超均能判断是否存在胸腔积液，尤其B超最为可靠，并且可以帮助胸穿定位。胸腔积液的诊断第一步是判断性质（漏出液或渗出液），一般根据胸水检查结果结合病史作出判断。漏出液应考虑非感染性疾病：心力衰竭、低蛋白血症、肝硬化等，渗出液应考虑感染性胸腔积液（细菌、病毒、结核真菌等）或恶性肿瘤致恶性胸腔积液（肺癌、淋巴瘤等）或免疫性疾病（SLE、RA）等。感染性胸腔积液主要为类肺炎性胸腔积液和结核性胸膜炎。,2、类肺炎性胸腔积液：肺炎或肺脓肿等肺部感

9、染性疾病并发的胸腔积液。肺炎可能不明显，经常由细菌（需氧菌及或厌氧菌）引起，不积极治疗可发展为脓胸，需手术治疗，增加死亡风险。所有肺炎病人必须注意是否合并胸腔积液，影像学提示厚度10mm,应作诊断性胸腔穿刺，进行胸水检查，如符合复杂性类肺炎性胸腔积液（胸水PH7.00、葡萄糖2.2mmol/L、细菌+）或脓胸应立即进行胸腔置管引流。抗生素选择参照肺炎，但要联合应用覆盖厌氧菌的抗生素（-内酰胺酶抑制剂、克林霉素、甲硝唑等）。疗程至少3周。保守治疗无效，应胸外科会诊。,3、结核性胸膜炎：结核性胸膜炎是很常见的胸膜疾病。可以有或没有肺结核病史，多亚急性起病，也可以急性起病，类似普通细菌性感染。诊断主

10、要依据胸水的检查结果，胸水中白细胞计数升高，淋巴细胞为主(50%)，ADA升高(45U/L)有重要价值，胸水找结核杆菌通常阴性。胸片或胸部CT发现可疑结核病灶提示结核性胸膜炎的可能。目前临床诊断为结核性胸膜炎按照肺结核管理，转诊到肺结核病定点医院。有时结核性胸膜炎与类肺炎性胸腔积液（普通细菌性胸膜炎）较难区别，可以先抗生素治疗，观察疗效，以免使病情复杂化。,二、慢性气道性疾病,（一）支气管哮喘 支气管哮喘是一种支气管慢性炎症性疾病，即使在缓解期也存在轻度慢性炎症。I型变态反应不是主要的发病机制，支气管哮喘的气道炎症是由嗜酸细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种细胞及多种细胞因子介导的慢性炎症，炎症产生

11、许多炎症介质，组胺、白三烯、缓激肽、前列腺素等导致气道高反应及发病。支气管哮喘是一种慢性疾病，如高血压、糖尿病一样需要长期管理。,1、诊断：支气管哮喘的诊断标准：（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征可经过治疗缓解或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：a,支气管激发试验或运动激发试验阳性；b,支气管舒张试验阳性FEV1增加=12%，

12、且FEV1增加绝对值=200ml;c,PEF昼夜（或2周）变异率=20%。符合1-4条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘。,2、鉴别诊断：（1）心力衰竭（左心功能障碍）：多有心脏病病史或高血压、糖尿病等病史，胸片、心电图、心脏超声提示心脏扩大及心肌损害表现，肺底部闻及明显的湿啰音，BNP明显升高，对利尿剂等抗心衰治疗有效。（2）慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD):中老年起病，有多年的慢性咳嗽、咳痰、活动性气促史，肺功能提示阻塞性通气功能障碍史，胸片或CT提示肺气肿，心电图及心超可能提示右心受损表现，血气分析可能提示PaO2升高。有时难以与支气管哮喘急性发作区别，好在治疗相仿。（3）上呼吸道梗

13、阻：喉水肿，喉、气管异物，喉癌等。吸气性呼吸困难，喘鸣，可能有声音嘶哑，支气管扩张剂治疗无效。,3、治疗：（1）急性发作期：轻度：吸入短效支气管扩张剂（2受体激动剂：沙丁胺醇或特布他林），无效加用口服激素（强的松片、甲基强的松龙片）。中度：吸入短效支气管扩张剂（2受体激动剂联合其他支气管扩张剂）加口服激素（强的松片、甲基强的松龙片）或静脉用激素（甲基强的松龙针），吸氧。重度：吸入短效支气管扩张剂（2受体激动剂联合其他支气管扩张剂）加静脉用激素（甲基强的松龙针），吸氧等。视病情变化，必要时立即气管插管、机械通气。支气管扩张剂首选吸入，激素应全身应用（口服或静脉），吸入激素可用于轻度发作。地塞米松

14、可以用，但不推荐为首选。激素疗程3-5天，根据病情可延长到2周左右。缓解后转为长期治疗。,(2)慢性持续期：是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷或咳嗽）。治疗：以长期吸入激素为基石，可联合其他药物（长效2受体激动剂，缓释茶碱、白三烯受体阻断剂）。目前临床上常用的药物有：普米克都保、舒利迭、信必可都保等。控制在3个月以上无症状后可以根据剂量逐步减少至最低剂量，然后至少维持1年以上无症状，可以考虑停药观察。治疗过程中可按需使用短效支气管扩张剂以缓解症状，如有急性发作按急性发作处理。,(二）慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾

15、病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与气道和肺部对有害颗粒或有害气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者的整体疾病严重程度产生影响。慢性支气管炎与肺气肿与COPD关系密切，但不等同，没有气流受限的慢性支气管炎与肺气肿不能诊断为COPD。支气管哮喘及一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变等，均不属于COPD。危险因素有：基因、环境因素（吸烟、粉尘、烟雾、感染等）。,1、诊断：COPD的诊断应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料，综合分析确定。临床表现主要为慢性咳嗽和（或）咳痰、呼吸困难，多于冬季发作或加重，少数病人可以没有症状。肺

16、功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限，是诊断COPD的必备条件,排除其他疾病后可以诊断为COPD。COPD分为缓解期和急性加重期（AECOPD），AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需要改变基础的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,2、鉴别诊断：支气管哮喘、心力衰竭、肺结核、支 气管扩张症等鉴别。3、治疗：（1）AECOPD：吸入短效支气管扩张剂（2受体激动剂：沙丁胺醇或特布他林）或联合其他支气管扩张剂（抗胆碱类药或茶碱类药），抗生素（参照C

17、AP)，激素（吸入和全身应用，如强的松片口服30mg/qd，7-10天，也可以静脉应用，如甲基强的松龙针40mg,qd,3-5天后改口服，共7-10天），祛痰药，痰多时不要应用强力镇咳药。（2）缓解期：规律吸入支气管扩张剂（首选长效抗胆碱类药及或长效2受体激动剂）或口服缓释茶碱类药，根据疗效可多种支气管扩张剂联合应用，目的是改善症状，根据症状按需使用短效支气管扩张剂。长期吸入激素（ICS)用于重度肺功能减退且有反复急性加重者，以,减少急性加重，改善症状，提高生活质量，不应全身应用激素。目前没有阻止肺功能进行性下降的药物，但可能延缓其下降的速度。（3）合并心脏病治疗：由于COPD及心脏病均多见于

18、老年人，经常遇到COPD合并冠心病、心力衰竭等心脏病的病人。由于冠心病、心力衰竭等心脏病的治疗中强调1受体阻断剂（选择性）的应用，过去担心会加重气道阻塞，目前研究认为1受体阻断剂对COPD病人的肺功能无明显影响，可以应用，比索洛尔、美托洛尔等。相反2受体激动剂（沙丁胺醇或特布他林）应用于严重心脏病病人应慎重。,（三）支气管扩张症 支气管扩张症是慢性气道损伤引起支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏所导致的一支或多支支气管不可逆扩张。本病多见于儿童和青年，由于抗生素和疫苗的应用，目前发病率较过去已明显下降。支气管扩张症并非是一种独立的疾病，多种直接或间接影响支气管壁防御功能的疾病均可导致支气管扩张症。

19、病因分为支气管-肺部感染和支气管阻塞两大类，且二者之间存在互相影响，最终导致支气管管壁结构破坏而发生支气管扩张。,1、支气管扩张症的病因：（1）支气管-肺部感染：病毒、细菌、结核、真菌、支原体等。（2）支气管阻塞：吸入异物、COPD、肺门淋巴结肿大、肿瘤、遗传先天性疾病。2、临床表现：可发生于任何年龄，但以青少年为多见。大多数有麻疹、百日咳或支气管肺炎病史。大多数（约90%）的支气管扩张症患者有慢性咳嗽、咳脓痰和反复咯血。症状轻重与病情轻重及是否合并感染有关。少数患者以咯血为唯一症状，称为干性支气管扩张症。部分患者可以出现喘息、呼吸困难，也可能产生阻塞性肺气肿、肺心病，有些患者合并鼻炎和鼻窦炎

20、。肺部听诊，在病变区可闻及湿性啰音或干啰音。3、辅助检查：普通胸片对支气管扩张症的敏感性较差，早期常无异常，晚期可以蜂窝状改变。胸部CT特别,是薄层CT（1-2mm）扫描是诊断支气管扩张症非常敏感的检查方法，已取代支气管造影术，支气管失去逐渐变细征以及支气管内径/相邻肺动脉直径1，可以作为支气管扩张的诊断依据，但有时因支气管内粘液阻塞，仅表现为高密度阴影（条状、结节状、球状等）。支气管镜检查对支气管扩张症的诊断价值不大，但可以应用于咯血的定位及判断支气管阻塞情况及治疗。4、诊断：目前支气管扩张症的诊断主要依靠胸部薄层CT。应积极寻找有些支气管扩张症的特殊病因及合并症。,5、治疗：（1）内科治疗：病因及合并症治疗（鼻窦炎等),控制感染（耐药菌多见，如铜绿假单胞菌等，疗程1-3周，结核杆菌、真菌等治疗），祛痰治疗（物理、药物、支气管扩张剂），一般止血药（少量咯血）。（2）外科治疗：极少数患者可进行肺组织部分切除，该法仅用于病灶局限于一侧肺部，最好是局限于一个肺叶或肺段的患者。经治疗而反复感染或大咯血的患者，可考虑手术切除以求治愈。（3）大咯血治疗：高度重视气道阻塞情况，注意体位，积极采取可靠的治疗方法：垂体后叶素、支气管动脉栓塞术、外科手术。即将发生窒息时应立即气管插管、吸引，必要时可以机械通气治疗。,